Стадийная модель приспособления
Процесс приспособления описывается стадийной моделью, которая предполагает наличие в нем нескольких определенных, последовательных и вполне предсказуемых стадий. Развитие этой теории базировалось на психологии здоровья, а также психологии утраты [405, 427, 435]. Некоторое время (в основном в 80 гг.) существовало предположение, что абсолютно все пациенты со спинальной травмой переживают депрессию, и что депрессия является необходимым условием удовлетворительного приспособления [103, 430]. Одни авторы утверждали, что депрессия является необходимым этапом психологического приспособления к спинальной травме [103, 132, 235, 267], другие считали, что этот этап не обязателен, и многие пациенты могут успешно преодолевать последствия травмы без депрессии [93, 193]. Однако, хотя депрессия и ведет к определенным трудностям в процессе восстановительного лечения пациентов со спинальной травмой, ее отсутствие отнюдь не являлось гарантией хорошего исхода.
В литературе, посвященной данному вопросу, встречается и такой термин, как хроническая скорбь или хроническое горе [222]. Это состояние, которое никогда не проходит. То же самое касалось и остальных стадий, их последовательное проживание считалось залогом хорошего приспособления. Однако авторы, выступающие за стадийную модель, не смогли договориться относительно природы, количества (выделяют от двух до восьми стадий) и последовательности стадий.
Наиболее часто выделяют следующие стадии процесса приспособления: шок, отрицание, тревога/депрессия, гнев, сопротивление (протест), восстановление и, собственно, приспособление [213].
Другая разбивка по стадиям выглядит следующим образом: шок, тревога, отрицание, депрессия, скрываемый гнев, проявляемая враждебность, признание и приспособление.
Последние восемь стадий пытались также сгруппировать в три кластера ранние реакции (шок, тревога и отрицание), промежуточные реакции (депрессия, скрываемый гнев, проявляемая враждебность) и поздние реакции (признание и приспособление). Kennedy [260] считает, что имеется очень мало надежных свидетельств существования стадий. Кроме того, неочевидно, что они помогают приспособлению, а также нет общего согласия и в том, чем характеризуется каждая стадия. Некоторые исследователи отмечают, что эти стадии могут перекрываться и флуктуировать, а также варьировать по порядку [309]. Это определяется, по мнению последних авторов, как личностными, так и ситуационными факторами, не учитываемых этой моделью.
В то же время другие авторы рассматривают стадийную теорию как редукционистский вариант описания сложного процесса приспособления. Они не считают депрессию необходимой для достижения удовлетворительного приспособления [93, 246, 277, 405, 434]. Более того, они считают эту теорию достаточно вредной, поскольку индивидуумов, процесс приспособления которых развивается по иному, она считает не соответствующими норме. Kendall и Buys [256] заметили, что стадийная модель не обеспечивает информацией о том, какие именно факторы вносят свой вклад в индивидуальные различия приспособительного процесса. Авторы отметили также, что данная линейная модель не объясняет возврата приспособительного процесса на предыдущие стадии и предположили, что модель маятника описывает этот процесс точнее. Другие авторы подчеркивают важную роль индивидуальных различий в восприятии, а также совладании с ситуацией и приспособлении [186, 212, 260, 405, 434].
Trieschmann [405] предположила, что большинство статей о стадиях приспособления к инвалидности базировались па клинических впечатлениях каждого отдельного автора, а данные ясно и надежно демонстрирующие существование продолжительность и последовательность стадий, тем не менее, отсутствуют. Недостатком данной теории является еще и то, что она не учитывает субъективные интерпретации возникающих нарушений со стороны пациентов со спинальной травмой [84, 85]. Авторы подчеркивают, что часто медперсонал, как и многие люди вокруг, имеют негативное и нереалистическое представление о том, как пациенты с последствиями спинальной травмы реагируют на свои нарушения.
В то же время, стадийная теория помогла описать пять основных характерных реакций у пациентов [427]. Kendall и Buys полагают [256], что стадийная модель оказалась полезной, поскольку основывалась на предположении, что приспособление является продолжающимся во времени процессом, а не ограниченным во времени процессом с конечной точкой.
