Методики физиотерапевтического лечения при трофических нарушениях

Из преформированных средств физиотерапии при пролежнях и трофических язвах могут быть использованы светолечение (рис. 3), УВЧ-терапия, дарсонвализация, франклинизация и др.

Выбор того или иного метода зависит от поставленной задачи на данном этапе реабилитации и стадии раневого процесса. В стадии некроза, когда основная цель лечебных мероприятий сводится к борьбе с инфекцией и освобождению раны от некротических масс, наибольшее значение имеют электрическое поле УВЧ, УФО, ультразвук, электрофорез ферментов (лидаза, трипсин, ронидаза, лекозим, лекопаин, папаин), электрофорез антибиотиков и противомикробных препаратов, выбранных в соответствии с результатами исследования микробной флоры язвы.

Рис. 3. Светолечение (УФО)

В отношении последнего метода следует отметить, что он незаслуженно забыт в практике лечения раневых инфекций у больных с травматической болезнью спинного мозга. Между тем наш опыт применения электрофореза антибиотиков на область трофических язв свидетельствует о преимуществе такого способа введения антибактериальных средств перед другими, кроме этого в настоящее время появились удобные асептические нетканевые материлы типа активтекс и колетекс, из которых пролонгирование можно обеспечить выход противомикробных средств как во время процедуры, так и до 24-48 часов при оставлении салфетки на 1-2 суток.

Под действием физиотерапевтических средств происходит расширение капилляров, усиливается местный обмен, повышается фагоцитарная активность элементов соединительной ткани, ускоряется резорбция токсических продуктов обмена и удаление их из тканей, активизируются регенеративные и репаратив-ные процессы, возможно создание лекарственного депо и поддержание высоких концентраций лекарств в определенном регионе.

Электрическое поле УВЧ вызывает глубокую гиперемию, повышает активность ретикулоэндотелиальной системы, усиливает фагоцитоз. Воздействуют на кожу вокруг пролежня в дозе 15-20 Вт по 10 мин ежедневно в течение 5-10 дней.

УФО (интегрального или длинноволнового спектра) назначают непосредственно на раневую поверхность и на кожу вокруг пролежня. Используют преимущественно УФО длинноволнового спектра, так как оно имеет наибольшую биологическую направленность. Лечение начинают с трех биодоз, прибавляяежедневно по полбиодозы. На курс 8—12 процедур при наличии некротических тканей.

При вялых грануляциях, мокнущей поверхности, наоборот, используют длительное УФ-облучение интегральным спектром в субэритемных дозах (0,5—1 биодоза без увеличения) курсом до 20—30 процедур.

Переменные звуковые волны имеют различную степень акустического распространения в живой и некротизированной ткани, что способствует быстрому отторжению участков некроза в язве. Колебания звукового давления производят микромассаж тканей, при этом изменяются условия крово- и лимфообращения, что делает ткань эластичнее. Раздражая мезенхиму, УЗ способствует грануляции и эпителизации раны.

Для озвучивания применимы аппараты УТП-1, УТС-1 с частотой 830—900 кГц. Интенсивность озвучивания устанавливается в пределах 1,5 Вт/см². При больших рубцовых изменениях, келоидах интенсивность увеличивают до 2 Вт/см². Если язва расположена на участках, покрытых молодым эпидермисом, интенсивность снижают до 0,8-1 Вт/см². Продолжительность озвучивания составляет в среднем 1,5-2 мин. Длительность обработки от процедуры к процедуре постепенно увеличивают. На курс 6-10 процедур. При большом диаметре язвы число процедур можно увеличить.

Зазор между раневой поверхностью и торцом волновода устанавливают в пределах 1 — 1,5 мм. Особенно тщательно следует обрабатывать «карман» и затечники. При этом можно использовать растворы антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, перекись водорода и др.), антибиотиков. Растворы подают в рану путем постоянного орошения через систему для переливаний. Можно применять и подводное озвучивание. Параметры используют те же, но поверхность головки аппарата отводят на расстояние 1,5—2 см от поверхности язвы. Этот способ эффективнее контактного. Для озвучивания применяют УЗ в постоянном режиме работы, что более эффективно.

