Технология реабилитационного процесса на этапе медицинской реабилитации начинается и заканчивается экспертной оценкой эффективности реабилитации.
В конце XX века Т.А. Стасевич и В.Б. Смычекбыли предложены для оценки реабилитационного процесса функциональные классы.
Функциональный класс (ФК) был предложен для всесторонней оценки состояния функции той или иной системы организма и предполагал 5-балльную шкалу, при условии принятия пяти баллов за 100% сохранной функции.
ФК-0 характеризует начальное состояние параметра, ФК-1 - легкое его нарушение (до 25%), ФК-2 - умеренное (от 26 до 50%), ФК-3 - значительное (от 51 до 75%), ФК-4 — резко выраженное или полное нарушение данного параметра (от 76 до 100%) [11].
Оценка ФК предлагалась по каждому изучаемому критерию реабилитации до и после реабилитации и выражения результата в виде дроби (в числителе — до, в знаменателе - после реабилитации) с целью выделения достигнутого уровня реабилитации (ФК после реабилитации) и эффективности реабилитации в баллах по разности значений ФК до и после реабилитации. Авторами предлагается следующая трактовка данных [11]:
ФК-0 — полное восстановление функций до нормального предела. Улучшение оценивается при понижении ФК на 1 балл как умеренное, на 2 и более балла — как значительное. Если ФК остается без изменений, но параметр улучшается, эффект оценивается как легкое улучшение. Повышение ФК характеризует ухудшение.
Характеристика состояния функций по ФК (по Т.А. Стасевич)
На первом этапе проводится определение степени нарушения функций по ФК. При этом используются 2 критерия — степень нарушения функции и возможности ее компенсации с помощью медико-технических средств. Если компенсация улучшает состояние функции, ее ФК оценивается с учетом эффекта компенсации.
ФК-0 - нет нарушения функций.
ФК-1 — имеются легкие нарушения функций (не более 25%), а также более выраженные нарушения, которые с помощью медико-технических средств компенсируются полностью или до степени легких нарушений.
ФК-2 — умеренное нарушение функций (от 25 до 50%), не компенсируются с помощью вспомогательных средств или более выраженное нарушение, частично компенсируемое до умеренной степени.
ФК-3 — значительное нарушение функций (от 51 до 75%), некомпенсируе-мое или слабо компенсируемое.
ФК-4 — резко выраженное и полное (свыше 75%) нарушение функций, некомпенсируемое.
На втором этапе оценивается влияние степени расстройства функций на состояние жизнедеятельности.
Нарушения жизнедеятельности также могут быть компенсированы с помощью медико-технических средств — ассистивных приспособлений, функциональных ортезов, использования дополнительных приспособлений, усиливающих возможности ориентации в пространстве (звуковые сигналы при нарушении зрения, зрительные - при расстройствах слуха и т.д.), общения (азбука слепых, глухих), различных механизмов и машин.
Компенсация нарушений жизнедеятельности — наиважнейшая цель реабилитации, которая оценивается как эффективность реабилитации. Однако при определении инвалидности, если компенсация «способности» одновременно не улучшает функцию, группа инвалидности устанавливается без учета эффекта реабилитации (больной с параличом обеих ног признан инвалидом первой группы даже при обеспечении его коляской и автомобилем, улучшающими его мобильность).
ФК дефекта и нарушений жизнедеятельности совпадают не всегда. Незначительное нарушение функции может вести за собой значительной ограничение жизнедеятельности и, наоборот, значительное снижение функции мало ограничивает жизнедеятельность.
Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности
Каждый из критериев жизнедеятельности может быть нарушен изолированно или сопровождаться другими ограничениями, влияющими на уровень социальной адаптации. Критерии жизнедеятельности оцениваются по следующим пунктам: передвижение, самообслуживание, ориентация, общение, обучение, трудоспособность.
Передвижение
Передвижение — способность эффективно передвигаться в своем окружении, обеспечивающая мобильность человека. Способность к передвижению может быть расширена и компенсирована за счет использования транспортных средств, протезов и других вспомогательных устройств, облегчающих передвижение.
Медико-технические средства компенсации передвижения делятся на основные и вспомогательные.
К основным относятся кресла-, вело-, мотоколяски и автомобили. Они улучшают мобильность, повышают качество жизни, но не изменяют нарушенную функцию нижних конечностей и не являются основанием для снижения группы инвалидности.
