Режимы применения, контроль и осложнения при проведении парентерального питания

Режимы применения парентерального питания

Круглосуточное введение сред (лучшая переносимость и метаболизм питательных веществ).
Продленная инфузия в течение 18—20 часов (в интервалах следует вводить внутривенно 5%-ную глюкозу, чтобы не развилась гипогликемия).
Циклический режим: инфузия в течение 8— 12 часов (удобно при домашнем парентеральном питании).

Контроль при проведении парентерального питания

Для оценки эффективности парентерального питания используется контроль метаболитов в плазме крови и моче, баланса азота, оценка статуса питания, контроль за соблюдением правил парентерального питания, его качеством и осложнениями. Клинически этот контроль осуществляется ежедневно (в палатах интенсивной терапии - круглосуточно).

Кратность выполнения исследований в зависимости от состояния пациента — нестабильное или стабильное. Ведущей целью контроля при парентеральном питании, считающегося самым агрессивным вариантом клинического питания, является выявление и предотвращение осложнений, связанных с его применением.

Осложнения парентерального питания

1. Осложнения, связанные с установкой и использованием катетера в центральной вене.

Ранние осложнения катетеризации центральных вен:

пункция артерии;
пневмоторакс;
воздушная эмболия;
геморрагические осложнения, в том числе (гематома мягких тканей, кровотечение из канала катетера, гемоторакс);
расположение катетера вне вены: гидроторакс, гидромедиастинум, в мягких тканях;
неправильное расположение катетера в вене;
нарушения ритма сердца.

Поздние осложнения катетеризации центральных вен:

тромботические, в том числе (тромбоз вены, тромбоз правого предсердия, тромбоэмболия легочной артерии);
геморрагические;
инфекционные;
механические (воздушная эмболия, эмболия фрагментом катетера, перфорация вены, окклюзия катетера, поломка катетера, случайное удаление катетера).

2. Метаболические осложнения можно разделить на состояния дефицитов, острые метаболические осложнения и хронические метаболические осложнения. Весьма часто эти осложнения вызваны небрежностью и ошибками медперсонала при проведении парентерального питания, несоблюдением техники и темпов введения растворов для парентерального питания.

Среди метаболических осложнений чаще встречаются:

гипергликемия (отсутствие должного контроля и управления гликемией);
водно-электролитные нарушения;
гипертриглицеридемия (постоянный контроль на хилезность плазмы крови и уровень триглицеридов);
повышение уровня азота мочевины крови;
повышение уровня аминотрансфераз.

В таблице приведены основные положения практических рекомендаций по парентеральному питанию ESPEN (2009 г.) 1102], относящихся к интенсивной терапии пациентов с критическими состояниями (к этой категории пострадавших относятся и пациенты со спинальной травмой).

Следует заметить, что, несмотря на похожесть положений практических рекомендаций, некоторые рекомендации ESPEN (2009 г.) отличаются от рекомендаций ASPEN (2009 г.) [115] по парентеральному и энтеральному питанию при критических состояниях и имеют весьма существенные отличия.

Эти отличия заключаются как в рекомендуемых сроках начала парентерального питания при неудачах проведения энтерального питания (ESPEN с трех суток, ASPEN с семи суток), что связано не только с различием в системах доказательной медицины в Европе и США (в США более жесткая система, предъявляемая к уровням доказательств, позволяющих сформулировать строгие практические рекомендации), но и в различии осмысления результатов, полученных с помощью доказательных исследований. Кроме того, поскольку даже в США отсутствует ряд препаратов для парентерального питания, так как они не зарегистрированы или не используются (в частности, системы «всё в одном», некоторые жировые эмульсии последнего поколения), в последних рекомендациях ASPEN отсутствуют какие-либо рекомендации по применению этих инновационных препаратов для парентерального питания у пациентов при критических состояниях.

