Модели приспособления к хронической инвалидности при спинальной травме

Травма спинного мозга Просмотров: 11070

Личностная (диспозиционная) модель приспособления.Эта модель базировалась на предположении, что психологическое приспособление, а также устойчивые, свойственные личности пациента стили совладения с ограничениями определяются его личностными чертами.

Трудности в приспособлении к спинальной травме влекут за собой ухудшение качества жизни, плохую заботу о себе и множественные медицинские проблемы [314]. В научной литературе 50—80 гг. 20 столетия не было устойчивых представлений о том, почему одни индивидуумы лучше приспосабливаются к спинальной травме, чем другие [287]. Авторы ранних работ фокусировались на тех или иных личностных чертах, объясняющих, по их мнению, разницу в психологической адаптации [220, 228, 331, 361, 374, 430]. С их точки зрения именно личностная диспозиция индивидуума обуславливает возможность или невозможность приспособления к инвалидности. Такая точка зрения на процесс приспособления имеет своих сторонников и в настоящее время.

Личностные черты могут стать хорошими прогностическими маркерами, том числе в профессиональной области, в области межличностных отношении [101, 109, 112, 244, 216), в процессе приспособления и копинге [324], при диагностике степени удовлетворенности жизнью [333].

Описано множество личностных черт улучшающих приспособление при спинальной травме. Это сильное чувство Я, решительность, внутренняя сила, независимость, межличностная ассертивиость,[1] агрессивность, интеллектуальная ориентация, креативность, оптимизм, высокая сила эго и другие [94, 308, 171].

Факторами, обуславливающими хорошее приспособление, называют низкий нейротизм[2] и высокую экстраверсию [116,277,335,402,232].

Прогностически благоприятным признаком является также целеустремленность, смелость и способность рисковать [402].

У индивидуумов со слабым чувством внутренней согласованности (когерентности) наблюдались выраженные проблемы приспособления [311]. Множество исследований свидетельствуют о том, что пациенты, чувствующие способность контролировать свою жизнь, приспосабливаются к последствиям травмы за более короткое время [100, 139, 308, 309].

Способность к преодолению стрессовых факторов намного важнее, чем функциональная независимость. Такая способность определяет степень психологического благополучия пациентов с последствиями спинальной травмы [264, 265]. Пациенты, способные организовать себе социальную поддержку демонстрируют и большее психологическое приспособление [83, 115, 308].

Исследования свидетельствуют, что прогноз психологического приспособления к травме зависит от соотношения между особенностями личности и такими аспектами приспособления к травме как оптимизм, юмор, самоподдержка, сфокусированный на разрешении проблемы стиль преодоления ограничений, а также уровень образования. Все это дает возможность прогнозировать хороший исход [94, 171, 308].

В то же время пациенты с сочетанной травмой (спинальная травма плюс черепно-мозговая травма) имели трудности, связанные с успешным приспособлением и преодолением последствий травмы. Психологическое приспособление пациентов к последствиям травмы также зависело от времени, прошедшего со дня травмы.

Личностная модель психологического приспособления к инвалидности получила много критических откликов, поскольку с ее помощью невозможно было адекватно описать все множество факторов и их взаимодействий, влияющих на процесс приспособления, а, кроме того, эффективно прогнозировать, как именно данная личность будет преодолевать стрессовую ситуацию. Cohen [129, с. 230] пишет «Было бы неверным предполагать, что индивидуум использует одинаковые копинг-стратегии для преодоления всех аспектов своей ситуации. Есть очевидные свидетельства того, что для преодоления различных аспектов стрессовой ситуации используются и различные копинг-стратегии. Диспозиционный подход к копингу не может объяснить, в какой степени используется та или иная копинг-стратегия и, особенно, в отношении сложных стрессовых событий». В связи с этим копинг стали рассматривать как процесс, и котором копинг-стратегии могут меняться с течением времени в зависимости от контекста [295].

Поэтому дальнейшие исследования фокусировались на выявлении других факторов релевантных для процесса приспособления [201].