При обширных гнойно-воспалительных процессах хороший результат дает метод флюктуоризации — использование низкочастотных шумовых токов (переменный ток звуковой частоты), состоящих из непериодических синусоидальных колебаний частотой от 20 Гц до 20 кГц, которые хаотично комбинируются. Флюктуирующие токи генерируются аппаратами АСБ-2. Процедуры проводят по продольной методике при средней дозе (не более 2 мА/см2). Длительность флюктуоризации 10—15 мин. На курс 7—12 процедур. Первые 2—3 процедуры проводят ежедневно, последующие — через день.

Экссудацию уменьшает франклинизация[1] — метод местных эффлювий при расположении пластинчатого электрода над областью раны, франклин-элек-трода на расстоянии 5-7 см над раной. Напряжение поля 10-20 кВ. Продолжительность процедуры до 15 мин. Курс 10-12 процедур. На этой стадии возможно проводить электрофорез антибиотиков в рану, о чем уже говорилось.

В стадии грануляции целесообразно облучение инфракрасными лучами, электрофорез биостимуляторов, лазеротерапия, дарсонвализация и ультратонотерапия окружающих тканей.

При вялых грануляциях неплохой результат достигается от применения электрофореза калия йодида. Целесообразно в этихслучаях использовать биофизические свойства э. п. УВЧ (расширение сосудов, ускорение тока крови, сдвиг реакции в тканях в кислую сторону, усиление тканевого дыхания, ускорение обменных и ферментных процессов и т. п.). Процедуры назначают в атермической или слаботепловой дозе мощностью до 30 Вт, так как дальнейшее увеличение мощности и выраженный тепловой компонент способствуют резкому замедлению грануляционного процесса и могут применяться только при наличии гноетечения для поддержания дренирующих функций мягких тканей поперечно, по 10 мин ежедневно.

В стадии эпителизации для ускорения роста грануляций можно использовать УФО по полбиодозы, увеличивая через день такую дозу вдвое. Применима и направленная аэротерапия. Местная аэроионизация отрицательными ионами проводится аппаратом Равича с расстояния 10-15 см по 15-20 мин.

К сожалению, в последнее время почти не применяется способ воздействия на пролежень струей теплого воздуха (феном), издавна хорошо зарекомендовавший себя. Воздействие направленной струей воздуха усиливает кровообращение кожи (Г.В. Карепов, 1991) [21].

Хороший эффект оказывает использование пульсации волн холода и тепла. Для лечения трофических язв может быть применена аэротерапевтическая установка АТУ, продемонстрировавшая высокую результативность при лечении термических ожогов.

В стадии регенерации могут применяться электрофорез биостимуляторов, цинк-электрофорез (0,1-0,25% раствор цинка сульфата). Активный электрод помещают непосредственно на язву, индифферентный — поперечно, сила тока в зависимости от размера язвы из расчета 0,05 мА на 1 см² по 15—20 мин, ежедневно, на курс 7—10 процедур.

Мы широко используем местную дарсонвализацию через стерильную марлевую салфетку как на язву, так и вокруг нее по 5-10 мин в течение 10-12 дней.

Франклинизацию в этой стадии проводят по следующей методике: пролежень обильно смачивают раствором аскорбиновой кислоты, на расстоянии 5 см над ним устанавливают франклин-электрод с напряжением 30—40 кВ, время процедуры 20 мин. Может быть использован синусоидальный ток надтональной частоты (22 кГц), генерируемый аппаратом «Ультратон». Процедура проводится с помощью стеклянных газоразрядных электродов. В результате воздействия высокочастотным током улучшаются крово- и лимфообращение, трофика тканей, усиливаются обменные процессы, снижается повышенная проницаемость сосудов, уменьшается отек и инфильтрация. Электрическое поле УВЧ в этой стадии назначают в атермической дозировке.

Эффективным методом лечения трофических расстройств у больных с повреждением спинного мозга может быть использование лазера — источника монохромного когерентного и дивергентного света (рис. 4).