К вспомогательным средствам относятся ходунки, протезы, ортезы, трости, костыли, облегчающие передвижение; к ним же относятся протезы и ортезы нижних конечностей, которые одновременно улучшают и частично замещаютутраченную функцию конечности. В подобных случаях наличие или отсутствие компенсации влияет на определение ФК и экспертное решение.
Способность к передвижению определяется состоянием и интегрированной деятельностью многих органов и систем: костно-мышечно-суставной, нервной, кардиореспираторной систем, органов чувств и др.
Для оценки передвижения используются следующие параметры:
— расстояние, на которое больной может передвигаться (отправная точка — постель);
— темп передвижения и характер походки (нормальная, измененная);
— возможность использования медико-технических средств для компенсации нарушений передвижения;
— необходимость посторонней помощи при передвижении;
— возможность использования транспорта (общественного и личного). ФК-0 — полная мобильность.
ФК-1 — легкое нарушение передвижения — сохранение возможности передвижения на большие (неограниченные) расстояния при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении паттерна ходьбы, необходимости использования простых вспомогательных средств (трость, малосложная ортопедическая обувь) или медикаментов, полностью корригирующих двигательные расстройства (периферические вазодилататоры, коронаролитики, нестероидные противовоспалительные препараты и другие анальгетики, корректоры нарушений мышечного тонуса, гиперкинезов и др.). Использование транспорта не ограничено.
ФК-2 — умеренное нарушение передвижения (пониженная мобильность) — ограничение расстояния передвижения районом проживания (до 1,5—2 км), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, необходимость использования более сложных вспомогательных средств (функциональные виды протезов, ортезов), неполная медикаментозная коррекция нарушенных функций; использование транспорта затруднено, но возможно без посторонней помощи.
ФК-3 — значительное ограничение мобильности — передвижение только в пределах ближайшего соседства (до 0,5 км), резкое изменение походки и темпа ходьбы, необходимость использования сложных вспомогательных средств передвижения (костыли, ходунки, протезы двух нижних конечностей или одной при значительном нарушении функции другой, атипичное, сложное протезирование малофункциональными видами протезов, ортезов и др.) или кресла-коляски. Общественным транспортом без содействия посторонних пользоваться невозможно, использование личного транспорта затруднено и не всегда возможно.
ФК-4 — полная утрата мобильности и резкое ограничение передвижения — ограничение мобильности пределами жилья, кресла или постели; ходьба по комнате при специальном обустройстве жилья поручнями или с помощью малофункциональных, в основном фиксирующих, ортезов, протезов с обязательнымдополнительным использованием костылей, когда возможен лишь двухтактный характер биомеханики ходьбы («шаг кенгуру»), мобильность за пределами жилья только при использовании основных средств передвижения (коляска и др.) или с посторонней помощью (поводырь у слепых).
Самообслуживание
Самообслуживание — способность ухаживать за собой, самостоятельно справляться с основными потребностями, обеспечивать эффективное независимое существование в окружающей среде без помощи других лиц.
Самообслуживание включает самостоятельное удовлетворение наиболее важных ежедневных регулируемых потребностей (физиологических отправлений, личной гигиены, одевания и приема пищи) и осуществление более широкого круга повседневных бытовых потребностей (покупки в магазине, приготовление пищи, уборка помещения, заправка постели, стирка (малая и крупная), поддержание должной температуры помещения, пользование замками, выключателями, кранами, различными домашними приборами, телефоном и др.), в отношении которых помощь посторонних может быть спланирована и оказываться реже одного раза в сутки или эпизодически.
Для реализации способности к самообслуживанию и физической независимости требуется интегрированная деятельность практически всех органов и систем и сохранение основных сторон жизнедеятельности. Первоначально самообслуживание ограничивается при нарушении способности действовать руками, владеть телом, передвигаться и адекватно себя вести. Самообслуживание может быть частично компенсировано за счет вспомогательных средств.
Параметрами для оценки нарушений самообслуживания и физической независимости служат:
— нуждаемость в посторонней помощи и уходе при удовлетворении регулируемых или нерегулируемых потребностей;
— интервалы, через которые возникает такая нуждаемость: эпизодическая нуждаемость (1-2 раза в неделю), длительные интервалы (24 часа и реже), короткие (каждые несколько часов), критические (более короткие и непредсказуемые) интервалы и постоянная нуждаемость;
— возможность коррекции с помощью вспомогательных средств и адаптации помещения.