Стадийная модель приспособления

Процесс приспособления описывается стадийной моделью, которая предполагает наличие в нем нескольких определенных, последовательных и вполне предсказуемых стадий. Развитие этой теории базировалось на психологии здоровья, а также психологии утраты [405, 427, 435]. Некоторое время (в основном в 80 гг.) существовало предположение, что абсолютно все пациенты со спинальной травмой переживают депрессию, и что депрессия является необходимым условием удовлетворительного приспособления [103, 430]. Одни авторы утверждали, что депрессия является необходимым этапом психологического приспособления к спинальной травме [103, 132, 235, 267], другие считали, что этот этап не обязателен, и многие пациенты могут успешно преодолевать последствия травмы без депрессии [93, 193]. Однако, хотя депрессия и ведет к определенным трудностям в процессе восстановительного лечения пациентов со спинальной травмой, ее отсутствие отнюдь не являлось гарантией хорошего исхода.

В литературе, посвященной данному вопросу, встречается и такой термин, как хроническая скорбь или хроническое горе [222]. Это состояние, которое никогда не проходит. То же самое касалось и остальных стадий, их последовательное проживание считалось залогом хорошего приспособления. Однако авторы, выступающие за стадийную модель, не смогли договориться относительно природы, количества (выделяют от двух до восьми стадий) и последовательности стадий.

Наиболее часто выделяют следующие стадии процесса приспособления: шок, отрицание, тревога/депрессия, гнев, сопротивление (протест), восстановление и, собственно, приспособление [213].

Другая разбивка по стадиям выглядит следующим образом: шок, тревога, отрицание, депрессия, скрываемый гнев, проявляемая враждебность, признание и приспособление.

Последние восемь стадий пытались также сгруппировать в три кластера ранние реакции (шок, тревога и отрицание), промежуточные реакции (депрессия, скрываемый гнев, проявляемая враждебность) и поздние реакции (признание и приспособление). Kennedy [260] считает, что имеется очень мало надежных свидетельств существования стадий. Кроме того, неочевидно, что они помогают приспособлению, а также нет общего согласия и в том, чем характеризуется каждая стадия. Некоторые исследователи отмечают, что эти стадии могут перекрываться и флуктуировать, а также варьировать по порядку [309]. Это определяется, по мнению последних авторов, как личностными, так и ситуационными факторами, не учитываемых этой моделью.

В то же время другие авторы рассматривают стадийную теорию как редукционистский вариант описания сложного процесса приспособления. Они не считают депрессию необходимой для достижения удовлетворительного приспособления [93, 246, 277, 405, 434]. Более того, они считают эту теорию достаточно вредной, поскольку индивидуумов, процесс приспособления которых развивается по иному, она считает не соответствующими норме. Kendall и Buys [256] заметили, что стадийная модель не обеспечивает информацией о том, какие именно факторы вносят свой вклад в индивидуальные различия приспособительного процесса. Авторы отметили также, что данная линейная модель не объясняет возврата приспособительного процесса на предыдущие стадии и предположили, что модель маятника описывает этот процесс точнее. Другие авторы подчеркивают важную роль индивидуальных различий в восприятии, а также совладании с ситуацией и приспособлении [186, 212, 260, 405, 434].

Trieschmann [405] предположила, что большинство статей о стадиях приспособления к инвалидности базировались па клинических впечатлениях каждого отдельного автора, а данные ясно и надежно демонстрирующие существование продолжительность и последовательность стадий, тем не менее, отсутствуют. Недостатком данной теории является еще и то, что   она   не  учитывает   субъективные   интерпретации   возникающих нарушений со стороны пациентов со спинальной травмой [84, 85]. Авторы подчеркивают, что часто медперсонал, как и многие люди вокруг, имеют негативное и нереалистическое представление о том, как пациенты с последствиями спинальной травмы реагируют на свои нарушения.

В то же время, стадийная теория помогла описать пять основных характерных реакций у пациентов [427]. Kendall и Buys полагают [256], что стадийная модель оказалась полезной, поскольку основывалась на предположении, что приспособление является продолжающимся во времени процессом, а не ограниченным во времени процессом с конечной точкой.

