Анатомия и физиология Патологическая Патофизиология неврологических синдромов, обусловленных вертеброгенной патологией

Патология позвоночника занимает одно из ведущих мест среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Болью в спине в возрасте 20 - 50 лет страдают до 98% населения. Одна из основных причин ее возникновения - дегенеративные изменения межпозвоночных дисков

(119, Каптелин А.Ф., 1972). Частота травмы позвоночника колеблется в пределах от 0,5 до 20% среди всех повреждений скелета по данным разных авторов (37,195). Повреждением спинного мозга или его корешков сопровождается 24-62% переломов позвоночника (197; 198).

Дегенеративные заболевания позвоночника занимают первое место (46,7%) среди причин первичной инвалидности (73, 125, 151).

Чаще всего (60-75% наблюдений) в патологический процесс вовлекаются поясничный и пояснично-крестцовыи отделы позвоночника (16, 139); у 34-47,5% больных наблюдаются статические, неврологические, вегетативные и висцеральные расстройства (76,80,114).

По мере накопления клинического материала стало ясно, что основной точкой приложения патогенетического фактора при ишиасе является не седалищный нерв, а спинномозговые корешки (104).

Появился термин «корешковый ишиас». Подобное уточнение внесло коррекцию и во взгляды на этиологические факторы. Долгое время главенствующая теория инфекционного генеза дегенеративных заболеваний позвоночника в начале прошлого века подверглась критике.

Поскольку заболевания нередко сопровождается нарушениями статики, особенно сколиозом, некоторые авторы справедливо указывали, что источник патологических проявлений следует искать в позвоночнике. За вертебральное происхождение ишиаса высказывались (130, 159).

Благодаря многочисленным научным исследованиям, операционным находкам, результатам секционных исследований постепенно накапливался фактический материал, подтверждающий данную гипотезу. Luschka (1856), впервые обнаружил, что в просвете позвоночного канала пациента, страдавшего болями в спине, имеются хрящевые образования. С этого времени в научных кругах стали обсуждаться механизмы грыжевой компрессии.

В 50-70 годы XX столетия Попелянский Я.Ю. (119, 120). Арутюнов А.И. (19) представили неопровержимые данные, подтверждающую роль дегенеративных изменений в дисках в развитии вертебральных синдромов. Канарейкин К.Ф. в 1972 высказал предположение о полиэтиологической природе заболеваний позвоночника и ввел термин «радикулоалгия».

Радикулоалгии могут быть обусловлены венозным застоем или воспалительным процессом надкостницы в области межпозвонковых отверстий. У каждого третьего пациента с болью в спине имели место сегментарные вегетативно-сосудистые нарушения (20, 44, 45).

Обсуждался также вопрос о влиянии патологии позвоночника на регуляцию сосудистого тонуса. Появились понятия рефлекторных нейроваскулярных синдромов, возникновение которых связывалось с компрессией сосудисто-нервного пучка (158).

В настоящее время достоверно установлено, что в механизмах развития вертебральных симптокомплексов играют роль рефлекторные и компрессионные нарушения, вызывающие изменения на сегментарном уровне в виде нейродистрофических, неироваскулярных, вегетовисцеральных и миотонических синдромов (64,86; 154; 158).

Болевой синдром является основным у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Среди патоморфологических субстратов, ставших причиной  болей, наиболее актуальными являются:

  • внутридисковая дистрофия,
  • нестабильность позвонков,
  • стеноз позвоночного канала или межпозвонковых отверстий костно-хрящевыми разрастаниями позвонков,
  • нарушения нормальных анатомических соотношений между суставными отростками в результате снижения высоты межпозвонкового пространства,
  • вторичные артрозы суставов позвоночника (84, 88; 119, 120, 130).

Грыжа межпозвонкового диска в зависимости от размеров и локализации может сдавливать спинномозговые корешки (радикулопатия), вызывает компрессию корешково-медуллярных сосудов, тем самым способствует развитию корешково-сосудистых синдромов (радикуломиелоишемия) или сдавлением спинного мозга (радикуломиелопатия) с тяжелыми клиническими проявлениями (67,70,104,110,156;). Клиника корешкового синдрома зависит от степени вовлечения в процесс не только артериальных, но и венозных сосудов, а также от распространенности ишемических нарушений (52).