Рис. 4. Лазеротерапия

В стадии эритемы мы предлагаем облучение НИЛ И по методике «лазерный Душ». Для проведения процедуры используется аппарат «ЛАЗ-Эксперт», производство Physiomed (Германия) с лазерной насадкой, снабженной 14 лазерными диодами. Область воздействия — зона эритемы, с захватом здоровых тканей. Параметры облучения: доза НИЛИ — 0,5 Дж/см2 мультичастота, время воздейст-виядо 12, №10—16, ежедневно.

Перспективным и доступным направлением является применение лазерной матрицы с суммарной выходной мощностью не более 10 мВт при облучении трофических язв. Также эффективно назначение лазерофореза, при котором предварительно наносятся препараты, обладающие регенераторной активностью (солкосерил, актовегин, алоэ, аекол, облепиховое масло и др), а потом эта область облучается низкоинтенсивным лазером в стандартных терапевтических дозировках.

При язвах, нагноившихся кистах, бурситах, абсцессах и т. п. целесообразно применение универсальной лазерная хирургической установки на углекислом газе мощностью 25 Вт «Скальпель-1», разработанной под руководством Б.Н. Малышева на основе оптического квантового генератора ЛГ-22 (Б.Н. Малышев и соавт., 1989) [33]. Режущий и коагулирующий эффект реализуется уже при мощности лазера 15 Вт, оптимальные же условия для рассечения ткани — в пределах 20—25 Вт. Зона коагуляционного некроза вблизи линии рассечения составляет 0,05—0,1 мм. При помощи лазерного луча, используя феномен фотогидравлической препаровки, можно производить отслойку струпов и некротических участков в строго заданном слое, что в условиях нарушенной, трофики весьма важно.

Применение лазера позволяет значительно увеличить и приживаемость трансплантатов (особенно сниженной у больных с травмами спинного мозга) при закрытии язвы пересаженной тканью и улучшить косметические результаты.

К достоинству лазеротерапии следует отнести также быстроту заживления годами существующих язв. Энергия света при проникновении в ткани преобразуется в тепловые волны. J.A. Kleinkort и R.A. Foley (1984) выделяют три стадии воздействия таких волн на ткань: локальное увеличение температуры, обратимую дегидратацию, коагуляцию белка (термолизис). В процессе развития этих стадий изменяется активность ферментов, повышается фагоцитоз, увеличивается синтез коллагена, что обеспечивает усиление процессов грануляции и пролиферации в ране [81].

При длительно незаживающих ранах может быть применено облучение монохроматическим красным светом по М.Г. Воробьёву (1982, 1992). Поверхность язвы обрабатывают по полям лучом длиной волны 632,8 нм, в непрерывном режиме, мощностью 10—15 мВт/см². Каждое поле облучают 5—10 мин. Количество полей облучения зависит от площади раневой поверхности. Суммарное время не должно превышать 30 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс до 20 процедур. В последнее время опробован метод сочетанного воздействия — лазерно-магнитное облучение [10, 11].

В лечении трофических язв рационально использование гипербарической оксигенации (ГБО). I.M. Eltorai и соавт. (1986) сообщают о высокой эффективности ГБО при остеомиелите у больных с травмой спинного мозга: из 44 человек, леченных этим методом, 32 выздоровели, наблюдение за ними в течение девяти лет не выявило обострений ни в одном случае [78].

При распространенных трофических нарушениях назначают гелиотерапию. Дозировка с 5 до 20—40 кал/см, №15—20, ежедневно. Также эффективны локальные морские или хлоридно-натриевые ванны с дозировкой 40 мг/л. Температура воды — 36—37°С, продолжительность — 10—15 мин, курс 8—10, ежедневно или через день.

При массивных рубцах и рубцовых сращениях после трофических язв показаны ультразвуковая терапия, лечение магнитным полем, электрофорез ферментов.

При лимфостазах, так называемых «твердых отеках», хорошие результаты дают ультрафонфорез йода (из раствора Люголя), ФИБС, стекловидного тела, алоэ, электрофорез аммония хлорида, коллализина, стекловидного тела, алоэ, препаратов грязи (вводимых с катода), флюктуоризация в больших дозировках, электростатический массаж.