Современная концеп­ция хирургии травматических повреждений позвоночника

До недавнего времени вся травма позвоночника и спинного мозга счита­лась неизлечимой и, как правило, смертельной. Если пострадавшие не погибали в первые сутки после травмы, то наступавшая вследствие повреждения спинно­го мозга парализация рано или поздно приводила к развитию инфекционно-трофических осложнений, несовместимых с жизнью.

При травме позвоноч­ника без повреждения спинного мозга в отдаленном периоде также возникали осложнения, приводившие к инвалидизации больного. Практически до конца XIX века единственным способом лечения травмы позвоночника была иммоби­лизация (обездвиживание) больного на жестком щите в течение длительного времени. С конца XIX века все чаще стали использовать хирургическое лечение у больных с травмой позвоночника. Во многом этому способствовало открытие рентгеновских лучей. Тогда появилась возможность диагностировать уровень и характер травматического повреждения позвоночника, определять компрессию спинного мозга и его корешков костными структурами сломанных или вывих­нутых позвонков. При вывихах позвонков стали производить закрытое вправле­ние. Тогда же для стабилизации перелома и фиксации достигнутого репозицией соотношения позвонков стали применять проволочную фиксацию.

К началу XX века основное число операций производили по поводу боевых ранений позвоночника. Тогда же была сформулирована первая концепция хи­рургического лечения при травме позвоночника и спинного мозга. Суть ее за­ключалась в необходимости полноценной декомпрессии нервных структур, ко­торые окружает позвоночник: спинной мозг, его корешки, сосудистые структу­ры спинного мозга и позвоночного канала. Биомеханическим свойствам позвоночника не уделялось в то время достаточного внимания, хотя некоторые хирур­ги все же считали необходимым производить фиксацию позвонков.

До середины 70-х годов XX века для фиксации сломанных позвонков при­меняли различные комбинации и варианты костных трансплантатов, проволо­ку, пластины для фиксации за остистые отростки (рис. 1).

Фиксация сломанных позвонков

Рис. 1. a — боковая и прямая рентгенограммы больного Д. с компрессионно-оскольчатым нестабильным переломом L1 позвонка и передним вывихом Т12 позвонка. Состояние после заднего спондилодеза проволокой. Видны разрывы проволоки и полная несостоятельность спондилодеза; б — боковая и прямая рентгенограммы больного К. с компрессионным нестабильным переломом L1 позвонка, состояние после заднего спондилодеза пластинами за остистые отростки. Верхний фиксатор развинтился (стрелка)

С конца 1950-х годов стали применять усовершенствованную дистракционную систему Харрингтона, которая приобрела вид дистракционно-компрессионной. Суть ее заключалась в установке крючков под или над дужками по­звонков с двух сторон от остистых отростков ниже и выше уровня повреждения и фиксацией этих крючков на прочном металлическом стержне.

Таким образом обездвиживали значительный по протяженности участок позвоночного столба. В сравнении с ненадежной фиксацией проволокой и практически неэффективной фиксацией пластинами за остистые отростки - эта система, фиксировавшаяся за более прочные дуги позвонков, внесла опреде­ленный вклад в развитие хирургии позвоночника. Пациентов стали раньше по­ворачивать в постели, активизировать, улучшились результаты ортопедической коррекции позвоночного столба.

Однако система Харрингтона имела ряд недостатков: она была длинной, требовала выключения из движения значительного числа неповрежденных по­звонков, для ее установки требовался большой разрез, были нередки случаи сме­щения фиксирующей системы, что требовало ее удаления. Пациенты по-преж­нему длительное время находились на постельном режиме.

К середине 70-х годов прошлого века сложилась более совершенная кон­цепция хирургии позвоночника: декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного столба обязательно должна была дополняться надежной фикса­цией поврежденного сегмента. Появился принципиально новый вид фиксации позвоночника по методу Рой-Камилла: на суставные отростки позвонков на­кладывали пластину, которую привинчивали к телам позвонков через их нож­ки — так называемая транспедикулярная фиксация (рис. 2).

Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника

Рис. 2. Прямая и боковая рентгенограммы поясничного отдела позвоночника больной Л. с компрессионным переломом L2 позвонка. Состояние после операции транспедикулярного спондилодеза T12 — L1 — L3 — L4 позвонков по Рой-Камиллу. Ось позвоночника восстановлена, позвонок L2 реклинирован

Дальше эта система получила новое техническое развитие: в тела позвонков вводили винты и уже после репозиции позвоночного столба эти винты крепили между собой стержнями. Появились пластины для передней и боковой фикса­ции позвоночника, винты с изменяющей направление головкой (так называе­мые мультиаксиальные винты). Из простого фиксатора позвоночника совре­менные системы фиксации превратились в инструмент операции, с помощью которого хирург может производить восстановление оси позвоночника (репози­цию, реклинацию, дистракцию, компрессию, деротацию).

Появившиеся в 70-е годы прошлого столетия новые методы визуализации - рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томогра­фия (МРТ) позволили понять весь сложный механизм повреждения тел позвон­ков, спинного мозга, выяснить механизмы и динамику развития вертебральных осложнений после травмы позвоночника, причины появления неврологических расстройств и болевых синдромов в позднем периоде травмы позвоночника.

Например, было установлено, что костные отломки, оставленные в про­свете позвоночного канала, могут приводить в период формирования костной мозоли к дальнейшему сужению позвоночного канала и компрессии спинного мозга, что вызывает миелопатию. Доказано, что сохраняющееся посттравмати­ческое изменение оси позвоночника приводит в зоне травмы и в других отделах позвоночника к грубому дегенеративному процессу, к стойкому инвалидизирующему болевому синдрому, а в ряде случаев и к неврологическим нарушениям.

Таким образом, в настоящее время сформировалась современная концеп­ция хирургии травматических повреждений позвоночника, требующая выполнения:

а) декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночника;

б)  полного восстановления оси позвоночника в трехмерном простран­стве (3D);

в) надежного спондилодеза с дополнительной фиксацией позвонков.

За последние 10 лет количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) в Москве увеличилось в 3,6 раза (табл. 1). Количество про­водимых операций возросло в 2,5 раза. Все большее число врачей принимает учас­тие влечении данной категории больных. С появлением новых технологий, фиксирующих систем, микрохирургической техники повысились требования к тех­ническому исполнению операций. Наряду с вопросами техники хирургического вмешательства не менее важными являются вопросы этиопатогенеза, позволяю­щие проводить профилактические меры и патогенетическое лечение.

Таблица 1

Динамика и структура больных со спинальной патологией
в стационарах ДЗ г. Москвы в 1997—2007 гг.

Годы

Острая ПСМТ

Послед-ствия ПСМТ

ДЗП*

Другие**

Кол-во спинальных больных

1997

289

501

1453

122

2365

1998

430

521

1796

147

2894

1999

655

400

2024

165

3244

2000

766

442

1898

208

3314

2001

783

498

1757

167

3205

2002

742

427

1724

158

3051

2003

753

440

2146

141

3480

2004

820

429

2 150

157

3550

2005

1014

452

2373

163

4002

2006

1005

356

2513

154

4028

2007

1040

269

2787

170

4266

Всего

9382

4735

20471

1752

37405

Примечания. *ДЗП - дегенеративные заболевания позвоночника. **Другие заболевания: опухоли позвоночника и спинного мозга, остеомиелиты, эпидуриты и аномалии развития. 

Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др., 2010. С. 9-13.