Ведущими являются двигательные нарушения (парезы и параличи), изменение мышечного тонуса, расстройство координации, наличие патологических синкинезий и синергии, непроизвольных движений (гиперкинезов), а также нарушение позы.
Для нормального двигательного развития необходимо:
- функционирование рефлекторной дуги;
- функционирование корковых двигательных и чувствительных зон (центров);
- взаимодействие пирамидной и экстрапирамидной систем;
- включение мышечных волокон в процесс сокращения, расслабления, растяжения и быстрого переключения при сохранении механизма реципрокных отношений (способность антагонистов Расслабляться при сокращении агонистов).
Двигательная функция складывается из произвольных и непроизвольных движений, поведенческих реакций, ориентировки относительно среды и частей тела, афферентной кинестетическойинформации.
Первые активные движения у плода появляются в середине беременности и воспринимаются как шевеление. С этого момента двигательная система начинает активно развиваться. У новорожденного движения скованны, хаотичны, имеются примитивные врожденные рефлекторные движения конечностей и туловища, сосание, глотание, ориентировочные реакции на свет и звук.
Эти движения осуществляются благодаря деятельности экстрапирамидной системы (стриопаллидарная), ядра которой расположены в глубине полушарий головного мозга. Она тесно связана с корой головного мозга, спинным мозгом, зрительными буграми, мозжечком, вестибулярным аппаратом, черной субстанцией, красными ядрами.
Экстрапирамидная система:
- осуществляет сложную рефлекторную деятельность, выполнение сложных автоматизированных рефлекторных движений -плавание, передвижение;
- обеспечивает поддержание общего мышечного тонуса, «готовность» сегментарного аппарата спинного мозга к действию;
- перераспределяет тонус при выполнении движений, осуществляет «настройку» двигательного аппарата и необходимого тонуса для быстрого выполнения движения.
Симптомы поражения экстрапирамидной системы зависят от расположения очага поражения. При поражении паллидарного отдела отмечаются повышение тонуса по типу ригидности, снижение активности, инициативы, затруднения при переходе от покоя к движению. Мимика бедная, речь монотонная. Уменьшены содружественные движения (синергии). Тремор покоя в кистях, стопах. При поражении стриарного отдела имеются мышечная гипотония и разнообразные непроизвольные движения (гиперкинезы).
К экстрапирамидной системе относится и мозжечок. Он является органом равновесия туловища, координирует движение конечностей, обеспечивает физиологические синергии и участвует в поддержании мышечного тонуса.
Мозжечок получает информацию с периферии от мышечно-связочного аппарата, туловища, конечностей, головы, глазных яблок, вестибулярного аппарата и через спинной мозг передает информацию к мышцам, что обеспечивает сохранение равновесия туловища, синергию движений.
Благодаря связям мозжечка с корой головного мозга осуществляется тонкая координация движений конечностей. Взаимодействуя в границах экстрапирамидной системы, он влияет на состояние тонуса.
При поражении мозжечка и его связей возникают:
- нарушение походки (неустойчивая, «пьяная», пошатывание, особенно на поворотах);
- нарушение координации движений конечностей, отсутствие синхронности при выполнении переменных движений;
- интенционное дрожание при выполнении активных движений;
- гипотония мышц;
- нарушение речи (скандированная, растянутая, замедленная, по слогам).
С 3-4-го месяца жизни ребенок начинает производить первые целенаправленные движения - тянется за игрушкой, захватывает ее одной, а затем и двумя руками, манипулирует предметами. За 1,5 года ребенок путем подражания, обучения, воспитания осваивает большинство основных произвольных движений. При многократных повторениях на основе кинестетического чувства вырабатываются точные координированные движения. Они превращаются в навыки, в сложные двигательные комплексы, на основе которых формируются многочисленные бытовые, спортивные, производственные и прочие действия.
Границы двигательного анализатора включают все корковые территории, связанные с освоением профессиональных и других действий, зоны рецепторных полей, имеющих отношение к зрительной, слуховой ориентации, кинестетические корковые поля.