1-ая стадия. Шок

Это первая и наиболее общая реакция на резкий переход от реальных физических возможностей к полной или частичной обездвиженности. Характеризуется наиболее высоким дистрессом и серьезными психологическими нарушениями [245]. На протяжении этой острой фазы многие пациенты испытывают сильное ощущение дезорганизованпости, зависимости и потери.

Чувство утраты и потери вполне сравнимы с теми, которые возникают при потере близких людей. Шоковая реакция может возникать снова, спустя годы после травмы, в ответ на серьезные жизненные изменения [318].

2-ая стадия. Отрицание

Эта реакция рассматривается как стадия процесса горевания (проживания утраты) или как защитный механизм, используемый для борьбы с тревогой. Она может быть связана с сенсорной депривацией (монотонность, плохой сон), что нередко сопровождает госпитализацию [404].

Некоторые авторы считают, что такая реакция является предвестником плохого приспособления, включая посттраматическое стрессовое расстройство [307], в то время как другие авторы считают стадию отрицания адаптивной реакцией в процессе приспособления к травме [309].

Эта реакция может оказаться адаптивной за счет того, что пациенты с реакцией отрицания одновременно мотивированы надеждой на выздоровление [151].

С другой стороны, отрицание может быть негативным фактором, определяющим течение реабилитационного периода, поскольку оно может рассматриваться и как симптом депрессии [103].

3-я стадия. Тревога и депрессия

По сравнению с общей популяцией, у пациентов со спинальной травмой выявляется высокий уровень психологического дистресса (и депрессии), а также низкий уровень субъективного благополучия [95, 139, 255]. Увеличивается также уровень тревоги, появляются обсессивно-компульсивные нарушения, чувство собственной неадекватности и низкой ценности, незащищенности, напряжения, беспомощности и «умственная жвачка» [320].

Симптомы депрессии выявляются более чем у 20% пациентов, в сравнении с 10% в общей популяции [95]. По данным Bombardier с соавторами [96] в течение первого года после травмы у 11% пациентов диагностируется большой депрессивный эпизод, 22% имеют умеренные или выраженные симптомы депрессии, 20% субдепрессивны, 35% — минимальное количество симптомов депрессии и у 23% пациентов депрессия не диагностирована.

Однако, несмотря на то, что частота депрессии у пациентов со спинальной травмой выше, чем в общей популяции, большинство пациентов не сообщают о ней, как о существенной проблеме. Кроме того, далеко не все исследователи поддерживают мнение о том, что депрессия является обязательной стадией в процессе приспособления к последствиям спинальной травмы [404], подчеркивая роль ожиданий в ее гипердиагностике.

4-ая стадия. Гнев

Гнев является общим, но не универсальным ответом на хроническую инвалидность. Он может проявляться или не проявляться.

Интернализованный гнев может рассматриваться как проявление аутоагрессии, в то время как проявляемый гнев может рассматриваться как попытка справиться с функциональными ограничениями [309].

Проявляемый гнев направлен на людей, объекты или аспекты среды, связанные с инвалидностью.

5-ая стадия. Адаптация

Большинство медицинских работников предполагают, что пациенты с последствиями спинальной травмы имеют низкое качество жизни, тем не менее, имеются очевидные свидетельства тому, что это не так [250].

Только около 20% участников исследований отвечают отрицательно на утверждение «Я счастлив», а 80% пациентов с последствиями спинальной травмы отвечают на это утверждение утвердительно. Whiteneck [432] сообщает о 75 % пациентов с последствиями спинальной травмы, которые оценили качество своей жизни как «отличное» и «хорошее».

Большинство пациентов со спинальной травмой приспосабливаются к последствиям травмы и не имеют длительных психологических трудностей [259, 260], хотя уровень их психологического благополучия ниже, чем у их здоровых сверстников [432].

Через некоторое время они смиряются с инвалидностью и приступают к построению жизненных целей. Большинство инвалидов с последствиями спинальной травмы удовлетворены качеством своей жизни, оптимистичны в отношении собственных перспектив, а также имеют высокую самооценку и уровень благополучия [119, 432]. Crew и Krause [142] сообщают, что плато приспособления к последствиям травмы достигается через два года.


