Травматическое повреждение спинного мозга (ТПСМ)является причиной значительных изменений жизни человека. Это касается не только основных физиологических процессов (нарушение двигательных функций, функции тазовых органов, дыхательной, сердечно-сосудистой системы, трофических нарушений), но и кардинальным образом изменяет качество жизни пациента, его семьи, требует адаптации к совершенно новым социальным, экономическим, профессиональным и юридическим условиям существования.
По данным литературы, в среднем по миру частота травм спинного мозга с благоприятным для жизни исходом колеблется от 9 до 53 случаев на 1 млн жителей. В США общее количество таких случаев составляет около 11 тыс. в год [2]. Частота спинальной травмы в США 30-50 на 1 млн, в Великобритании частота спинальных травм 10-15 случаев на 1 млн.
Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. Так, в 1940 году доля повреждений спинного мозга составляла 0,44% [10], в 1990-м — от 0,7 до 4% [11], в 1999-м — 6-7% [12], в начале XXI века 2-5% при сочетанной травме, а при повреждении скелета — 5-20% [9, 14]. По данным М.А. Леонтьева [10], за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8 тыс. человек, в США — 10 тысяч. В 10—12% случаев травма спинного мозга затрагивает два и более уровней, множественные повреждения встречаются у 34% [5, 6, 7].
Основными причинами ТПСМ в Великобритании являются ДТП (45%), несчастные случаи в быту и на производстве (34%), спортивная травма (15%), в том числе ныряние на мелководье (4%), членовредительство и насилие (6%).
В США 51% сочетанной травмы является следствием ДТП, 27% — несчастных случаев на производстве, 16% — спортивной травмы (ныряние на мелководье - 7%), 5% - насилия.
В России при ДТП, стихийных бедствиях сочетанные повреждения встречаются в 22-70% случаев. В 18-61% причиной ТПСМ является кататравма [8, 15]. В 63% новых случаев возраст пострадавших составляет от 16 до 30 лет. 80% пациентов с травмой моложе 40 лет.
Первая госпитализация в США обходится в 60-80 тыс. долларов. Дальнейшие расходы на протяжении жизни одного пациента составляют от 1 до 2 млн долларов.
Нарастающая динамика заболеваемости, высокая инвалидизация, молодой, трудоспособный возраст, огромные затраты на лечение пациентов с ТПСМ свидетельствуют об огромной значимости проблемы. Внимание врачей и исследователей были устремлены на совершенствование оказания помощи пациентам с ТПСМ уже в течение достаточно длительного времени.
Первые симптомы травматического поражения спинного мозга в виде тетраплегии были описаны еще в 2500 г. до н. э. Эдвином Смитом [1,4]. Он же описал признаки неблагоприятного прогноза при травме спинного мозга. Основные симптомы поражения спинного мозга были описаны Т. Кохером в книгах «Об огнестрельных ранениях» (On Gunshot Wounds, 1880) и «Теория огнестрельных ранений, причиненных пулями малого калибра» (The Theory of Gunshot Wounds Due to Projectiles of Small Caliber, 1895). Г. Хед и Г. Ридох описали классическое поперечное поражение спинного мозга. Дж. Дж. Лермитт, Дж. А. Барре подтвердили описанные Т. Кохером синдромы. Е. Литтль привел данные о том, что при присоединении вторичной инфекции более 80% пациентов с травматическим повреждением спинного мозга умирают в течение нескольких недель, а также что прогноз по восстановлению функций лучше при частичном поражении спинного мозга [4]. В последующие годы развитие представлений о травматическом повреждении спинного мозга было связано с историей военных сражений. Анализ данных о результатах лечения больных с ТПСМ в Первую мировую войну показал, что 90% пострадавших погибали в течение одного года после ранения и только 1 % прожил около 20 лет и более [4]. Во время Второй мировой войны были впервые описаны подходы к проведению восстановительных мероприятий с больными, перенесшими травматическое повреждение спинного мозга. Новый период в лечении больных с ТПСМ начался в 50-х годах двадцатого столетия с развитием антибиотикотерапии, которая позволила значительно уменьшить проявления осложнений со стороны кожных покровов, мочеполовой системы, легких [4].
Углубление знаний о патогенезе, изменение подходов к оказанию первой помощи, раннее проведение интенсивной терапии и нейрохирургической помощи в специализированных центрах, разработка подходов к проведению реабилитационных мероприятий позволили не только снизить летальность (у пациентов с тетраплегией в США и Великобритании в 1960-х годах летальность снизилась до 35%), но и уменьшить долю лиц с полным повреждением спинного мозга.