Роль афферентной иннервации, которая дает информацию о состоянии мышечно-связочного аппарата в покое и при движении, крайне важна. Она позволяет формировать произвольные движения, схему тела и схему движения, благодаря чему все произвольные движения координируются и постоянно приспосабливаются к изменениям во внешней и внутренней среде организма.
Любое произвольное движение оставляет «след» в высших корковых, двигательных и чувствительных отделах, повторные движения сличаются с предыдущими по силе мышечного сокращения, скорости, точности, направлению и получаемому результату. Так на основе глубокого мышечно-суставного чувства формируется схема движения. Если результат не совпадает с запланированным, происходит корректировка движения. При многократном повторении движение запоминается, «закрепляется», становится полуавтоматическим. Возникает двигательный стереотип. За 1,5 года жизни ребенок приобретает огромный опыт произвольных движений, его двигательная память обширна. С возрастом на нее наслаиваются все новые двигательные, профессиональные навыки, в том числе такой важный, как освоение письма.
От внутренних органов, мышц, суставов, вестибулярного, зрительного и слухового аппарата идет информация об отдельных частях тела, их взаиморасположении и положении тела в пространстве. Так формируется схема тела, его постуральная модель. Понятие схемы тела включает знание сторон тела (верх-низ, право-лево), количество, величину, форму частей тела (рука, кисть, пальцы), их взаиморасположение и т.д.
У новорожденного имеются примитивные тонические рефлексы, которые со второго месяца жизни начинают угасать, возникают установочные, выпрямительные рефлексы, что способствует формированию вертикальной позы. Ребенок начинает поднимать голову, удерживать ее в вертикальном положении, производить изолированные произвольные движения головой, туловищем, конечностями, садиться, манипулировать руками, формировать зрительно-пространственные отношения, вставать, ходить, бегать.
Становление движений дает мощный импульс к развитию психических функций, мотивации, формированию адекватных поведенческих реакций.
При ДЦП в результате поражения мозговых структур в период внутриутробного развития и в родах двигательное развитие задерживается, искажается, нарушается четкое чередование этапов развития и взаимодействия мозговых структур, что и ведет к нарушению функций (Добряков И.В., Щедрина Т.Г., 2004).
Хорошо известно, что для осуществления произвольных движений необходима сохранность корково-мышечного пути - двухнейронного пути, соединяющего кору больших полушарий мозга со скелетной (поперечно-полосатой) мускулатурой.
Тело первого (верхнего, или центрального) нейрона находится в коре прецентральной извилины, его аксон направляется для образования синапса со вторым (нижним, или периферическим) двигательным нейроном, находящимся в спинном мозге. Аксоны периферического мотонейрона идут уже непосредственно к мышце.
Паралич (парез) возникает при поражении как центрального, так и периферического нейронов корково-мышечного пути.
Спастический (центральный) паралич развивается при поражении верхнего (центрального) мотонейрона корково-мышечного пути, свидетельствуя о том, что очаг поражения находится либо в головном, либо в спинном мозге.
Основные характерные проявления центрального паралича (пареза) (Дуус П., 1995):
- спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония);
- снижение мышечной силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям;
- повышение глубоких (проприоцептивных) рефлексов;
- снижение или выпадение экстерорецептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного);
- появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.);
- отсутствие дегенеративной мышечной атрофии.
Диагностика ДЦП основана на твердом знании основных этапов психомоторного развития ребенка. Важно помнить, что патологическая постуральная активность, спастическая гипертония нередко отчетливо выявляются только к 3-4-месячному возрасту, а иногда и позже. Поэтому большое значение имеет наблюдение за детьми, особенно в случаях с неблагоприятным акушерским анамнезом, учет динамики врожденных безусловных рефлексов, последовательности становления реакций выпрямления и равновесия, характера изменения мышечного тонуса.
См также: Механизмы развития мышечной спастичности
Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. - М., 2010. - Часть II. Физическая реабилитация детей, страдающих детским церебральным параличом. Глава 4. Клинико-функциональная характеристика детского церебрального паралича. С. 229-233.