ФК-0 - полная независимость — способность эффективного существования без посторонней помощи и вспомогательных средств.
ФК-1 — легкая физическая зависимость — потребность в небольшой, непостоянной и нерегулируемой помощи других лиц (генеральная уборка, крупная стирка, мелкий ремонт и т.д.) или полная компенсация с помощью небольших технических средств и устройств (зубные протезы, устройства, регулирующие экскреторные функции, предупреждение выпадение матки и др.).
ФК-2 — умеренная физическая зависимость — необходимость эпизодической помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей при самостоятельной организации повседневных способностей (помощь для вхождения и выхождения из ванны, в сезонной заготовке продуктов,в использовании отдельных домашних приборов и т.д.) или использование технических средств и устройств, значительно компенсирующих нарушение функции и способности (протезы одной нижней конечности, регуляция экскреторных функций адаптивными устройствами или стимуляторами) или адаптация жилья.
ФК-3 — значительное ограничение физической независимости — необходимость систематической помощи других лиц через длительные интервалы (1 раз в сутки и реже) в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей (покупка продуктов, мытье в ванной, уборка, отопление, пользование некоторыми бытовыми приборами и др.) или частичная компенсация физической зависимости с помощью технических средств и устройств (протезы обеих нижних конечностей, ортезы, тутора, ходунки, коляски) при условии самостоятельного их использования больным или только эпизодической помощи в некоторых действиях (вывоз мотоколяски из гаража при условии самостоятельного выхода больного из жилья и перемещения в коляску и из коляски).
ФК-4 — резко выраженное и полное нарушение физической независимости — включает нарушение самообслуживания в узком смысле этого термина — необходимость помощи посторонних лиц в удовлетворении нерегулируемых потребностей через короткие и критические интервалы либо постоянно и частичная компенсация с помощью технических средств и устройств, если больной не может их использовать без посторонней помощи (невозможность самостоятельно надевать протез или ортез, неспособность самостоятельно перемещаться в коляску).
К нерегулируемым потребностям, кроме физиологических отправлений, личной гигиены, одевания и приема пищи относится неспособность передвижения без посторонней помощи в пределах жилья.
ФК-4 определяется не только при нарушении всех перечисленных способностей, но и любой из них, например передвижения по комнате или неконтролируемых нарушениях физиологических отправлений.
Ориентация
Ориентация — способность человека самостоятельно ориентироваться в окружающей обстановке, воспринимать и анализировать ее состояние и соответственно реагировать на ее изменения.
Для реализации ориентации необходимо интегрированное функционирование нескольких систем: органов чувств, центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата.
Расстройства ориентации на уровне анализаторов иногда могут быть полностью или частично компенсированы за счет медико-технических средств (очки, линзы, слуховые аппараты, электрические устройства и др.) либо за счет компенсации одного анализатора другим (глухой компенсирует свой недостаток зрением, слепой — слухом и осязанием и т.д.). Компенсация нарушений психической деятельности может достигаться медикаментозными средствами (нейролептики и др.).
Для характеристики выраженности нарушений ориентации используются:
— оценка состояния систем ориентации и возможности их компенсации;— оценка состояния систем коммуникации и возможность их компенсации;
— степень ориентации в собственной личности, месте, времени и пространстве;
— способность анализировать и адекватно реагировать на поступившую информацию;
— возможность компенсации речи и поведения медикаментозными и иными средствами.
ФК-0 — нормальная способность воспринимать, анализировать и реагировать на информацию, обеспечивая возможность самостоятельной ориентации в окружающей обстановке.
ФК-1 — легкое ограничение ориентации — возникает при грубом одностороннем, или легком двустороннем нарушении функций одной из систем ориентации (зрение, слух) или при более значительном нарушении, но возможности хорошей компенсации функций с помощью технических средств (очки, слуховой аппарат) либо при легких психических нарушениях которые практически полностью компенсируются за счет систематического приема медикаментов; при эпизодическом нарушении ориентации в связи с различными, но редкими пароксизмальными состояниями (эпилептические припадки, головокружение и др.), временно нарушающими ориентацию.