Когнитивно-бихевиоральная модель

В ответ на возрастающую потребность исследователей в понимании контекстуальных аспектов копинга[3] Lazarus и Folkman [295, 299] была разработана т.н. оценочная модель копинга. Janoff-Bulman [243] разработала терапевтическую стратегию реконструкции убеждений.

Под копингом в практическом смысле понимают стратегии, которые используются индивидуумами для достижения адаптивного функционирования или приспособления.

Когнитивную оценку потенциальной угрозы авторы концепции рассматривают как фактор-посредник между стрессом и копинг-ответом. При этом копинг-ответ может меняться с течением времени при изменении характера стрессора или текущей ситуации [236].

Существует два типа оценки «Что поставлено на карту?» и «Что я должен делать в связи с этим?» [202, 299]. На эту оценку влияет множество факторов, включающих ценности и убеждения о себе и мире, личностные ресурсы (навыки разрешения проблем, финансы, анергия, здоровье). Эти факторы частично объясняют различия в оценке похожих стрессовых ситуаций. Folkman и Lazarus [202 с.214-215] предположили существование трех возможностей, которые влияют на взаимоотношения человека и среды:

1. Что именно находится в фокусе внимания индивида.

2. Как меняются смыслы и значимость ситуаций при столкновении индивида с трудностями.

3. Какие действия предпринимает индивид для изменения существующих условий личностно-средовых взаимоотношений.

Когнитивная активность может направлять внимание на источник стресса (стратегия бдительности) или, наоборот, от источника стресса (стратегия избегания). Например, стратегия избегания является успешной в том случае, когда помогает нейтрализовать стресс и неадаптивной, когда уводит внимание индивидуума от проблемы, которую необходимо решать.

При использовании стратегии бдительности внимание индивидуума направлено на проблему и усилия по ее решению или предупреждению. Когнитивная активность, которая меняет субъективные смыслы или значимость событий имеет широкий спектр от стратегии отрицания (искажение реальности) до стратегий фокусирования на положительных аспектах ситуации.

Степень, в которой когнитивная стратегия является эффективной, зависит от когнитивных конструкций, обусловленных средой (окружением). Действия, меняющие существующие отношения между человеком и средой (проблемно-сфокусированный копинг) включают когнитивные проблемо-разрешающие стратегии, которые влияют на окружение или на самого индивидуума.

Schafer и Moos [369] утверждают, что атрибуции, создаваемые в копинг-процессе имеют потенциал к развитию позитивных убеждений. По их мнению, копинг-ответ на стресс имеет три основных фокуса: оценочный, проблемно-сфокусированный и эмоционально-сфокусированный.

Оценочный фокус включает попытку определить, интерпретировать и понять ситуацию.

Проблемно-сфокусированный фокус включает попытку справиться со стрессорами путем поиска информации, альтернативных решений и направленных действий.

Эмоционально-сфокусированный копинг включает попытку управлять эмоциональными реакциями на стресс, регулируя чувства.

На все эти копинг-ответы влияют личностные, средовые и связанные с кризисом факторы, которые и определяют вариант копинга.

Авторы сформулировали три категории позитивных результатов:

1. Использование социальных ресурсов (развитие доверительных и более глубоких взаимоотношений, сети поддержки).

2. Использование личностных ресурсов (когнитивное или интеллектуальное различение, развитие уверенности в себе и более глубокое понимание себя, эмпатия, альтруизм, зрелость).

3. Развитие новых навыков копинга (когнитивные навыки копинга, проблеморазрешающие навыки, навыки поиска поддержки, способность регулировать и контролировать аффекты).

Для позитивного копинга важными являются представления индивидуума о себе. Убеждения людей в том, что они являются ценными и хорошими, поддерживают здоровую самооценку.

Травма же активирует негативные представления людей о себе, как о беспомощных, теряющих контроль, испуганных и нуждающихся в других людях. Эти негативные образы себя приводят к перестройке Я-концепции [243]. Выжившие после травм люди создают новый смысл травмы, этот процесс является глубоко личностным и различается у разных индивидуумов. Некоторые индивидуумы создают убеждение в том, что несчастный случай помог им стать сильными и научиться сострадать. Другие ищут духовный ответ па вопросы «Почему?» и «Почему это несчастье случилось со мной?».

