Одним из главных вопросов организации реабилитационного лечения является определение диапазона интенсивности реабилитационных мероприятий. Даже правильно подобранные средства и методы реабилитации при несоответствии их уровню функциональных способностей пациента с ТБСМ будут приводить к углублению симптоматики и формированию новых патологических реакций.
Критерием переносимости нагрузок, используемых в процессе реабилитационных мероприятий, является толерантность к физическим нагрузкам. Влияние на толерантность оказывает целый ряд факторов. Это и состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояние вегетативной регуляции, сохранность функции внутренних органов и возможность поддержания гомеостаза и множество других параметров.
При изучении функции внутренних органов врач ЛФК, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.
Нарушения вегетативной регуляции, малоподвижный образ жизни, избыточный вес, часто встречающийся у пациентов с повреждениями спинного мозга — все эти факторы относятся к факторам риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и обуславливают состояние ее детренированности. Снижение толерантности к физической нагрузке затрудняет проведение реабилитационных мероприятий и замедляет восстановление двигательных функций, а нарушение двигательных функций ограничивает подвижность пациентов и снижает толерантность пациентов к физической нагрузке |31|. Для пациентов с повреждением спинного мозга характерно бессимптомное развитие сердечно-сосудистых заболеваний |26|, которые регистрируются вболее молодом возрасте и имеют частоту, превышающую таковую в обычной популяции [26, 30, 43].
Малоподвижный образ жизни нарушает энергетический обмен в организме, одним из характерных изменений является нарушение утилизации гликогена печени на фоне гипогликемии, а также усвоение глюкозы периферическими тканями, что способствует развитию сахарного диабета 2-го типа.
Резкое ограничение физической активности приводит к повышению липопротеинов низкой плотности [40], обладающих агерогенным эффектом, липопротеинов высокой плотности [37, 40, 42], обладающих протективным действием, также отмечается повышение уровня триглицеридов и холестерина |40|.Эти изменения способствуют раннему появлению и быстрому прогрессирова-ния атеросклероза.
Ежедневная бытовая активность недостаточна для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы [34|. В своей работе Bravo с соавт., 2004 [28] показали, что пациенты с повреждениями спинного мозга имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с обычной популяцией, что обусловлено низкой физической активностью и изменениями метаболизма, связанными с повреждениями.
Функциональное тестирование заключается в систематическом исследовании реакции пульса и артериального давления на предъявляемые тестовые и тренировочные нагрузки [1, 5]. Использование для оценки функционального состояния пациента последовательно следующих функциональных тестов (проба с комфортным апноэ на выдохе, проба с комфортной гипервентиляцией, ортоста-тическая проба с последовательным использованием положений сидя и стоя) позволит объективно и постепенно назначать физические нагрузки на самых ранних стадиях восстановительного лечения пациентов с различным уровнем функционального состояния и подготовить их к постепенному изменению положения тела (особенно при локализации травмы на шейном уровне), использованию в дальнейшей активизации перемещения с помощью коляски, костылей и др. и собственно ходьбы, надежно подготовить пациента к следующей ступени активности с использованием в основном резервных, а не компенсаторных возможностей организма. Показанием к использованию более нагрузочного функционального теста и расширению двигательной активности является адекватная реакция кардио-респираторной системы пациента с ТБСМ на соответствующий функциональный тест.
При первом осмотре и обследовании пациента последовательно проводятся вентиляционные тесты (тест с апноэ и гипервентиляционный тест). Далее проведение тестов определяется реакцией пациента на тестирующую нагрузку. Использование исходного положения в целях активной коррекции лечебной гимнастикой определяется так же не только хорошим освоением упражнений предыдущего этапа, но и реакцией на соответствующие функциональные пробы.
Правильная интерпретация результатов тестирования позволяет гибко управлять реабилитационной программой, осуществлять дозированное воздействие на организм без перенапряжения кардио-респираторной системы, что позволяет добиться больших результатов за более короткие сроки за счет оптимального функционирования. Расширение двигательного режима и усложнение осваиваемых двигательных задач возможно только при адекватной реакции организма на предъявляемые тесты и должно быть управляемым процессом. Исследования по динамической физиологии свидетельствуют, что метаболический след от проделанной физической работы фиксируется в организме на протяжении 48—72 часов в зависимости от интенсивности проделанной работы. Первые признаки экономического функционирования кислородтранспортных систем при регулярном ежедневном выполнении циклических аэробных нагрузок наблюдаются через 3—4 дня.
