Реабилитационный центр «Кинезис»: стационар на дому

Цель статьи — привлечение внимания к проблемам и перспективам организации амбулаторного этапа реабилитации неврологических больных на основе опыта работы амбулаторной службы коммерческого реабилитационного центра.

Актуальность проблемы

Физическое лечение больных с двигательными нарушениями является патогенетически обоснованным и позволяет значительно увеличить социальную интеграцию больного, повысить качество его жизни. Процесс лечения длительный и трудоемкий, следовательно, в условиях дефицита стационарных реабилитационных коек и ограниченной продолжительности госпитализации, актуальным является развитие амбулаторной службы физической реабилитации.

Согласно приложению № 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 22.08.2005 №534, «В амбулаторно-поликлинических условиях нейрореабилитация осуществляется по показаниям в специализированных кабинетах территориальных поликлиник, поликлиник восстановительного лечения, психоневрологических и врачебно-физкультурных диспансерах по месту жительства».

Однако, отсутствие единых стандартов оказания реабилитационной помощи, достаточной подготовки специалистов, неукомплектованность и перегруженность штатов значительно снижают эффективность амбулаторного этапа реабилитации.

Существующие амбулаторные программы реабилитации зачастую не обеспечивают реализации основных принципов реабилитационного лечения, и, соответственно, должной эффективности проводимых мероприятий. Своим докладом мы хотим продемонстрировать возможности амбулаторного этапа реабилитации на примере деятельности амбулаторного реабилитационного центра.

Реабилитационный центр «Кинезис»

Центр является коммерческим лечебным учреждением. С 2004 годав центре осуществляется комплексная амбулаторная реабилитация больных с заболеваниями и травмами нервной системы. В центре работают врачи восстановительного лечения, врачи ЛФК, неврологи, терапевты, травматолог, хирург, уролог, логопед-афазиолог, психолог. Большинство врачей центра имеют по 2 медицинские специальности, одна из которых — врач восстановительного лечения или врач ЛФК. Все специалисты, сертифицированные как врачи восстановительного лечения и врачи ЛФК, непосредственно осуществляют лечебно-реабилитационные мероприятия с больными.

Лечение осуществляется по индивидуальным комплексным программам реабилитации, разрабатываемым для каждого пациента с учетом особенностей течения заболевания (травмы), функциональных нарушений, особенностей образа жизни и личности больного.

Основу лечения составляют физические методы, главными из которых являются ЛФК и эрготерапия. Также применяются классический, точечный, сегментарный массаж, рефлексотерапия, физиотерапия. По показаниям назначается медикаментозное, хирургическое и ортопедическое лечение, занятия с логопедом, психотерапия.

Принципы реабилитационного лечения

В основу деятельности реабилитационного центра «Кинезис» положены следующие принципы реабилитационного лечения.

1. Реализация концепции «стационара на дому»

Лечебные мероприятия проводятся на дому у пациента. Там же проводятся необходимые в процессе лечения диагностические исследования (естественно, при наличии технической возможности). С первых дней лечения больной «закрепляется» за лечащим врачом. Лечащий врач лично проводит большую часть лечебно-реабилитационных мероприятий. Это позволяет организовать лечение по принципу индивидуальных комплексных занятий, включающих ЛФК и эрготерапию, массаж, физиотерапию, рефлексотерапию, введение лекарственных средств. Отдельно проводятся занятия с логопедом и сеансы психотерапии.

2. Активное участие больного и родственников в лечебном процессе

В начале лечения больной и родственники подробнейшим образом знакомятся с патогенезом заболевания, им разъясняется суть проводимого лечения, его цели и задачи, а также первичный реабилитационный прогноз. Пациента и его родственников сотрудники центра просят самостоятельно оценить функциональное состояние, сформулировать собственные цели и задачи лечения, пожелания к организации лечебного процесса - в начале реабилитации и в динамике. В обязательном порядке при составлении программы реабилитации учитывается желание пациента овладеть теми или иными навыками. Это позволяет ему более глубоко осознать своё заболевание, «принять» болезнь, что приводит к более быстрому формированию положительной установки на лечение. Лечащий врач обучает родственников необходимым медицинским манипуляциям (таким, как катетеризация мочевого пузыря, уход за стомами, санация дыхательных путей), основам ухода за больным (перемещение и позиционирование больного, ортопедический режим), правильному использованию технических средств реабилитации, мероприятиям доврачебной помощи при неотложных состояниях. Неотъемлемой частью лечения является «домашнее задание»- комплексы относительно простых упражнений для самостоятельных занятий, правильность выполнения которых периодически контролирует лечащий врач.

3. Мультидисциплинарный подход к больному

Мультидисциплинарность реализуется путём составления и поэтапной реализации индивидуальной комплексной программы реабилитации. Программа составляется функционирующей в центре лечебно-реабилитационной комиссией (ЛРК). В состав ЛРК на постоянной основе входят: врач восстановительного лечения, невролог, терапевт (для больных неврологического профиля). При необходимости в состав ЛРК включаются уролог, хирург, ортопед, психотерапевт, логопед. ЛРК проводит первичный осмотр больного, формулирует реабилитационный диагноз и первичный реабилитационный прогноз. Полученные данные дают возможность сформулировать долгосрочные и краткосрочные цели и задачи реабилитации, на основании которых составляется индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий. Подробное планирование позволяет отслеживать эффективность осуществляемых мероприятий и, при необходимости, своевременно вносить корректировки в лечение. Также ЛРК осуществляет контроль проводимого лечения. Мониторинг состояния больного проводится постоянно, согласно плану реабилитации. Кроме того, 1 раз в 2-4 недели проводится комплексная оценка состояния больного ЛРК.

