Реабилитация на курорте и в местных санаториях

Основы реабилитации Просмотров: 31342
Эта глава фактически включает в себя два больших раздела, объединенных общей идеей, — использование санаторных и санаторно-курортных возможностей не только для профилактики, лечения и укрепления здоровья, но и, при определенных заболеваниях, для целей восстановления утраченных в результате заболевания некоторых функций организма, измененного физического и психологического статуса.

Речь ведется, таким образом, об использовании для реабилитации как санаторно-курортных учреждений разных регионов нашей страны, так и местных специализированных санаториев. Если перед курортными учреждениями ставится цель повышения степени восстановления утраченных функций организма человека, подчас уже вернувшегося к труду, на разных, чаще более отдаленных сроках после обострения заболевания, операции или травмы, то перед отделениями восстановительного лечения местных санаториев, куда направляются больные непосредственно из стационара, вскоре после острого состояния, цель оказывается несколько иной — подготовить человека к возвращению к трудовой деятельности или к той или иной степени социальной активности.

Целесообразно рассмотреть функции санаторно-курортных и местных санаториев в решении проблем медицинской реабилитации раздельно.

Реабилитация в условиях курорта

Известно, что одним из основных принципов реабилитации, обеспечивающих ее эффективность, является выявление и адекватное стимулирование резервных возможностей организма. В условиях курорта включение потенциальных сил человека в процесс его здоровья осуществляется с помощью естественных природных физических факторов, влияние которых человек испытывал в той или иной мере в процессе своей эволюции; уже только поэтому использование курортов, наряду с другими стоящими перед ними задачами, для реабилитации обоснованно и целесообразно.

Однако сегодня курортное лечение — это не только применение тех или иных природных физических факторов. Курорты в наши дни — это мощные комплексы, включающие использование, наряду с природными, и преформированных факторов, психотерапии и т. д., т. е. тех воздействий, которые включаются в качестве неотъемлемых элементов и в процесс реабилитации.

Следует отметить, что элементы реабилитации всегда входили в комплекс санаторно-курортного лечения больного. Если, например, больной с ревматоидным артритом направляется на курорт в Пятигорск, то ставилась цель не только снятия боли и воспалительных явлений путем проведения лечения радоном, но и восстановления функции суставов при преобладании в них фиброзных изменений, наличии мышечных контрактур и т.п., т. е. ставились реабилитационные задачи, так сказать, локальной   направленности. Или, скажем, восстановление моторики желудка, функции печени и ферментативной активности поджелудочной железы у больных, перенесших операции на желудке по поводу язвенной болезни, путем применения пелоидов (иловой грязи и торфа) на соответствующих курортах. Разве это не решение задач лечебного аспекта реабилитации?


Осуществление комплекса реабилитационных мероприятий

Но сегодня речь ведется о том, чтобы использовать возможности пребывания больного на курорте для осуществления всего комплекса реабилитационных мероприятий в различные сроки после операции или обострения (в соответствии с показаниями). Следовательно, как уже было указано выше, целью реабилитации больного на курорте является не только повышение степени восстановления утраченной функции органа или системы, но, что не менее важно, восстановление физического и психологического статуса организма в целом с решением также задач вторичной профилактики.

Задачи физического аспекта реабилитации не ограничиваются восстановлением функции пораженного органа, а включают в себя восстановление физического статуса человека в целом при условии наличия у него дефекта, обусловленного заболеванием или травмой. Так, например, в программу физической реабилитации больного ревматоидным артритом, помимо использования свойственных данному курорту естественных физических факторов для восстановления функции пораженного сустава, необходимо предусмотреть включение лечебной физкультуры в определенной временной последовательности, преформированных физических факторов.

Следует отметить, что лечебная физкультура, различные виды физических тренировок, так широко используемые в санаторно-курортных учреждениях, также приобретают свои особенности и требуют целенаправленного изучения для выработки показаний и противопоказаний к ним с учетом климатических условий того или иного курорта и сочетаемости с природными и преформированными физическими факторами.

На этом этапе реабилитации оценка функционального статуса больного с помощью тех или иных нагрузочных тестов, используемых при том или ином виде патологии, должна проводиться не только перед началом и по завершении курса лечения, но и в процессе его (при возникновении показаний).

Особого внимания заслуживает оценка процесса акклиматизации больного, прибывающего на курорт в целях реабилитации. Это обусловлено тем, что он прибывает в более ранние сроки после острого состояния, чем обычные больные, и за счет этого может быть более чувствительным к перемене климата. Помимо этого реабилитационные вмешательства, более активные, чем у других пациентов, предъявляют к организму повышенные требования и посему их назначение должно коррелировать с характером реакции больного на смену климата.


Психологическая реабилитация

Психологический аспект реабилитации должен занять большое место в реабилитационной программе, осуществляемой на курорте.

Прежде всего должна быть произведена оценка психологического статуса больного. Это необходимо прежде всего для того, чтобы своевременно в программу реабилитации включить весь комплекс психокорригирующих вмешательств.