Травматическое повреждение спинного мозга является сложной, актуальной и мультидисциплинарной проблемой. Для решения данных задач требуется создание комплексной системы оказания помощи больным с ТПСМ, включающей медицинскую, педагогическую, социальную, юридическую виды помощи на различных этапах лечения и реабилитации. Актуальность вышесказанного определяется несколькими факторами.
Используемая в России терминология «травматическая болезнь спинного мозга» подразумевает под собой комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам [10].
У 10% пациентов неврологические осложнения возникают из-за неадекватной помощи на догоспитальном этапе (неотложная помощь, включая оказание первой помощи, правильность оценки состояния, транспортировка пострадавшего) и недостаточного объема обследования и лечения в стационаре (диагностика повреждений, проведение эффективных реанимационных мероприятий, раннее начало реабилитационных мероприятий).
Разработан диагностический алгоритм ведения пациентов с ПСМТ, в том числе при сочетанной травме, предложена градация тяжести состояния пациента в зависимости от травмы позвоночника и экстравертебральных осложнений, внедрены и усовершенствованы операции с использованием современных фиксирующих систем, определены до- и интраоперационные факторы риска у пациентов при сочетанной травме [6, 7, 9, 10].
Благодаря развитию медицины показатели смертности при травме позвоночника в течение первых трех месяцев заболевания снизились с 92% в начале и середине XX века до 27,9% в настоящее время. Около 50% больных со спинальной травмой выживают, живут более 25 лет, но большинство из них — глубокие инвалиды [13]. Это обусловливает необходимость совершенствования методов реабилитации таких больных, что имеет большое практическое значение.
Реабилитация больных с последствиями травматической болезни спинного мозга остается недостаточно эффективной, о чем свидетельствует установление I и II групп инвалидности у 80% больных [3]. Сложность построения реабилитационных программ для инвалидов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) объясняется тем, что сложившаяся картина нарушений функции спинного мозга в виде двигательных, чувствительных, вегетативных, урологических и др. расстройств, изменений тканевого обмена, нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы отличаются глубиной и распространенностью поражения и носят стойкий характер.
Совершенствование системы мероприятий по реабилитации больных с ТБСМ — это решение задач по восстановлению или компенсации нарушенных функций, коррекции сопутствующих синдромов, максимальной адаптации (социальной, профессиональной) данных пациентов в обществе, достижения максимальной независимости, в том числе экономической и профессиональной, улучшение качества жизни.
Литература
1. Лауреаты Нобелевской премии: Энциклопедия: Пер. с англ. М.: Прогресс, 1992.
2. Беляев В.И. Травма спинного мозга. М.: Владмо, 2001. 240 с.
3. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М.: Антидор, 2000. 68 с.
4. Большая медицинская энциклопедия: в 29 т.; 3-е изд. / Под ред. акад. Б.В. Петровского М., 1974-1988. 15912 с.
5. Гринь А.А., Крылов В.В., Лебедев В.В. и др. Профилактика и лечение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга // Вторая научно-практическая конференция «Общества Спинной Мозг»: Сб. материалов. М., 2003. С. 2-8.
6. Гринь А.А., Яриков Д.Е. О стандартизации неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга // Нейрохирургия. 2000. №4. С. 37-39.
7. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением спинного мозга при сочетанной травме: Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 2007.
8. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. М.: Морсар, 2000. 144 с.
9. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей // М.: Медицина, 2000. 568 с.
10. Леонтьев М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Новокузнецк, 2003. 25 с.
11. Лифшиц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинномозговой травме // Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 289-292.
12. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. // Медико-соц. эксперт, и реабил. 1999. №1. С. 9-16.
13. Савченко С.А. Восстановительная хирургия спинного мозга при его травматическом повреждении (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2005.24 с.
14. Симонова М.А. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2000. 24 с.
15. Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. и соавт. Особенности диагностики при сочетанной кранио-абдоминальной травме // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006.
Иванова Галина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведушая отделом медицинской и социальной реабилитации НИИ церебро-васкулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО РГМУ
Дутикова Елена Михайловна — главный врач ОАО «Реабилитационный центр для инвалидов "Преодоление"»
Иванова Г.Е., Дутикова Е.М. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость проблемы // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 5-8.