4. Раннее начало реабилитационного лечения

Мы стараемся принять больного на лечение настолько рано, насколько это возможно. По возможности реабилитационные мероприятия начинаются ещё в стационаре, сразу после стабилизации витальных функций в остром периоде заболевания (травмы). На стационарном этапе проводится подготовка больного к выписке, инструктаж родственников.

5. Этапность лечения

Принцип этапности заложен в самой индивидуальной программе реабилитации. Освоение сложных двигательных актов, навыков самообслуживания разделено на несколько промежуточных ступеней. Это позволяет точнее контролировать течение процесса восстановления. Также подобное разделение психологически комфортно для больного, так как он может самостоятельно оценивать свои успехи в лечении.

6. Длительность и непрерывность лечения

Средняя продолжительность программы реабилитации составляет для инсульта 6 мес., для ЧМТ 12-16 мес. Для ПСМТ 12-36 мес. Длительное лечение «в одних руках» значительно повышает комплаенс, позволяет врачу подробно изучить больного и болезнь, и наилучшим образом отследить эффективность собственных действий.

7. Преемственность лечения

Специалисты центра всегда поддерживают тесный контакт с врачами стационаров, направляющими больных в центр. Сотрудничество со стационаром позволяет на начальном этапе избавить пациента от многих дополнительных исследований и точнее сформулировать программу реабилитации. Для врачей стационара тесный контакт с центром даёт возможность отследить динамику своих больных после выписки.

Эффективность подобного подхода в реабилитации по сравнению с другими является предметом обсуждения. У метода есть как положительные, так и отрицательные стороны. Накопленный за 5 лет опыт в настоящее время систематизируется. Планируется проведение ряда исследований.

На данный момент завершено лишь небольшое исследование, в котором было доказано положительное влияние регулярных занятий на показатели способности к самообслуживанию у больных с травмой позвоночника и повреждением спинного мозга. В настоящее время планируется проведение исследования по оценке влияния амбулаторного реабилитационного лечения на способность к самообслуживанию и некоторые другие функциональные показатели у пациентов, перенесших инсульт.

Достоинства и недостатки используемой методики реабилитации

На наш взгляд, положительными в разработанной методике являются следующие моменты:

1. Нет ограничений, связанных с пребыванием больного в стационаре. Прежде всего, мы не «связаны» койко-днём. Выше уже говорилось, что длительное и непрерывное лечение значительно повышает комплайенс, позволяет врачу изучить больного и болезнь, и наилучшим образом отследить эффективность собственных действий. Кроме того, детальное изучение больного позволяет оптимизировать реабилитационное лечение с учётом потребностей больного, особенностей быта и личности, а также адаптировать жильё пациента для его нужд с учетом изменившихся возможностей.

2. Постоянное длительное взаимодействие с врачом повышает медицинскую культуру больного, что положительным образом сказывается на лечении.

3. Поскольку центр является коммерческой организацией, для больного с экономической точки зрения выгоднее амбулаторное лечение, так как оно не связано с затратами на пребывание в стационаре.

4. Больной во время лечения находится в привычных домашних условиях, что создает больший психологический комфорт по сравнению с пребыванием в стационаре.

5. Адаптация больного происходит непосредственно в той среде, где ему предстоит в дальнейшем жить. Это, наряду с активным привлечением родственников к реабилитационному процессу, значительно ускоряет социальную реинтеграцию больного, объединяя семью для противостояния болезни.

Из отрицательных сторон следует отметить:

1. Сложность организации медицинского мониторинга состояния больного. Особенно это актуально у тяжелых больных. Врач проводит у больного 2-3 часа в сутки, остальные 21-22 с больным находятся родственники или сиделки. Несмотря на то, что с пациентом проводится подробный инструктаж родственников и постоянная санитарно-просветительская работа, необходимо понимать, что мы имеем дело с людьми, как правило, не имеющими медицинского образования.

2. Высокая трудоёмкость лечения является ещё одной неприятной особенностью метода. Врач может обслужить не более 3-4 пациентов в день.

3. Затруднено расширение мультидисциплинарного подхода к больному. К сожалению, в условиях коммерческой медицины привлечение дополнительных специалистов к лечению пациента ведёт к повышению расходов на лечение.

4. Некоторые виды физического лечения не доступны в домашних условиях, однако в большинстве случаев недостаток высокотехнологичных средств лечения можно компенсировать, используя более доступные методы. Также в центре имеется практика сопровождения пациентов в реабилитационных стационарах, когда больной со специалистом выезжает в санаторий на 2-3 недели, и лечение проводится с использованием технической базы ЛПУ.

Перспективы

1. Дальнейшее развитие службы амбулаторной реабилитации, как эффективного инструмента социальной и бытовой адаптации больных.

2. Реализация длительных программ амбулаторной физической реабилитации.

3.Амбулаторная реабилитация должна стать эффективным дополнением и продолжением стационарного этапа восстановительного лечения.

4. Создание выездных мультидисциплинарных бригад при стационарных реабилитационных центрах.

5. Создание стандартов ведения неврологических больных с учетом возможностей амбулаторного звена реабилитации.

6. Разработка стандартов подготовки специалистов по специальности нейрореабилитация — специалиста, способного решать сложные междисциплинарные задачи комплексной терапии, организации нейрореабилитационного процесса, владеющего необходимыми знаниями в области восстановительной медицины, лечебной физкультуры, ортопедии, эрготерапии медицинской психологии и педагогики, медико-социальной работы.

Поляков Д.В (Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.),
Мустафаев Ю.А.(Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.),
Джумаев С.Ч.
Реабилитационный центр «Кинезис»