В связи с уточнением фармакологической роли отдельных питательных веществ в метаболизме и иммуномодуляции (аминокислоты — глутамин, аргинин, таурин, с разветвленной цепью — лейцин, изолейцин, валин; липиды — омега-3 жирные кислоты, среднецепочечные триглицериды; нуклеотиды и др.) в последнее десятилетие разработаны смеси, в которые включены эти метаболически значимые соединения, выполняющие у больных, находящихся в критических состояниях, важную роль в коррекции нарушений метаболизма и по сути являющиеся незаменимыми компонентами питания [44].
Омега-3 жирные кислоты являются предшественниками синтеза лейкотриенов 5-й серии, в том числе LTB 5, LTC 5, LTD 5, и простаноидов 3-й серии, в том числе ТХА 3, PGE 3, PGI 3, считающихся противовоспалительными медиаторами, обладающими противовоспалительными эффектами при сепсисе и гнойно-септическихосложнениях (рис. 19). Поэтому омега-3 жирные кислоты (прежде всего эйкозапентаеновая) входят в качестве обязательного компонента в состав смесей этой группы.
Смеси с включением одного или нескольких из этих питательных веществ, появившиеся в начале 1990-х годов, были названы «иммунными» с учетом их важной роли в иммуномодуляции.
По-другому их называют «стрессорными», то есть рассчитанными на применение у наиболее тяжелого контингента больных в критических состояниях (тяжелая термическая, сочетанная и нейротравма, период интенсивной терапии после обширных оперативных вмешательств, полиорганная недостаточность).
Рис. 19. Синтез про- и противовоспалительных медиаторов из омега-3 и омега-6 жирных кислот
В качестве примера на рис. 20 представлен состав одной из таких иммунных диет. Иммунные диеты могут включать глутамин, аргигнин, таурин, карни-тин, селен, хром, молибден, РНК дрожжей, растворимые пищевые волокна, омега-3 жирные кислоты. Каждый из этих компонентов выполняет вполне определенную функциональную, метаболическую и иммуномодулирующуюроль в организме.
В настоящее время появились как обнадеживающие результаты применения иммунных диет у пациентов в критических состояниях, так и отрицательные данные. Несмотря на то что после публикации мета анализа Heyland D.K. с соавт. в 2003 г. [58] производство иммунных диет в ряде стран Европы было практически приостановлено, исследования клинической эффективности и целесообразности применения этой перспективной группы смесей продолжаются.
С позиций доказательной медицины интенсивно исследуется проблема питания больных при критических состояниях и, как было сказано выше, задача этих исследований заключается в том, чтобы создать смесь с необходимым и достаточным количеством компонентов, способных обеспечить не только питательный, но и положительный фармакологический, в том числе и иммуномодулирующий эффект.
Отличие новой парадигмы фармакопитания от иммунопитания состоит прежде всего в выборе отдельных компонентов питания или их комбинации, применение их как в составе смеси, так и отдельно от нее в повышенных количествах. При этом фармакопитание должно быть предназначено для однородных групп больных (по виду патологии, особенностям развития патологического процесса) [61]. Для чего необходимо проведение исследований для накопления доказательной базы об их эффективности.
Примером таких исследований можно считать изучение влияния высоких доз селена у 249 больных с тяжелым синдромом системного воспалительного ответа, сепсисом и септическим шоком, в результате которого обнаружена значительная, но не достоверная разница в снижении летальности пациентов [53]. Как отмечают авторы, более высокий лечебный эффект был обнаружен у больных, получавших высокие дозы селена по сравнению с получавшими нормальное его количество.
Рис. 20. Состав и показания к применению иммунных диет (на примере смеси «Нутрикомп иммунный ликвид»)
В то же время в случае так называемого иммунопитания смеси содержали многие компоненты, были применены у разных групп больных, и у некоторых из этих групп их использование приводило к отрицательному конечному результату.
Кроме того, исследования в области фармакопитания необходимы еще и потому, что открывают новые стороны метаболизма при критических состояниях, а значит, и новые возможности в поиске метаболически значимых компонентов питания.
На российском рынке в настоящее время предлагается смесь «Нутриэн иммун», выпускаемая российской фирмой «Нутритэк», а также «Импакт» фирмы «Нестле».
В заключение следует отметить, что ведущей тенденцией развития на российском рынке следует считать внедрение готовых к употреблению жидких форм питательных смесей, обеспечивающих безопасность и удобство применения как для пациентов, так и для медицинского персонала. Кроме того, как врачам, так и фирмам-производителям необходимо помнить, что питание больных должно быть самым качественным и соответствовать оптимальным потребностям пациента.