Основы реабилитации Мультидисциплинарная реабилитация больных с повреждением спинного мозга

Вследствие спинальной травмы страдает функция многих органов и систем не только ниже, но и выше уровня поражения. Изменение возможности нормального передвижения влечет за собой развитие вынужденной гиподинамии, которая, в свою очередь, вызывает многочисленные соматические нарушения, способствует прогрессированию урологических, трофических, сердечно-сосудистых и иных расстройств.

Достаточно быстро при отсутствии правильно организованных мероприятий по уходу и восстановлению или компенсации утраченных функций формируются динамические контрактуры и деформации, вследствие чего тяжелая инвалидизация пациентов сохраняется даже при неврологическом улучшении. Это снижает продолжительность и качество жизни инвалида, приводит к увеличению затрат на лечение, реабилитацию и дополнительный уход.

Величина экономического ущерба от последствий травмы спинного мозга огромна во всех странах мира [8,9]. В связи с этим мультидисциплинарная реабилитация больных с повреждением спинного мозга должна быть начата как можно раньше после оперативных вмешательств, направленных на полноценную декомпрессию сосудистой и нервной тканей, сопровождающуюся надежной фиксацией поврежденных сегментов позвоночника, и должна представлять собой комплекс интенсивных, патогенетически и саногенетически направленных, максимально индивидуализированных, непрерывных и преемственных мероприятий, проводимых на фоне дифференцированной медикаментозной терапии, отличающейся при различных вариантах течения ТБСМ.

Эффективность реабилитации зависит от своевременного начала реабилитационных мероприятий, квалифицированной оценки реабилитационной способности больного ТБСМ, правильной координации и согласованности действий различных специалистов по реализации реабилитационного плана. Реабилитационный процесс объединяет специалистов, которые работают как единая команда с четкой согласованностью действий, что обеспечивает соблюдение единого подхода к постановке целей и реализации задач реабилитации. В состав мультидисциплинарной бригады, как правило, входят: нейрохирург, невролог, терапевт (кардиолог), травматолог-ортопед, уролог, врач по ЛФК и СМ, врач-физиотерапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, клинический психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), социальный работник, медицинская сестра по физиотерапии, специально обученные приемам ухода и реабилитации медицинские сестры. Очень важно включение в состав бригады диетолога и врача функциональной диагностики. Особое место в структуре реабилитационной службы больных с ТБСМ занимает служба технической поддержки оборудования, необходимого для дополнительной опоры и перемещения пациентов, облегчения выполнения необходимых в быту функций, особенно самообслуживания.

Ведущим врачом и координатором работы всей бригады является лечащий врач-нейрохирург или невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. В его задачу входит детальнейшая оценка неврологического статуса больного для получения базовой информации по формированию реабилитационной программы и формирование плана нейротрофической и регенераторно-репаративной терапии.

В задачу врача-ортопеда-травматолога входит оценка опорно-двигательного аппарата больного и определение оптимальных биомеханических условий для возможной формы перемещения пациента, выполнения элементарных бытовых функций.

В задачу терапевта (кардиолога) входит оценка соматического статуса больного ТБСМ, наличия осложнений или риска их развития при увеличении двигательной или иной активности пациента, оценка наличия синдрома ортостатической гипотензии и автономной дизрефлексии, характера нарушения функции дефекации, формирование плана необходимого медикаментозного лечения.

В задачу уролога входит проведение оценки уродинамической функции больного с ТБСМ и формирование программы по поддержке и возможному восстановлению функции мочевого пузыря.

В задачу врача лечебной физкультуры и спортивной медицины входит детальная оценка нарушения двигательной функции и функциональных возможностей больного и составление этапных программ восстановления статического и динамического стереотипов пациента, а также повышение уровня толерантности пациента к физическим нагрузкам.

Врач физиотерапевт — специалист по использованию лечебных физических факторов (естественных и преформированных) в целях реорганизации и восстановления функций нервной системы больного, а также для проведения симптоматической терапии, в том числе борьбы с осложнениями.

Инструктор-методист ЛФК — специалист с высшим педагогическим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В его задачу входит методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативной помощи медицинским сестрам, родственникам и ухаживающим лицам.