Имеется некоторое количество копинг-стратегий, которые используются для воссоздания или интерпретации опыта травмы. Это переопределение события, поиск смысла, изменяющееся поведение и поиск социальной поддержки.

Переопределение события необходимо для восстановления смысла, так чтобы он стал определяющим мир пациента. Это происходит путем сравнения с кем-то, кому повезло меньше (основываясь на собственных предпочтениях), создании худшего (теоретически) сценария, нахождении пользы в своем опыте или создании для себя идеала приспособления [243].

Janoff-Bulman [243] сформулировала концепцию преодоления стресса, основанную на основных типах убеждений или предположений о мире и о своем месте в нем.

Основные убеждения, характерные для всех людей

— иллюзия своей неуязвимости;

— восприятие мира, как контролируемого (осмысленного и постижимого);

— восприятие себя хорошим и цепным.

Несмотря на то, что люди знают о несчастьях, случающихся с другими, они не верят в то, что несчастья могут коснуться их самих. Иллюзия неуязвимости выражается в словах «Это со мной случиться не может».

Когда такой случай происходит, иллюзия неуязвимости разбивается, а чувство защищенности исчезает. Эта иллюзия является частью второго убеждения о том, что мир постижим и упорядочен. Люди верят в то, что смогут предотвратить несчастье, если будут вести себя осторожно, т.е. мир контролируем. Травма спинного мозга легко разбивает и эту иллюзию.

Наконец, люди убеждены в том, что они ценны и это убеждение поддерживает здоровую самооценку. Спинальная травма активирует негативный образ себя, образ слабого, беспомощного, напуганного человека, лишенного контроля и способности удовлетворять свои потребности.

Индивидуумы, получившие травму, ищут также смысл в том, что случилось и цель, для чего это случилось в попытке воссоздать веру в старый добрый мир. Меняющееся поведение заключается в действиях по достижению контроля или минимизации ощущения собственной уязвимости. В отношении физической инвалидности это попытка обретения физических и функциональных навыков для достижения максимальной независимости [243]. Поиск социальной поддержки — это наиболее частый механизм копинга, помогающий улучшить самооценку и воссоздать ощущение психологического благополучия.

Когнитивно-бихевиоральная модель внесла большой вклад в понимание процесса приспособления в связи со своей комплексностью — учетом индивидуальных, средовых и системных факторов приспособления.


Социологическая модель приспособления

Поскольку литература, посвященная процессу приспособления при хронической инвалидности, развивалась в основном в рамках психологии, основной акцент делался на когнитивных и эмоциональных процессах [170], как если бы пациенты, при этом, находились в социальном вакууме. Приспособление пациента и преодоление им проблем, возникающих в этом процессе, может рассматриваться также внутри контекста, т.е. динамического социального процесса. [201].

Процесс приспособления из социологической перспективы видится как «траектория» [75, 133]. Эта концепция используется для описания процесса изменений в различных жизненных сферах, которые происходят при наступлении инвалидности. При этом подчеркивается многомерная природа процесса приспособления, которая противостоит линейной стадийной модели, недостаточной для объяснения нарушений, непредсказуемости и комплексности процесса приспособления [365].

«Как жизненное событие, инвалидность сильно влияет на ход жизни, поскольку обычно реорганизует социальные связи, меняет социальные смыслы и предоставляет новые возможности, в то время как отменяет прежние. В этом отношении инвалидность может иметь позитивные следствия и вознаграждения» [75, с.7].

Экологическая модель

Эта модель также фокусируется на факторах среды, которые позитивно или негативно влияют на приспособление к инвалидности.

Trieschmann писала [405], что для успешного приспособления должен быть восстановлен баланс между психосоциальными, биолого-органистическими факторами и факторами окружающей среды.

Большинство экологических моделей адаптации представляют собой попытку исследовать системные, многомерные и средовые аспекты копинга и приспособления.

Экологическая модель имеет дело с адаптацией к жизненному кризису, большим жизненным изменениям, хронической болезни или инвалидности. Эта модель предполагает, что большинство людей имеет множество копинг-стратегий, часто в одно и то же время, а также акцентирует контекст, которым оперирует данный индивидуум [309, 405].

