Сначала определяется амплитуда движений при выполнении сложных движений (определяется функция плечевого сустава и вращающей манжеты):
— заложить руку за голову (оценивается отведение, наружная ротация, сгибание в плечевом суставе, функция надостной, подостной и малой круглой мышц);
— заложить руку за спину (оценивается внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, функция подлопаточной мышцы). Если движения выполняются в полном объеме и боли не усиливаются при движении, то необходимо думать о других причинах боли (шейный отдел позвоночника, брахиальное сплетение, верхушка легких, отраженная боль при патологии внутренних органов). Если движения затруднены, то проводят другие оценочные тесты.
При осмотре грудино-ключичного сустава исключают артрит или подвывих, отмечают неровности и костные разрастания в области ключицы, наличие отека, эритемы в акромиально-ключичном суставе.
Оценка состояния дельтовидной мышцы: определяют силу, наличие выпота в плечевом суставе, сглаженность треугольной ямки (между ключицей, грудной и дельтовидной мышцей). Оценивается положение руки: при артропатии рука находится в положении внутренней ротации и приведении плеча, рука согнута в локтевом суставе для уменьшения внутрисуставного давления. Боль усиливается при наружной ротации и отведении. Выявляется наличие гипотрофии надостной, подостной, трапециевидной и ромбовидной мышцы, особенно при длительно существующей патологии. Изолированная атрофия надостной мышцы возникает при локальном периартикулярном поражении. Возможна деформация мышц в результате разрыва сухожилия, обнаружение курковых точек при миофасциальном синдроме.
Объем движений в плечевом суставе: отведение на 180°, приведение, сгибание, разгибание, ротация наружная, ротация внутренняя. Необходимо оценивать пассивные и активные движения.
При заболевании сустава (артрит, асептический некроз) или капсулы боль, ограничение активных и пассивных движений будут одинаковыми.
Если пассивная подвижность больше и менее болезненна — это характерно для поражений мышц, сухожилий (особенно поражение вращательной манжеты или двуглавой мышцы).
Болезненность при пальпации в верхней части большого бугорка плечевой кости свидетельствует об энтезисе надостной мышцы, в задней — подостной и малой грудной мышцы.
В переднелатеральной области сустава находится бугорок, к которому прикрепляется подлопаточная мышца, и межбугоркрвая борозда с сухожилием длинной головки двуглавой мыщцы плеча. При заведении руки за спину пальпируется передняя часть головки плечевой кости, скрытая под акромионом при обычном положении руки. При положении кисти на противоположном плече пальпируется задняя часть головки.
Исследование «болевой дуги»
Исследование «болевой дуги» плечевого сустава (дуга Дауборна), синдром дуги болезненного отведения. При появлении боли при выполнении этих движений необходимо оценить дугу болезненности: пациент медленно поднимает руку через сторону вверх, затем медленно опускает. Первые 90° –– отведение в плечевом суставе, следующие 70° — ротация лопатки, последние 20°— движения в плечевом суставе.
Боль при активных движениях в средней дуге появляется на уровне 60—120° (в среднем 70°) и свидетельствует о тендините надостной мышцы или субакромиальном бурсите, ограничено дальнейшее активное отведение плеча.
Боль при максимальном подъеме вверх до 140—160—180° свидетельствует о патологии акромиально-ключичного сустава.
Если сохранено пассивное отведение плеча до 120° и возможно внезапное исчезновение боли — это свидетельствует о субакромиальном бурсите и/или тендините надостной мышцы. Если сохранена пассивная наружная ротация плеча, можно исключить патологию плечелопаточного сустава. При поражении акромиально-ключичного сустава боль появляется при максимальном приведении руки к грудной клетке.
При поражении надостной мышцы боль появляется в средней части дуги Дауборна при медленном опускании руки. При ограничении отведения и наружной ротации врач фиксирует лопатку и отводит руку. В норме угол движений 80—90°. При ограничении движений лопатка двигается раньше подъема руки на 90°, или пациент поднимает плечо вверх.
При тендините сухожилия двуглавой мышцы плеча: боль в передней части плечевого сустава, усиливающаяся при активных движениях в плечевом суставе; боль менее выражена или отсутствует при пассивных движениях; нет отека, гиперемии и повышения местной температуры; при пальпации борозды между большим (латеральным) и малым (медиальным) бугорком плечевой кости появляется боль.