ФК-2 — умеренное нарушение ориентации — определяется при значительном нарушении деятельности одной из систем ориентации, которое не компенсируется или компенсируется недостаточно (двухстороннее снижение зрения до 0,11—0,15, тугоухость III—IV степени по ВОЗ на оба уха), наклонности к частым пароксизмальным нарушениям ориентации, которые не компенсируются медикаментами, легкой дезориентации только в месте или времени при сохранении ориентации по другим параметрам, сниженной и замедленной реакции на информацию об окружающей среде.
ФК-3 — значительное нарушение ориентации — определяется при значительном нарушении зрительной ориентации (слабовидение на оба глаза — 0,06—0,1 или гемианопсия), при одновременном умеренном поражении двух систем ориентации (зрение и слух), ухудшающих возможности ориентации, при частичной дезориентации в месте, времени, пространстве и собственной личности, при выраженной сенсорной афазии, если перечисленные нарушения не компенсируются медико-техническими средствами, но не требуют необходимости постоянной посторонней помощи и ухода.
ФК-4 — резко выраженное нарушение ориентации, возникающее при полном и резко выраженном нарушении зрительной системы ориентации (слепота или снижение зрения на оба глаза до 0,05 с коррекцией, «трубчатое» зрение — поле зрения не более 10), значительном поражении двух систем системы ориентации, включая зрение (слабовидение и двухсторонняя глухота) или системы ориентации и коммуникации (двухсторонняя глухота и значительно выраженная моторная афазия), а также при выраженной дезориентации в связи с психи-ческими заболеваниями или сенсорной афазией, если эти нарушения не могут быть компенсированы.
Общение
Общение — способность человека устанавливать контакты с другими людьми и поддерживать привычные общественные взаимоотношения. Коммуникация — связь, потребность генерировать, распространять, воспринимать и понимать сообщения посредством средств коммуникации.
Основным средством коммуникации является речь, вспомогательными средствами — чтение и письмо. Коммуникация может осуществляться как с помощью вербальных (словесных), так и невербальных символов. Помимо сохранности речи коммуникация требует сохранности систем ориентации (слуха и зрения). Другим условием общения служит нормальное состояние психической деятельности и психологических особенностей личности. Коммуникация — это общение в физиологическом смысле, что показывает неполное содержание этого термина.
Социальная интеграция — сложный многоплановый процесс установления и развития всех форм контактов между людьми, основанных на потребности в совместной деятельности. Основное социальное содержание этого понятия — проявление социального бытия человека. Общение является средством передачи форм культуры и опыта, обучения, организации производственной, научной и др. видов деятельности, формирования психической и эмоционально-волевой сферы человека. Именно в таком широком понимании общение характеризует способность к интеграции в общество, а его нарушение приводит к социальной недостаточности или дезадаптации.
Социальная интеграция требует согласованной деятельности многих органов и систем и сохранности других, более элементарных способностей человека (самообслуживания, мобильности). Большая часть нарушений социальной интеграции формируется при многих заболеваниях, когда нарушения общения носят вторичный характер (прикованность к постели и ограниченность общения и передвижения в пределах жилья). Первичное ограничение общения возникает при поражении систем коммуникации, ориентации, нарушении психической деятельности и наличии психологических особенностей личности.
Параметрами для характеристики общения служит оценка возможностей контактов с расширяющимся кругом лиц: с ближайшими родственниками, друзьями, соседями, коллегами, с новыми людьми.
ФК-0 — нормальное общение (социально интегрированные лица) — способность участвовать во всех обычных общественных взаимоотношениях.
ФК-1 — легкое ограничение общения — сдерживаемые контакты (из-за психологических особенностей личности) при сохранности принципиальной возможности общения на разных уровнях, или нарушение только одной из форм общения на разных уровнях или нарушение только одной из форм общения при сохранности всех других (невозможность брачных отношений из-за половых расстройств и др.); легкое нарушение речи (заикание, легкая моторная или ам-нестическая афазия, умеренная аудиогенная дисплазия при двустороннем нарушении слуха, умеренная дизартрия без других нарушений и др.).