В этой модели рассматриваются два основных фокуса — фокус на индивидууме (физические и психологические аспекты) и фокус на среде, ее физических и социальных аспектах. Так, в модели Trieschmann (1988) утверждается, что результат процесса приспособления детерминирован взаимодействием разного рода факторов. Согласно экологической теории, плохое приспособление зависит не только от природы индивидуального дистресса, но и от разного рода дефицитов в социальной системе и окружающей среде [405].

Автор описала три типа факторов:

1. Психосоциальные факторы (личность и образ себя, социальные навыки и способность к разрешению проблем, образование, история профессиональной занятости, культуральные и этнические влияния, гендер, система убеждений, духовные ценности, копинг-стиль и др.)

2. Факторы, связанные со здоровьем (ум, возраст, сила и выносливость, медицинские проблемы, боль, физические функции и тяжесть нарушений и др.).

3. Факторы  среды  (доход, доступность транспорта,  препятствия в среде, семейная и социальная поддержка, возможность физической помощи, ресурсы занятости и обучения, ресурсы восстановления, доступность медицинской помощи, мобильность, наличие специального оборудования и др.).

В соответствии с экологической моделью индивидуумы не являются одинаково чувствительными к похожим травматическим событиям.

Экосистему «личность-общество» составляют три типа факторов — индивидуум и его отношения с окружающими, опыт травматического события (как именно оно испытывается) и факторы более широкого контекста (среды). Экологическая модель напоминает клиницистам и исследователям, что большинство пациентов с травмой живут в очень сложном и запутанном мире, и эффективными интервенциями станут те интервенции, с помощью которых можно достигнуть экологического равновесия внутри индивидуально различающегося контекста восстановительного лечения.

В целом выделяется четыре кластера факторов, влияющих на приспособление [309]:

1)  факторы, связанные с инвалидностью

2)  социодемографнческие характеристики инвалида

3)  личностные черты инвалида

4)  факторы, связанные с физической и социальной средой.

Авторы заключили, что  взаимодействия  между этими четырьмя классами факторов  в наибольшей степени определяют природу, степень, временные следствии и темп психосоциальной адаптации к хронической болезни пли инвалидности.

Точно так же исследование процесса приспособления должно учитывать иерархическую, многомерную, и нелинейную природу этого процесса. Такое фокусирование помогает в понимании способов и целей медицинской и социальной помощи индивидууму для успешного достижения приспособления во всех его аспектах.

Доработанная экологическая модель фокусируется на взаимодействиях между предшествующими факторами (события и условия), характеристиками процесса (влияние контекста и реакции на опыт) и тем, как эти взаимодействия влияют на результат (качество жизни, семья, общество, работа). В любом случае, для того чтобы пытаться объяснить   множество   психосоциальных   реакций   на   инвалидность, нужно учесть достаточно широкий спектр факторов (индивидуальных, социальных, факторов физической среды), что является достаточно сложным.

Ценность данной модели состоит в том, что она фокусируется на сложном процессе взаимодействия индивидуальных и средовых факторов, а также позволяет глубже попять многомерную природу процесса приспособления и установить цели, достижение которых позволит улучшить отношения индивидуума со средой (новый уровень равновесия).


Приспособление через хаос

Теория хаоса первоначально появилась в математике, физике и компьютерной графике, а затем была экстраполирована на науки о поведении. Она включает исследование так называемых нелинейных динамических систем, какими по своей сути, является поведение.

Удивительно, но сложные системы успешно использовались для моделирования многих аспектов поведения человека [319, 362], и они, и человеческое поведение являются открытыми.

Открытые системы взаимодействуют с окружающей средой, получая и выделяя энергию. Более того, для них характерно действия с различной степенью хаотичности. Хаос ведет к нестабильности, которая, в свою очередь, ведет к адаптации, самоорганизации и порядку [319]. Порядок возникает из хаоса через адаптацию, творчество и самообновление; сложные адаптивные системы посредством хаоса организуются и реорганизуются в еще более сложные структуры [428].