Но следует иметь в виду и другое обстоятельство — выявленные особенности психологического статуса больного могут оказать существенное влияние на отношение больного к назначаемым процедурам, тренировкам, советам, а следовательно, и на участие в них, что несомненно окажет влияние на эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий, проводимых на курорте.

Арсенал психокорригирующих воздействий на курорте велик. Это и аутогенная тренировка, и психофармакотерапия, групповая и индивидуальная психотерапия. Но помимо этих применяемых в обычных лечебно-профилактических учреждениях методов в условиях курортов более широко используются гидротерапия, различные виды бальнеопроцедур, электросон и другие воздействия, оказывающие седативный эффект и расширяющие, таким образом, возможности психологической реабилитации.

Всю деятельность по психологической реабилитации больного должен организовывать и в значительной степени осуществлять психолог. Важное психотерапевтическое воздействие на больного оказывает трудотерапия, однако отделения трудотерапии в настоящее время функционируют лишь в некоторых санаториях.


Вторичная профилактика

Важное место в программе реабилитации занимают мероприятия по вторичной профилактике. В условиях курорта   эта работа   может быть проведена особенно эффективно, так как большое значение имеет установка человека, приезжающего на курорт, заняться своим здоровьем, что облегчает восприятие им советов по ликвидации вредных привычек, прививанию навыков, необходимых для поддержания здоровья с учетом имеющегося у него заболевания.

Важнейшим фактором в программе реабилитации и вторичной профилактики является так хорошо разработанная на курортах диетотерапия, причем существенно не только соблюдение больным диеты в период пребывания в санатории, но и убеждение его в необходимости использования ее и в последующем.

Для наиболее успешного осуществления мероприятий по вторичной профилактике и коррекции неправильных жизненных установок, помимо общепринятой санитарно-просветительной работы и в рамках ее, целесообразно проведение занятий так называемой Школы для больных и их родственников, построенной в виде серии бесед с небольшими группами больных, страдающих однотипными заболеваниями.

Совершенно очевидно, таким образом, что использование курортных богатств для повышения эффективности медицинской реабилитации совершенно необходимо, оправданно и должно стать неотъемлемой частью санаторно-курортной помощи человеку.


Реабилитация в условиях отделений восстановительного лечения местных санаториев

Доказанная многими исследователями эффективность реабилитации больных вскоре после некоторых острых состояний и операций в условиях загородных реабилитационных центров, огромный опыт специализированных санаториев в лечении и проведении оздоровительных мероприятий в отношении довольно тяжелого контингента больных, а также нуждаемость в возможной регоспитализации пациентов этой категории обусловили целесообразность использования местных санаториев для осуществления II (постгоспитальной) фазы реабилитации. Уже сделаны первые шаги по использованию местных санаториев для проведения в специализированных отделениях восстановительного лечения II фазы реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда, операции аортокоронарного шунтирования и анев-ризмэктомии, холецистэктомии и операций на желудке по поводу язвенной болезни. Доказана в отношении больных, перенесших инфаркт миокарда, большая и медицинская, и социально-экономическая эффективность системы реабилитации с использованием местных кардиологических санаториев. Необходимость расширения сети таких отделений восстановительного лечения в местных санаториях с включением в этот перечень и больных с другими видами патологии очевидна.

Однако мы должны отдавать себе отчет в том, что цели и задачи реабилитации, осуществляемой в отделении восстановительного лечения местного санатория, как уже было отмечено выше, отличаются от таковых, реализуемых на курорте. Это обусловлено более ранними сроками после острого состояния или операции, связанными с этим особенностями физического, психологического и социального статуса больного. Речь идет, таким образом, о II фазе реабилитации.

Цель II фазы реабилитации, осуществляемой в местном санатории, заключается в восстановлении физического, психологического и, в известной мере, социального статуса больного до того уровня, при котором он мог бы вернуться к труду либо к тому или иному объему социальной активности, что обеспечило бы интеграцию его в общество, семью. II фаза реабилитации — весьма ответственный период в жизни больного. Это фактически грань между периодом, когда все внимание больного и окружающих его лиц было обращено на его болезнь и выздоровление, и временем возвращения его к прежней обычной жизни со всеми ее заботами и тревогами, но уже в состоянии, отягощенном перенесенным заболеванием или операцией.

Задачи физической реабилитации заключаются в том, что бы повысить переносимость физических нагрузок, сниженную вследствие основного заболевания и (или) вынужденной иммобилизации или недостаточной физической активности в условиях стационара. Основными принципами построения программы физической реабилитации на санаторном этапе являются последовательное повышение физических нагрузок с учетом уровня физической активности, достигнутого в стационаре, индивидуализация программы для каждого больного с учетом переносимости каждой новой ступени активности. Наиболее удобно использование классификации тяжести состояния больного, в особенности для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но и при определении принадлежности больного к тому или иному классу тяжести осуществление всей программы физической реабилитации проводится с использованием клинических и некоторых инструментальных методов контроля адекватности нагрузки, выбор которых определяется видом патологического процесса.

Физическая реабилитация в условиях санатория включает различные формы лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную утреннюю ходьбу по лестнице, прогулки.