Эрготерапевт — специалист по социальной и бытовой реабилитации больного (выполняет врач ЛФК и СМ или инструктор-методист по ЛФК, прошедшие специальную подготовку). Задачей эрготерапевта является адаптация имеющихся и восстановленных на данный момент функциональных возможностей к его повседневной деятельности, восстановление бытовых и социальных навыков и умений пациента, достижение максимальной независимости в самообслуживании.

Клинический психолог оценивает мотивацию больного к реабилитационному лечению и особенности активного участия в нем самого пациента, психоэмоциональное состояние пациента и его родственников, учитывая особенности психологического и социального статуса. Психолог осуществляет терапевтическую коррекцию настроения и поведения, дает рекомендации другим специалистам-реабилитологам, родственникам и ухаживающим лицам по особенностям ведения реабилитационного процесса. Задача психолога по возможности более полно способствовать облегчению восприятия актуальной ситуации и адаптации к ограничению трудоспособности и изменению социальной ролевой функции.

Медицинская сестра, специально обученная приемам реабилитации, также является членом МДБ. Ей отводится особенно важная роль, поскольку она наиболее полно вовлечена в процесс повседневного контакта с больным. Реабилитационная медицинская сестра является основной опорой не только врачей, выполняя их назначения, но и эрготерапевта, психолога, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня. В задачу медицинской сестры входят: контроль за витальными функциями, удовлетворение физиологических потребностей, проведение катетеризации и специальная помощь в опорожнении кишечника спинального больного, удовлетворение потребности в безопас-ности, профилактика осложнений, удовлетворение социальных потребностей, уважения и самоуважения.

В реабилитации и лечении больных участвуют также другие специалисты: массажисты, физиотерапевтические сестры, иглорефлексотерапевт и др.

Для четкой согласованности и координированности действий всех участников реабилитационного процесса необходимо еженедельное формирование графиков работы:

—  индивидуальных для каждого специалиста с обследованными больными - пациентами реабилитационного центра;

— проведения мультидисциплинарных обходов в подразделениях реабилитационного центра не менее 1 раза в неделю с последующим обсуждением каждого пациента, входящего в компетенцию мультидисциплинарной бригады;

— индивидуальных для каждого специалиста по обследованию вновь поступивших пациентов;

— индивидуальных для каждого пациента с включением не только реабилитационных мероприятий, но и мероприятий гигиенических, лечебно-диагностических, связанных с приемом пищи, с посещением родственников и т.д.

Штат реабилитационного отделения зависит от коечного фонда и тяжести клинического состояния больных, принимаемых на реабилитацию данным отделением (центром). Количество персонала исчисляется в соответствии с нормативами временной нагрузки на специалиста.

Членами мультидисциплинарной бригады совместно определяются все аспекты ведения больного:

— исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций;

— анализ проблем каждого больного (индивидуально);

— формулировка реабилитационного диагноза;

—  выработка конкретных реабилитационных целей (как краткосрочных, так и долгосрочных);

— составление плана основных реабилитационных мероприятий;

— оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике;

— осуществление координации работы участников мультидисциплинарной бригады.

Особо следует подчеркнуть необходимость формирования информационной службы, обеспечивающей коммуникации вдвух направлениях: ведомственном — для сотрудников центра и общественном — для родственников и ухаживающих за больным лиц. Наличие общедоступной информации о динамике состояния больного в режиме реального времени (температура, АД, рекомендуемая укладка, рекомендуемая форма питания, контроль за функцией мочевого пузыря, двигательный режим, динамика индексов American Spinal Injury Association — ASIA) и др. позволяют правильно ориентироваться в содержании проводимых мероприятий, осуществлять их эффективный контроль.

Перед выпиской из центра совместно оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей норма-лизации функций и составляются рекомендации для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах.

Еще раз следует подчеркнуть, что медицинская реабилитация должна быть рассмотрена как комплексный процесс, целью которого является сведение к минимуму функциональных последствий ТБСМ и негативных влияний заболевания на жизнь больного и ухаживающих за ним лиц; увеличение степени самостоятельности больного.

Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Организация реабилитационного процесса // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. М., 2010. С. 174-178.