В противоположность открытым, закрытые системы, как утверждали Kendall и Buys [256], являясь моделью возвратного приспособительного поведения, регулируются законом энтропии. Этот закон утверждает, что все физические процессы приходят к застою или смерти.

В то время как закрытые системы двигаются в определенном порядке по направлению к равновесию (смерти), открытые системы могут быть далеки от равновесия и больше склонны к дезорганизации во время стресса. Парадоксально, но эта дезорганизация (хаос) может привести всю систему к более высокому уровню организации. Так, например, семья, сталкиваясь с неожиданной инвалидностью ее члена, демонстрирует высокий уровень дезорганизованного поведения до того момента, как в семейной системе проявится новый порядок на более высоком уровне. Позитивный результат хаоса — это адаптация системы на неожидаемом уровне самоорганизации [226].

Хаотичное поведение в сложной системе — это сигнал о наступающих изменениях независимо от того, фокусируемся ли мы на приспособлении к инвалидности или же на консультировании инвалидов и их семей [226].

Любой психолог-консультант, работая в реабилитационном центре, постоянно встречается с пациентами,  находящимися  в  нестабильной  и неопределенной ситуации, которая может привести как к позитивному, так и к негативному результату. Применительно к метафоре хаоса в консультировании это совершенно не означает что консультант фасилитирует[4] хаотическое поведение клиента для появления изменений.

Развиваясь в любой области — психологической, социальной или культуральной, мы функционируем, как неравновесные системы, и этот опыт нестабильности является для нас естественным [172]. Задачей консультанта является нормализация этого опыта и поддержка ресурсов клиента и ресурсов среды для управления нестабильностью. Под нормализацией автор понимает обсуждение с клиентом естественности и широкой распространенности неопределенности человеческих усилий, мира и универсума.

С комплексной системной точки зрения принципы психологической реабилитации пациентов и их семей выглядят следующим образом[312]:

1. Личностные смыслы индивидуума отражаются в паттернах[5] его деятельности.

2. Все психологические изменения включают изменения в личностных смыслах.

3. Психологическое развитие человека — это глубокое и протяженное действие процессов самоорганизации.

4. Человеческие отношения,  включающие  сильные  эмоциональные связи,  обуславливают самые  важные  контексты, как функционального, так и дисфункционального психологического развития.

5. Отношение человека к себе самому - важная детерминанта качества жизни и устойчивость в условиях стресса.

6. Сопротивление изменениям является общим и отражает основные защитные механизмы.

7. Паттерны личного опыта могут быть описаны как длинная спираль с фазами возврата на новом уровне. Состояние динамического баланса всегда сохраняется до того момента, когда наступает новый вызов равновесию. Если приспособление наступило, жизнь протекает в новом динамическом балансе, если не наступило — возникают системные нарушения и нарушение равновесия.

8. Новые и часто более сложные сущностные упорядочивающие процессы вырастают из рискованных опытов, развития креативных навыков и событий, дающих шанс для изменения.

Таким образом, с системной точки зрения, хаотическое поведение рассматривается как потенциал для индивидуума для развития более сложных и более устойчивых уровней функционирования, а не как патология.


Творческое приспособление (концепция приспособления в гештальт-терапии)

Ключевой концепцией гештальт-терапии является концепция организмической саморегуляции.

Основная тенденция любого организма — поддержание равновесия (гомеостаза). Каждое мгновение организм находится во взаимодействии со средой и на него действует масса факторов, нарушающих это равновесие (внешних — требования среды) и внутренних (дефициты и потребности).

Здоровье организма зависит от способности индивидуума осознавать свои доминирующие потребности и удовлетворять их, поддерживая тем самым гомеостатическое равновесие. При этом происходит постоянное соотнесение потребностей организма с возможностями окружающей среды.

Удовлетворение потребности уменьшает напряжение, восстанавливает равновесие и завершает ситуацию. Нахождение способа, которым может быть удовлетворена актуальная потребность в данных условиях среды и составляет суть процесса творческого приспособления. Этот процесс является непрерывным, поскольку равновесие постоянно нарушается.