Процедура лечебной гимнастики проводится групповым методом. Физическая нагрузка повышается с применением упражнений с предметами, выполнением упражнений на снарядах, введением элементов спортивных игр. Дозированная ходьба является формой ЛФК, наиболее доступной в условиях санатория и в то же время оказывающей хороший тренирующий эффект.

Наряду с указанными выше мероприятиями по физической реабилитации общеукрепляющего плана, во II фазе реабилитации используются специфические для данного вида патологии нагрузки.

Больший удельный вес, чем в стационаре, приобретают различные методы физической терапии. Это и массаж, и различные виды бальнеотерапии, гидротерапии и электролечение. Однако, в отличие от курорта, здесь используются в основном преформированные физические факторы.

Медикаментозная терапия как один из методов медицинской реабилитации в условиях санатория приобретает значительно меньшую значимость по сравнению со стационаром, однако в ряде случаев (в виде поддерживающей терапии, при расширении физического и диетического режимов) назначение медикаментов оказывается необходимым. Но правильнее введение в терапию медикаментов рассматривать как лечение, а не как мероприятия по реабилитации, хотя этот вопрос и дискутабелен.

Психологический аспект реабилитации во II фазе, осуществляемый в условиях местного санатория, имеет свои особенности. Они определяются, прежде всего, тем, что больной впервые после стационара, где прошел острый период заболевания или операции, попадает в более свободную атмосферу отдыха. На его психологический статус оказывают влияние два труднейших для восприятия фактора: с одной стороны — страх пережитого тяжелого состояния, еще сохранившаяся память о нем, а с другой — понимание того, что в скором времени он вернется к труду, к своим прежним, подчас так и не решенным, проблемам труда и быта, будучи человеком с определенными физическими ограничениями.

Поэтому целью психологической реабилитации больных во II фазе в условиях местного санатория являются адаптация больного, перенесшего тяжелую операцию или болезнь, к своему состоянию и формирование психологической готовности к возвращению к трудовой деятельности.

Задачи по реализации психологической реабилитации в этой фазе сводятся к объективной оценке психологического состояния и к использованию всех видов групповой и индивидуальной психотерапии, психофармакотерапии, аутотренинга, а также бальнеотерапевтиче-ских и физиотерапевтических процедур, обладающих седативным эффектом.

Трудотерапия во II фазе реабилитации в условиях санатория должна занять свое место, поскольку психопатологические реакции на стрессорную ситуацию в недалеком прошлом, такие как тревожно-депрессивная, депрессивно-ипохондрическая, истерическая и др., корригируются с ее помощью в комплексе с другими методами весьма эффективно.

Проблемы социальной реабилитации во II фазе, в особенности в условиях санатория, не решаются, однако элементы социально-бытовой реабилитации, обучение больных пользованию приспособлениями, облегчающими выполнение ими бытовых нагрузок, обеспечивающими в той или иной мере их независимость и, таким образом, способствующими интеграции в общество, семью, должны осуществляться уже в этих условиях.

Важным фактором, обеспечивающим эффективность дорогостоящей программы реабилитации в условиях санатория, должна быть координация в деятельности всех специалистов, принимающих участие в осуществлении реабилитации. Это может быть достигнуто только путем проведения заседаний реабилитационной комиссии, в работе которой должны принимать участие все специалисты, оценивающие совместимость своих назначений с учетом данных, представленных в эпикризе стационаром.

Важнейшим компонентом работы отделения восстановительного санатория должно быть проведение занятий так называемой Школы для больных и их родственников. В этой фазе реабилитации значимость этих занятий, даже большая, чем на курорте, так как больной и его близкие еще плохо осведомлены о сути перенесенного заболевания, его серьезности и, что самое главное, о том, что нужно делать для того, чтобы быстрее выздороветь, предотвратить возврат болезни, ее обострение и прогрессирование. Программы этих школ должны носить конкретный характер (в зависимости от заболевания), быть построенными в виде системы последовательно проводимых занятий с небольшими группами больных.

Большое место в работе реабилитационных отделений санаториев должны занять мероприятия по вторичной профилактике как в виде информации, преподносимой в рамках указанной выше школы, так и в форме конкретных мероприятий ( различные виды физических тренировок, соблюдение диеты, использование аутотренинга и т. п.)

Для соблюдения преемственности в осуществлении процесса реабилитации все основные данные, характеризующие реабилитацию в санатории, включая особенности реакции больного на нагрузки, должны быть занесены в этапный эпикриз и переданы в поликлинику.

II фаза реабилитации при неосложненном течении заболевания или операции во многих случаях осуществляется в домашних условиях, но при условии выполнения всей программы реабилитации, всех ее видов, обеспечения контроля адекватности нагрузок с систематическим выездом специалистов на дом.

В наших условиях, по-видимому, более приемлемым остается вариант проведения II фазы реабилитации больных после тяжелых острых состояний, операций и травм в условиях отделений восстановительного лечения местных санаториев.

Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга I. - М.: БИНОМ, 2010. С. 15-19.

Печать