1. Проба с комфортным апноэ
Противопоказанием к проведению пробы является затруднение контакта с пациентом вследствие нарушения сознания. Суть пробы заключается в измерении ЧСС и АД в покое в положении лежа при спокойном дыхании и после выполнения комфортной задержки дыхания на выдохе. Фиксируется так же время задержки дыхания на выдохе.
2. Проба с комфортной гипервентиляцией
Суть пробы заключается в измерении ЧСС и АД в покое в положении лежа и после выполнения максимально глубокого и максимально частого (по ощущению пациента) дыхания в течение 20 секунд. Частота и глубина дыхания контролируется пациентом самостоятельно, по самочувствию (в отличие от классических гипервентиляционных тестов).
Показатели нормального вегетативного обеспечения деятельности
Вследствие влияния вагуса и гипокапнии ЧСС и АД в результате апноэ снижаются и восстанавливаются к третьей минуте. При нарушении вегетативного обеспечения наблюдается увеличение изучаемых показателей с различной скоростью восстановления до исходного уровня. Сразу после кратковременной гипервентиляции (не более трех минут) подъем систолического давления на 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до +30 в 1 мин.
Положительная гипервентиляционная проба, указывающая на неадекватное вегетативное обеспечение, может быть следующей:
а) указанные изменения не возвращаются к исходным значениям после прекращения пробы в течение третьей минуты;
б) избыточное (стойкое) вегетативное обеспечение (в том числе тахикарди-тическое);
в) недостаточное вегетативное обеспечение (в том числе, гиподинамичес-кое по W. Birkmayer, 1976).
3. Полуортостатическая проба
Выполняется в положение сидя из положения лежа. Эта проба является некоторой модификацией классической ортостатической пробы. Суть теста заключается в измерении ЧСС и АД в покое в положении лежа в течение 10-15 минут и после активной вертикализации в положение сидя со спущенными с кровати ногами. Интерпретация результатов проводится так же как и при ортостатическом тестировании.
4. Ортоклиностатическая проба
Ортоклиностатические пробы, проведенные активно, а не с помощью поворотного стола, расцениваются не только как гемодинамические, но и как пробы на вегетативное обеспечение деятельности, то есть вегетативные сдвиги, обеспечивающие переход из одного позиционного состояния в другое, а затем и поддержание этого нового состояния.
Суть пробы заключается в следующем. В покое и горизонтальном положении определяют ЧСС и АД. Затем пациент медленно, без лишних движенийвстает и в удобном положении стоит около кровати. Сразу же в вертикальном положении, измеряют частоту пульса и АД.
Трактовка
Нормальные реакции (нормальное вегетативное обеспечение деятельности): при вставании — кратковременный подъем систолического давления на 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до +30 в 1 мин. Во время стояния иногда может падать систолическое давление (на 15 мм рт. ст. ниже исходного уровня или оставаться неизмененным), диастолическое давление неизменно или несколько поднимается, так что амплитуда давления против исходного уровня может уменьшаться. ЧСС в процессе стояния может увеличиваться до 40 в 1 мин против исходного. После возвращения в исходное положение (горизонтальное) АД и ЧСС должны через 3 мин прийти к исходному уровню. Непосредственно после укладывания может наступить кратковременный подъем давления. Субъективных жалоб нет.
Нарушение вегетативного обеспечения деятельности
Нарушение вегетативного обеспечения деятельности проявляется следующими признаками.
1. Избыточное вегетативное обеспечение:
а) подъем систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне;
б) самостоятельный подъем только диастолического давления при вставании;
в) увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин при относительно неизменном артериальном давлении (тахикардическое регуляторное нарушение по W. Birkmayer, 1976). Может возникнуть ортостатическое та-хипноэ;
г) в момент вставания может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах.
2. Недостаточное вегетативное обеспечение:
а) преходящее падение систолического давления более чем на 10—15 мм рт. ст. непосредственно после вставания. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться, так что амплитуда давления (пульсовое падение) значительно уменьшается. Жалобы: покачивание и ощущение слабости в момент вставания;
б) во время стояния систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт. ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается — гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать так же как нарушение адаптации. Так же можно расценить и падение диастолического давления (гиподинамическая регуляция noW. Birkmayer, 1976) [1].
Цыкунов М.Б. и др. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 325-328.