Посвящается Илье и Даше,
пациентам реабилитационного центра.
«Порвалась дней связующая нить.
Как мне обрывки их соединить?»
(«Гамлет» В. Шекспир, пер. Б. Пастернака)
Предисловие
Дорогие коллеги!
Издание этой книги стало результатом сотрудничества врача-психотерапевта, клинического психолога и врача-невролога реабилитационного центра. Начиная работать с пациентами, поступающими для восстановительного лечения, мы были озадачены отсутствием какой-либо русскоязычной литературы по психологической реабилитации больных со спинальной травмой. Это показалось нам особенно удивительным в русле ключевой парадигмы современной медицины — пациент-ориентированного подходи. Для психотерапии такая ориентация не является чем-то исключительным, поскольку она адресована каждому конкретному клиенту или пациенту, обратившемуся за такой помощью. Занимаясь этой темой, мы обнаружили некоторое количество работ, в которых были изложены результаты диагностики психического состояния пациентов, да и то, как правило, они акцентировались на частоте депрессии (и иных нарушений психического состояния) при данной патологии.
Но даже в этом случае пациент со спинальной травмой оставался в безличной роли носителя депрессивной (или какой-то другой) симптоматики или, при ее отсутствии, в безличной роли обычного пациента с соматической патологией. В то же время, уже при первоначальном знакомстве с нашими пациентами становилось ясным, что они нуждаются в психологической реабилитации, поскольку спинальная травма резко разделила их жизнь на две части — до и после.
Жизнь после травмы характеризовалась, по мнению пациентов, неопределенностью и непредсказуемостью в отношении будущего, сомнительными перспективами в области профессии, а также безнадежностью в плане создания семьи. О проблемах пациентов нам говорили также их родственники, инструкторы-методисты по лечебной физкультуре, у которых были сложности в активизации этих пациентов, медсестры и врачи, которых не устраивала полная зависимость и пассивность больных даже при очень неплохом прогнозе реабилитационных мероприятий. Большинство пациентов не вырабатывали даже тот ресурс восстановления функции, который они имели.
В связи с этим, стало интересно, каким именно образом клинический психолог и психотерапевт смогут найти способ и место приложения своих усилий в области психологической реабилитации пациентов с последствиями спинальной травмы.
Пациенты реабилитационного центра, так же, как и обычные пациенты соматических стационаров, активно не запрашивали помощь психолога и психотерапевта. Наиболее ясным запросом от пациента было «Сделайте так, чтобы у меня не было X, Y, Z... и т. п.». В ряде случаев, улучшение соматического состояния и достижение хотя бы относительной мобильности, казалось бы, нужно было всем, кроме самих пациентов. Именно этим, пассивным ожиданием волшебного улучшения и постоянным молчаливым упреком (мне не лучше!) пациенты осложняли свои взаимоотношения с врачами и медицинским персоналом.
Инструкторы по лечебной физкультуре, на которых ложилась основная нагрузка, жаловались па усталость и подавленность, испытывали неприятное чувство бессилия и вины по поводу своего лучшего состояния здоровья, а также отсутствия быстрого и выраженного улучшения у пациента. Особенно сложным оказывалось умение оставаться в эмоциональном контакте с пациентами молодого возраста, соматическое состояние которых ухудшалось, а параллельно ухудшалось и их отношение к другим людям, появлялось раздражение, агрессия («вы что, не видите, что мне стало хуже?»). Персонал, работающий с такими пациентами, в той же мере, что и пациенты, нуждался в том, чтобы научиться справляться со своими переживаниями по этому поводу. Таким образом, подобные пациенты оказывались еще и в некоторой эмоциональной блокаде, а формальные вопросы персонала о состоянии здоровья их только раздражали, что еще больше усугубляло эту ситуацию.
Был у нас и еще один мотив. Этим «мотивом» был один из наших пациентов. Молодой, красивый, обаятельный, с прекрасным интеллектом, он сумел завоевать симпатии многих докторов и медсестер, внушая уважение и желание помочь именно своими усилиями по преодолению неподвижности. Он прочитал все, что можно было прочитать по реабилитации пациентов со спинальной травмой, и знал предмет не хуже большинства инструкторов по лечебной физкультуре. Он продолжал работать через боль и усталость, через осложнения (занимаясь физкультурой, надорвал мышцу и сформировался, мешающий ее растягивать, оссификат) и все, что он мог реально сделать, делал сам или с минимальной помощью других людей. Впоследствии мы познакомились и с другими пациентами, способными в течение длительного времени справляться с недугом. В связи с этим у нас возникли вопросы о тех качествах и способностях, которые давали возможность этим молодым людям оставаться в активной восстановительной позиции многие годы, добиваясь максимальных для их патологии возможностей. Мы стали размышлять о том, как помочь другим пациентам полностью выработать свой реабилитационный ресурс и о том, какие интервенции неврологов, психологов и психотерапевтов могут помочь данным пациентам приспособиться к жизни в семье и обществе?
Кроме того, и психотерапевту, и клиническому психологу, хотелось найти свое место в системе восстановительного лечения этих тяжелых, и тем интересных, пациентов. Наш длительный опыт работы в медицинском учреждении, где пациентов (обычно не имеющих собственного запроса) направляют к врачу-психотерапевту лечащие врачи, побуждал нас рассмотреть эту ситуацию еще раз в плане мотивации пациентов для более полного развития их психологического, интеллектуального и физического потенциала. Интересно также было оценить возможности гештальт-диагностики и гештальт-терапии (вкупе с другими методами) в восстановительном лечении пациентов с последствиями спинальной травмы.
Обычный подход к оценке психического состояния и психологического статуса пациентов с последствиями спинальной травмы сводится к клинической оценке состояния пациента психиатром и психодиагностике (разного рода тесты), проводимой клиническим психологом. Эта часть работы по оценке состояния пациентов в течение трех последних десятилетий уже была сделана американскими и западноевропейскими исследователями. В англоязычной литературе мы обнаружили также информацию о роли клинического психолога и психотерапевта в реабилитации пациентов и об основных стратегиях психотерапевтической работы, находящихся, преимущественно, в рамках когнитивно-бихевиорального направления психотерапии.
В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:
1. Обеспечить понимание клиническими психологами и психотерапевтами медицинских аспектов спинальной травмы.
2. Сделать доступной для российских психологов и психотерапевтов уже имеющуюся информацию о психологическом статусе пациентов с последствиями спинальной травмы, особенностях их психологического приспособления к травме и преодоления ее последствий, а также роли клинического психолога и психотерапевта па разных этапах восстановительного процесса и интеграции пациента в общество.
3. Выявить психологические проблемы пациентов на этапе восстановительного лечения (с помощью полуформализованного интервью и бесед с пациентами).
4. Оцепить возможности гештальт-диагностики и гештальт-терапии в работе с психологическими проблемами пациентов с последствиями спинальной травмы (психологическая реабилитация) и описать случаи психотерапевтической работы с пациентами.