Творческое приспособление включает как осознавание наших потребностей (и возможностей окружения), так и способность отдавать им приоритет в соответствии с определенной иерархией ценностей. Эта способность индивидуума важна потому, что некоторые потребности приходят в осознавание одновременно и личность должна выбрать доминирующую, на данный момент, жизненную потребность.

Идея творческого приспособления была выдвинута Полом Гудменом[6] для обозначения различий между активным и продуктивным взаимодействием человека с миром и пассивной адаптацией к имеющимся условиям среды.

В этом смысле творческое приспособлениеэто такой вариант контакта с миром, при котором могут быть удовлетворены собственные потребности и сохранены гармоничные отношения с миром и самим собой. В социальном плане — это процесс поиска равновесия между собственными потребностями и потребностями других людей.

Человек может приспособить свое поведение к окружению или воздействовать на окружение для того, чтобы приспособить его к своему поведению. Невозможность удовлетворения актуальных нужд лежит в основе формирования психосоматических симптомов и психической патологии.

Термин творческое приспособление включает в себя связку полярностей, одна из которых не может существовать без, другой. Творческое — означает, что в любой новой ситуации, индивидуум находит иной способ удовлетворения своих потребностей, в том числе и приспосабливая под себя среду. В то же время он учитывает и новые условия, которые нередко носят характер ограничений (непосредственно приспособление к ограничениям). Способность к творчеству часто связана с проявлениями конструктивной агрессин, а также способностью выносить напряжение ситуации неопределенности. Процесс поиска нового решения (наилучшего из возможных решений) в ситуации неопределенности при отсутствии заданного выбора и будет, при этом, творческим приспособлением. Такой способ саморегуляции в гештальт-терапии рассматривается как здоровый.

Ситуация, в которую попадает пациент со спинальной травмой, является для него шокирующее-новой и достаточно долгое время неопределенной. Пациент сталкивается с огромным количеством ограничений. Масса старых способов удовлетворения своих потребностей (социальных, психологических и даже физиологических) прекращают свое существование. Остаточные возможности (физические и психические) перестают соответствовать привычным (ранее) условиям среды.

Новыми способами поддерживать при этом здоровое равновесие, становятся собственные изменения (принятие травмы и имеющихся ограничений, личностный рост, развитие и обучение новым навыкам, профессии), а также активное воздействие на среду для того, чтобы приспособить ее к своим ограничениям.

Работа гештальт-терапевта состоит в создании специальных условий для осознавания пациентом своих переживаний, актуальных потребностей и восстановления способности пациента к выбору, как основы творческого приспособления. В связи с этим, авторы высоко оценивают перспективы гештальт-подхода в работе с пациентами, получившими спинальную травму.

В то же время процесс психологического приспособления пациентов со спинальной травмой определяется также демографическими и клиническими факторами.



[1] Ассертивность  (от англ. assert — настаивать на своем) — способность человека не зависеть от внешних влияний и оценок, самостоятельно регулировать собственное поведение и отвечать за него. Это понятие близко принципу гештальт-терапии: «Я существую не для того, чтобы соответствовать твоим ожиданиям; ты существуешь не для того, чтобы соответствовать моим ожиданиям…» [Прим. www.reabilitaciya.org]

[2] Нейротизм — свойство человека, характеризующееся его повышенной возбудимостью, импульсивностью и тревожностью. [Прим. www.reabilitaciya.org]

[3] Копинг-поведение — это деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими эти требования [134], стратегии или способы, которыми индивид переживает стресс или сам ответ на стресс.

[4] Фасилитация социальная [от англ. facilitate — облегчать] — повышение эффективности (в плане скорости и продуктивности) деятельности личности в условиях ее функционирования в присутствии других людей, которые в сознании субъекта выступают в роли либо простого наблюдателя, либо конкурирующего с ним индивида или индивидов. [Прим. www.reabilitaciya.org]

[5] Паттерн (англ. pattern рисунок, узор) — шаблон, система, структура, принцип, модель. В медицине паттерн — последовательность нервных. импульсов, имеющая определенное информационное значение. [Прим. www.reabilitaciya.org]

[6] Ф. Перлз, П. Гудмен (2008) Теория Гештальт-терапии. Институт общегуманитарных исследований, 320 с.

Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара, 2011. С. 76.

Печать