Домашний этап реабилитации Физическая реабилитация Хроническая боль, ее классификация и методы лечения
Баннер

Хронический стойкий болевой синдром после травмы спинного мозга представляет собой особенно трудную пробле­му — в значительной степени из-за выраженного эмоционального стресса от внезапного глубокого не­врологического дефицита, появившегося у прежде здорового и, часто, молодого человека.

Возможно, что в ЦНС может возникнуть автоматический ге­нератор боли, особенно при неполном перерыве спинного мозга, когда патологическая импульсация из зон, прилежащих к месту повреждения, ини­циирует хронический болевой синдром.

Влияние, предрасполагающее к хронизации боли в остром периоде травмы, может быть сведено к минимуму сочувственным отношением к больному и своевре­менным применением адекватных доз анальгети­ков. Следует стабилизировать позвоночник, при необходимости устранить сдавление нервных ко­решков, придать конечностям правильное положе­ние и проводить в суставах конечностей пассивные движения физиологической амплитуды.

Частота тяжелой хронической боли после травмы спинного мозга весьма высока. Кроме того, многие больные испытывают аномальные ощущения ниже уровня повреждения. Сохраняющуюся нестабиль­ность позвоночника нужно лечить, но во всех дру­гих случаях необходимо как можно раньше после травмы приступать к мобилизации больного, по­скольку отвлечение его внимания от боли посред­ством активного участия в интенсивной программе реабилитации является самым эффективным ви­дом анальгезии.

Больному необходимо понимать процессы, происходящие в собственном организме, и уметь ухаживать за собой. Строго обязателен правильный уход за кожей, а в случае образования пролежней нужно лечить трофические язвы нижней конечности, области крестца, ребер или другие места их образования, а именно:

  • в положении на спине: крестец, бедра, лопатки, позвоночник, локти, пятки.
  • в положении лежа на боку: верхняя часть плеча, ребра, гребень подвздошной кости; часто образуются трофические язвы нижней конечности - области большого вертела бедренной кости, боковой части колена, на лодыжке и внешней части ступни.
  • в положении на животе: грудь, коленные чашечки, верхняя часть ступни, лобок.

В течение первых нескольких недель или месяцев после трав­мы спинного мозга у больных может возникать дис­комфорт или боль, которые обусловлены повреж­дением структур нервной системы, а не мышц или костей. Эта боль может иметь несколько разновид­ностей. В парализованных участках тела могут по­являться неприятные ощущения, напоминающие фантомную боль после ампутации. В других случа­ях больные страдают от острой жгучей или колю­щей боли, которая ощущается тотчас ниже невро­логического уровня повреждения или на несколь­ко сегментов дистальнее; такая боль может быть непрерывной и нестерпимой, она часто развивает­ся при повреждениях конского хвоста. При непол­ном повреждении спинного мозга может возникать жжение в сочетании с гипералгезией, которое усугубляется при периферической стимуляции или движении конечности. Боль, характер распростра­нения которой анатомически соответствует уровню повреждения спинного мозга или области, располо­женной тотчас ниже этого уровня, может быть обусловлена повреждением зоны входа нервных корешков; в этом случае нужно исключить сдавление нервного корешка, что иногда требует хирурги­ческого вмешательства.

Таблица 13.1. Классификация боли при травме спинного мозга

Тип боли

Поврежденная система или область тела

Анатомические структуры и характер патологического процесса

Ноцицептивная боль

Мышцы, кости, суставы, связки

Травма или воспаление костей, суставов, мышц Механическая нестабильность Мышечный спазм Синдромы вторичной перетруженности

Внутренние органы

Мочевые камни, дисфункция кишечника и сфинктеров и т. д. Головная боль при вегетативных нарушениях

Нейропатическая боль

Выше уровня повреждения

Компрессионные мононейропатии Комплексный локальный болевой синдром

На уровне повреждения

Сдавление нервного корешка Сирингомиелия Травматическое и ишемическое повреждение спинного моз­га (сегментарная деафферентация, переходная зона, погра­ничная зона, опоясывающая зона и т. д.) Травма спинного мозга и нервных корешков на двух уровнях

Ниже уровня повреждения

Травматическое и ишемическое повреждение спинного моз­га (синдром центральной дизестезии, центральная боль, фантомная боль и т. д.)

Большинство анальгетиков плохо устраняет боль, возникшую в результате повреждения нервных структур, хотя иногда помогает трамадол. Часто эффективно комбинирование трициклических ан­тидепрессантов с противосудорожными средства­ми, например габапентином или карбамазепином.

Необходимо лечить нарушения сна. После оценки психологического состояния и оказания психоло­гической поддержки можно использовать другие методы, в том числе чрескожную стимуляцию не­рвов, иглоукалывание, различные виды релакса­ции, гипноз.

Стимуляция спинного мозга (задних столбов) малоэффективна в лечении боли. Эффект от таких хирургических вмешательств, как задняя ризотомия или спиноталамическая трактотомия (для перерыва проводящих путей болевой чувстви­тельности) является кратковременным и также не играет значимой роли в лечении боли. Вместе с тем коагуляция зоны входа задних корешков спинного мозга (DREZ-операция) у некоторых больных ока­зывает анальгетический эффект. Хирургическое лечение боли должно проводиться только в специ­ализированных центрах.

Факторы, способствующие хронизации боли

  • Неадекватное устранение боли в раннем периоде травмы спинного мозга
  • Смещение позвонка
  • Сдавление нервного корешка
  • Неполный перерыв спинного мозга
  • Плохая эмоциональная адаптация

Лечение хронической боли

  • Устранение нестабильности позвоночника и сдавления нервных корешков
  • Отвлечение внимания больного интенсивной программой реабилитации
  • Психологическая поддержка
  • Антидепрессанты, например, амитриптилин
  • Противосудорожные средства, например габапентин или карбамазепин
  • Чрескожная стимуляция нервов
  • Иглоукалывание
  • Гипноз и методы релаксации
  • Коагуляция зоны входа заднего корешка спинного мозга (DREZ-операция)

Гранди Д., Суэйн Э. Травма спинного мозга. - М.: Бином, 2008. С. 104-105.

Травма спинного мозга