При положительном симптоме Ергасона (Yergasona) боль появляется, если противодействовать супинации предплечья, когда рука согнута на 90° в локтевом суставе и локоть отведен от туловища.
При положительном симптоме Спида (Speed) боль появляется в области головки бицепса, если оказывать давление на поднятую вверх на 90° и повернутую руку.
При субакромиальном бурсите боль при активных движениях в плечевом суставе (причесывание или сцепление рук над головой), особенно при отведении под углом более 90°. Боль уменьшается или отсутствует при пассивных движениях; локальная болезненность при пальпации области плечевого сустава; отсутствует отек, гиперемия и повышение температуры в области плечевого сустава; боль усиливается, если противодействовать отведению руки.
При поражении вращающей манжеты и субакромиалыюй сумки: пациент должен положить руку на противоположное плечо (пальпируется задняя частьвращающей манжеты); или пациент заводит руку за спину (пальпируется передняя часть вращающей манжеты). Рука врача находится на головке плечевой кости. При наличии субакромиального/субдельтовидного бурсита появляется боль ниже латерального края акромиального отростка.
Плечевой синдром сдавления — состояние хронической боли в плече в результате сдавления сухожилий вращающей манжеты плеча (чаще сухожилия надостной мышцы лопатки) при движениях в плечевом суставе. Степень сдавления усиливается при отведении плечевой кости (сухожилие надостной мышцы прижимается большой бугристостью кости к клювоакромиальной арке: акромион, клювовидный отросток лопатки, клювоакромиальная связка). Данный синдром развивается при занятиях спортом (травма плеча), при профессиональной перегрузке плеча (посттравматическое воспаление сухожилия). Вращающая манжета плеча служит динамическим стабилизатором движений - опускает головку плечевой кости, участвует в начальном отведении плеча от 0 до 30° с наружной и внутренней ротацией. Длинная головка двуглавой мышцы опускает головку плечевой кости. При воспалении вращающей манжеты или острого посттравматического растяжения сухожилия головка плечевой кости не опускается, развивается рефлекторное напряжение мышц. В результате головка плечевой кости смещается вверх, дельтовидная мышца сокращается. При последующих движениях в суставе со смещением головки плеча вверх придавливание сухожилия бугристостью плечевой кости к клювоакромиальной арке усиливается, что приводит к еще большему воспалению сухожилия и усилению рефлекторного напряжения мышц.
«Тест падающей руки»: при значительном разрыве вращательной манжеты — пациент отводит руку до угла 90°, а затем опускает. В норме боль не появляется, но при 3-й стадии синдрома боль может быть вторична. Боль появляется при 4-й стадии синдрома. Возможен разрыв сухожилия, что приводит к формированию адгезивного капсулита («замороженное плечо»). Стадии синдрома: 1-я — у лиц моложе 25 лет, сопровождается отеком и воспалением сухожилия; 2-я - у лиц 25-40 лет при дегенерации сухожилия; 3-я - улиц после 45 лет, характеризуется полным разрывом вращающей манжеты. При синдроме сдавления боль появляется при активных движениях в плече (пациент сам двигает рукой), особенно при сгибании между 60—120° и внутренней ротацией, боль уменьшается или отсутствует при пассивных движениях. Для определения синдрома сдавления проводится тест: врач стоит сзади пациента, одной рукой сгибает руку в плечевом суставе, другой препятствует движению лопатки. Боль уменьшается после инъекции местных анестетиков, что подтверждает диагноз. Термин «замороженное плечо» встречается при боли в плечевом суставе различной этиологии и сопровождается ограничением движений (при адгезивном кап-сулите или перикапсулите). Развивается контрактура окружающих тканей и капсулы сустава. При артрографии отмечается уменьшение объема суставной капсулы. На рентгенограммах в прямой проекции визуализируется уменьшение пространства между головкой плечевой кости и акромионом менее 7 мм, чтосвидетельствует о смещении головки кверху и предполагает диагноз «акроми-альный синдром», возможно появление остеофитов и неровностей нижней поверхности акромиона, признаки энтезопатии (эрозии и кисты) в области бугорка плечевой кости. При хроническом или рецидивирующем течении тендинита появляются кальцификаты в сухожилиях вращательной манжеты.
Цыкунов М.Б. и др. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 297-300.