Основные положения рекомендаций ESPEN-2009 парентерального питания (ПП) при критических состояниях

Показания	Голодание или недокармливание пациентов ОРИТ ассоциируется с увеличением осложнений и летальности (С)* Все пациенты, которые, как ожидается, не будут нормально питаться в течение 3 дней, должны получать ПП через 24-48 часов в случае, если ЭП противопоказано или если они не переносят ЭП (С)
Потребности	Пациенты ОРИТ, получающие ПП, должны получить его в полном объеме для полного покрытия их потребностей (С) При острой патологии целью должно стать обеспечение энергией насколько возможно ближе к измеренным энерготратам, чтобы уменьшить отрицательный баланс энергии (В) В отсутствии непрямой калориметрии пациенты ОРИТ должны получать 25 ккал/кг массы тела в сутки с унеличением в последующие 2-3 суток (С)
ПП, дополнительное к ЭП	Всем пациентам, получающим ЭП меньше, чем им намечено, после 2 дней нужно предусмотреть дополнительное ПП (С)
Углеводы	Минимально требуемое количество углеводов 2 г/кг в день (В) Гипергликемия способствует осложнениям и смерти больных при критических состояниях (В) Гипергликемии (глюкоза >10 ммоль/л), способствующей смерти пациентов в критических состояниях, нужно избежать, чтобы предотвратить инфекционные осложнения (В) Если глюкоза крови пациентов ОРИТ поддерживалась между 4,5 — 6,1 ммоль/л, как сообщалось, летальность могла как увеличиваться, так и уменьшаться. В настоящее время нельзя дать никакой рекомендации в этом случае (С) У пациентов, получающих предельно интенсивное лечение, могут отмечаться случаи тяжелой гипогликемии (А)
Липиды	Липиды — неотъемлемая часть ПП для обеспечения энергией и гарантированного поступления незаменимых жирных кислот пациентам ОРИТ особенно при длительном ПП (В) Внутривенные жировые эмульсии (LCT, МСТ или смешанные) могут безопасно применяться в дозе от 0,7 до 1,5 г/кг массы тела от 12 до 24 часов в сутки (В) Переносимость смешанных LCT/MCT жировых эмульсий при стандартном применении достаточно документирована. Несколько исследований указывают на клинические преимущества соевых LCT, однако это требует подтверждения проспектными контролируемыми исследованиями (С) ПП с включением жировых эмульсий, основанных на оливковом масле, хорошо переносится пациентами в критических состояниях (В) Добавление эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот в жировые эмульсии продемонстрировало доказанное влияние на клеточные мембраны и воспалительные процессы. Жировые эмульсии, обогащенные рыбьим жиром, возможно, сокращают сроки стационарного лечения пациентов в критических состояниях(В)
Аминокислоты	Когда ПП показано, проводятся инфузии сбалансированных растворов аминокислот в дозе 1,3—1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки пациентам с адекватным обеспечением энергией (В) Когда ПП показано пациентам в критических состояниях, аминокислотный раствор должен включать 0,2-0,4 г/кг массы тела в день глутамина (0,3—0,6 г/кг в день аланил-глутамина) (А)
Микроэлементы, витамины	ПП должно включать суточные дозы витаминов и микроэлементов (С)
Путь введения	При проведении ПП в центральную вену применяется высокоосмолярная смесь для ПП, предназначенная для полного удовлетворения потребностей в питательных веществах (С) Использование периферической вены предполагает применение низкоос-молярных (< 850 мОсмоль/л) смесей для покрытия части питательных потребностей и уменьшения отрицательного баланса энергии (С) Если применение ПП в периферическую вену не позволяет в достаточной степени обеспечить потребности пациента, ПП должно проводиться в центральную вену (С)
Способ	Смесь компонентов ПП должны применять в виде полноценного мешка «неё в одном» (В)

* В скобках указан класс рекомендаций, жирным шрифтом — рекомендации классов А и В.

Поэтому лишь отечественный опыт использования и проведения клинических исследований по парентеральному питанию в настоящее время позволит установить преимущества каждой системы (американской или европейской) и сформулировать собственные рекомендации. С учетом того, что в нашей стране парентеральное питание для многих врачей до настоящего времени может быть откровением, это непростая задача.