1-ая стадия. Шок
Это первая и наиболее общая реакция на резкий переход от реальных физических возможностей к полной или частичной обездвиженности. Характеризуется наиболее высоким дистрессом и серьезными психологическими нарушениями [245]. На протяжении этой острой фазы многие пациенты испытывают сильное ощущение дезорганизованпости, зависимости и потери.
Чувство утраты и потери вполне сравнимы с теми, которые возникают при потере близких людей. Шоковая реакция может возникать снова, спустя годы после травмы, в ответ на серьезные жизненные изменения [318].
2-ая стадия. Отрицание
Эта реакция рассматривается как стадия процесса горевания (проживания утраты) или как защитный механизм, используемый для борьбы с тревогой. Она может быть связана с сенсорной депривацией (монотонность, плохой сон), что нередко сопровождает госпитализацию [404].
Некоторые авторы считают, что такая реакция является предвестником плохого приспособления, включая посттраматическое стрессовое расстройство [307], в то время как другие авторы считают стадию отрицания адаптивной реакцией в процессе приспособления к травме [309].
Эта реакция может оказаться адаптивной за счет того, что пациенты с реакцией отрицания одновременно мотивированы надеждой на выздоровление [151].
С другой стороны, отрицание может быть негативным фактором, определяющим течение реабилитационного периода, поскольку оно может рассматриваться и как симптом депрессии [103].
3-я стадия. Тревога и депрессия
По сравнению с общей популяцией, у пациентов со спинальной травмой выявляется высокий уровень психологического дистресса (и депрессии), а также низкий уровень субъективного благополучия [95, 139, 255]. Увеличивается также уровень тревоги, появляются обсессивно-компульсивные нарушения, чувство собственной неадекватности и низкой ценности, незащищенности, напряжения, беспомощности и «умственная жвачка» [320].
Симптомы депрессии выявляются более чем у 20% пациентов, в сравнении с 10% в общей популяции [95]. По данным Bombardier с соавторами [96] в течение первого года после травмы у 11% пациентов диагностируется большой депрессивный эпизод, 22% имеют умеренные или выраженные симптомы депрессии, 20% субдепрессивны, 35% — минимальное количество симптомов депрессии и у 23% пациентов депрессия не диагностирована.
Однако, несмотря на то, что частота депрессии у пациентов со спинальной травмой выше, чем в общей популяции, большинство пациентов не сообщают о ней, как о существенной проблеме. Кроме того, далеко не все исследователи поддерживают мнение о том, что депрессия является обязательной стадией в процессе приспособления к последствиям спинальной травмы [404], подчеркивая роль ожиданий в ее гипердиагностике.
4-ая стадия. Гнев
Гнев является общим, но не универсальным ответом на хроническую инвалидность. Он может проявляться или не проявляться.
Интернализованный гнев может рассматриваться как проявление аутоагрессии, в то время как проявляемый гнев может рассматриваться как попытка справиться с функциональными ограничениями [309].
Проявляемый гнев направлен на людей, объекты или аспекты среды, связанные с инвалидностью.
5-ая стадия. Адаптация
Большинство медицинских работников предполагают, что пациенты с последствиями спинальной травмы имеют низкое качество жизни, тем не менее, имеются очевидные свидетельства тому, что это не так [250].
Только около 20% участников исследований отвечают отрицательно на утверждение «Я счастлив», а 80% пациентов с последствиями спинальной травмы отвечают на это утверждение утвердительно. Whiteneck [432] сообщает о 75 % пациентов с последствиями спинальной травмы, которые оценили качество своей жизни как «отличное» и «хорошее».
Большинство пациентов со спинальной травмой приспосабливаются к последствиям травмы и не имеют длительных психологических трудностей [259, 260], хотя уровень их психологического благополучия ниже, чем у их здоровых сверстников [432].
Через некоторое время они смиряются с инвалидностью и приступают к построению жизненных целей. Большинство инвалидов с последствиями спинальной травмы удовлетворены качеством своей жизни, оптимистичны в отношении собственных перспектив, а также имеют высокую самооценку и уровень благополучия [119, 432]. Crew и Krause [142] сообщают, что плато приспособления к последствиям травмы достигается через два года.