ФК-2 — умеренное нарушение общения — невозможность устанавливать и поддерживать новые контакты при сохранности устоявшихся контактов — пониженное общение: при легких психических нарушениях, тяжелых психологических расстройствах (при выраженных акцентуациях характера, психопатиза-ции личности, патологической некоммуникабельности, чрезмерной застенчивости и др.), при умеренных речевых нарушениях (легкая сенсорная или умеренная моторная и амнестическая афазии, выраженная аудиогенная дислалия -дефект речи и слуха в связи с двусторонним нарушением слуха с детства), при тяжелых двусторонних нарушениях слуха (тугоухость III—IV ст. по ВОЗ, хроническая двусторонняя глухота).
ФК-3 — значительное нарушение общения — нарушение устоявшихся контактов (друзья, соседи, коллеги) при сохранности отношений со значимыми людьми (ближайшие родственники) — обедненное общение: выраженные психические нарушения, полная моторная, выраженная сенсорная афазия, невозможность невербального общения у глухонемых с детства в связи с безграмотностью или необученностыо, в том числе необученность при острой двусторонней глухоте.
ФК-4 — резко выраженное нарушение и невозможность общения — затруднения в поддержании контактов даже с близкими родственниками или невозможность поддержания отношений с другими людьми при значительно и резко выраженных психических нарушениях и сенсорной афазии.
Способность к обучению
Способность к обучению — способность воспринимать, усваивать и накапливать передаваемые знания, формировать опыт, умения и навыки — одна из важнейших интегративных форм жизнедеятельности. Зависит от состояния психических функций (интеллекта, памяти, внимания, уровня сознания, мышления и др.), сохранности систем коммуникации (речи- устной и письменной) и ориентации (зрение и слух и др.). Одновременно обучение требует использования способности к общению, передвижению, самообслуживанию и других факторов (психологические особенности личности, состояние локомоторного аппарата, висцеральные функции и др.).
Параметрами для оценки способности к обучению служат:
- возможность обучения (обучение в учебном заведении или на дому);
- объем обучения;
- сроки обучения;
- необходимость использования специальных вспомогательных средств обучения.
ФК-0 — нормальное обучение — получение образования способом и в рамках, обычныхдля ребенка (с учетом возраста, места жительства и др. факторов).
ФК-1 — легкое ограничение способности к обучению — возможность обучения в обычном учебном заведении при наличии затруднений, с необходимостью временного освобождения от отдельных предметов (по заключению ВКК),периодического непосещения занятий из-за обострений или необходимости курсового лечения, а также потребность в эпизодической помощи при некоторых видах деятельности или использование незначительных технических средств.
ФК-2 — умеренное ограничение способности к обучению — обучение с регулярным использованием серьезных технических средств, обучение в специальной школе или специальном классе с обычным сроком обучения или незначительным его удлинением на 1 год (школы для детей с нарушением слуха и зрения).
ФК-3 — значительное нарушение способности к обучению — возможность обучения только в специальных школах-интернатах с использованием специальных приемов, методов и средств обучения и значительным удлинением сроков обучения (школы для глухих, слепых), сокращением программы (вспомогательные спецшколы для умственно отсталых детей), а также обучение дома (без учета объема программы).
ФК-4 — невозможность обучения.
Способность к труду (трудоспособность)
ФК-0 - трудоспособность полностью сохранена.
ФК-1 — незначительное ограничение трудоспособности.
ФК-2 — значительное ограничение трудоспособности.
ФК-3 — возможность труда только в специально созданных условиях.
ФК-4 — невозможность труда.
В целях использования единого подхода к оценке реабилитационного процесса на основе рекомендаций ВОЗ (шкалы MKF), а также учитывая предыдущий опыт, нами были предложены унифицированная оценка структуры и функции организма больных и шкала интегральной оценки эффективности реабилитационного лечения (табл. 6 и 7).
Верификация функционального статуса является достаточно сложной задачей. Существующие системы оценки, как правило, являются слишком субъективными или, наоборот, перегружены объективными исследованиями. Подбор оцениваемых признаков не обеспечивает достаточно полной характеристики функционального состояния позвоночника, функции верхней конечности, опорной и локомоторной функции нижней конечности. В лучшем случае дается интегральная характеристика состояния конечности без выявления причин данного функционального состояния. Это в свою очередь затрудняет составление адекватной программы, направленной на восстановление утраченной в результате травмы функции.
Для устранения недостатков интегральной оценки функционального состояния нужно использовать разработанную систему комплексной оценки функционального состояния при травматических повреждениях и их последствиях.
Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Организация реабилитационного процесса // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.:, 2010. С. 194.