Получение уникальной информации о вертеброгенных патологических изменениях нервных структур стали возможны после внедрения в практику современных методов нейровизуализации:

  • компьютерной томографии (35,82; 140,141 153),
  • магнитно-резонансной томографии (10, 11; 126; 170),
  • сочетания компьютерной томографии с применением контрастных неионных веществ (19),
  • эпидуросцинтиграфии (41).

Повысив уровень диагностики, они способствовали раннему выявлению причин возникновения компрессионного корешкового синдрома, определению показаний к хирургическому лечению.

В настоящее время многие вертебрологи считают показанным опреративное лечение сразу после того, как клинически определяется компрессионный корешковый синдром, а по КТ и МРТ выявляется объект корешковой компрессии.

Шустин В. Панюшкин А. (1985) считают, что при совпадении данных анамнеза, клиники и контрастного исследования хирургическое вмешательство при таком проявлении дисковой компрессии, как миелоишемия, должно быть произведено по жизненным показаниям, при радикулоишемии — как попытка предотвратить тяжелую инвалидность.

Проведя клинико-диагностические исследования можно выделить следующие относительные показания к хирургическому лечению:

  • наличие выраженного корешкового синдрома при дегенеративных заболеваниях позвоночника, а также частые проявления корешкового синдрома;
  • грыжа диска с перфорацией задней продольной связки, лежащей на уровне фиброзного кольца и сдавлением корешка;
  • отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии;
  • наличие, вторичной грубой, патологии со стороны оболочек спинного мозга, нарушение ликворообращения, арахноидальные кисты со сдавлением конского хвоста на уровне смещения позвонка;
  • спондилолистез любой степени смещения с выраженной нестабильностью позвоночника;
  • спондилолистез, соправождающийся анталгическим сколиозом и не поддающимся консервативным методам лечения;
  • в травматический спондилолистез с выраженной нестабильностью позвоночника;
  • стеноз позвоночного канала, обуславливающий неврологический дефицит;
  • повреждения позвоночника с компрессией спинного мозга или корешков.

Огромный вклад в хирургическое лечение остеохондроза позвоночника внесли: Чаклин В.Д. (1963), Юмашев Г.С. (1968), Корж А.А. (1969), Хвисюк Н.И. (1973), Цивьян Я.Л. (1974) и др. Их научные разработки посвящены хирургическому лечению остеохондроза позвоночника - дискэктомии передним доступом в сочетании с передним спондилодезом.

Их исследования шли параллельно с исследованиями Cloward R., Robinson Т., Tomas L. и других авторов.

Юмашев Г. С. (157), подвергнув анализу отдаленные результаты операций, проведенных большим числом хирургов, сообщил о неудовлетворительных исходах в 28,3-53% наблюдений.

Современные методы оперативных вмешательств, в частности широкое развитие микрохирургических методов, сыграли большую роль в повышении эффективности операций: процент неэффектиных вмешательств снизился с 67 до 12%.

Микрохирургическая дискэктомия, позволяющая полноценно произвести операцию без разрушения костных образующих позвоночного канала, не требует внешней фиксации позвоночника при активизации больных на 2-е сутки после операции.

На сегодняшний день пункционная и микрохирургическая дискэктомия широко внедрены в клиническую практику. Пункционная дискэктомия эффективна при небольших протрузиях межпозвонковых дисков (40,63,66).

Стабилизация сегмента позвоночника на пораженном уровне достигается использованием задних инструментальных систем, передней стабилизации (кейджи, пластины и т. п.) или комбинации обеих техник, как показано при комбинированной передне-задней стабилизации. Нередко необходимо выполнить межтеловой спондилодез путем внедрения кейджей различной формы.

Gallinaro P. and Indemini Е. (1994) отмечают, что хирургическое лечение дегенеративных заболеваний диска должно быть направлено не только на стабилизацию позвоночного сегмента, но, прежде всего, на коррекцию деформации и восстановление пространства между дисками (106, 107, 146).

В начале XXI века началось активное применение эндопротезов межпозвонковых дисков в поясничном отделе типа Charite.

Шатрова В.П. Лечение и реабилитация больных с травмами
и заболеваниями позвоночника. - М., 2012.