Копинг-стратегии пациентов со спинальной травмой

Одним из направлений исследования процесса приспособления у пациентов со спинальной травмой стало изучение копинг-стилей (стратегий) пациентов со спинальной травмой (его когнитивных, эмоциональных и поведенческих характеристик).

Появилась трехфакторная модель копинг-стиля,[1] включающая такие параметры как конфронтацию, избегание и смирение с ограничениями. Последние два фактора копинг-стиля авторы считали неблагоприятными для успешного приспособления.

Elliott с соавторами [188, 189], основываясь в своих выводах на двухфазной модели Snyder [379] сообщил, что пациенты с сильным желанием достичь цели (фактор 1) на начальном этапе спинальной травмы имели более низкие баллы по депрессии и дистрессу. Пациенты с хорошо развитыми стратегиями достижения цели (фактор 2) также имели меньше баллов по депрессии и дистрессу и на более поздних этапах восстановительного процесса.

В обзоре литературы по копинг-стратегиям Frank с соавторами [206, 207] сообщил, что копинг-стиль влияет на степень психологического преодоления травмы в зависимости от возраста ее получения.

Определенные копинг-стратегии могут вести к депрессии, беспокойству тревоге, тогда как другие ведут к успешному приспособлению. Так, проблемно-сфокусированное совладание (прямое взаимодействие с проблемой) было более эффективным, чем эмоционально-сфокусированное совладание т.е. эмоциональные реакции, сопровождающие эти проблемы [399].

Эмоционально-сфокусированный копинг был позитивно связан с сексуальным приспособлением, однако мешал приспособлению в профессиональной, экономической и социальной областях. Наименее эффективные копинг-стратегии, связанные с поведенческой дезорганизацией, избеганием проблем и химическими зависимостями были связаны с депрессией и плохим психологическим приспособлением пациента [262, 308].

В 80-е годы группой авторов [134, 158, 204] была разработана Шкала Копинг-стилей (Ways of Coping scale — WOC), впоследствии используемая для диагностики способов совладения с болезнями и травмами. Используя чту шкалу Felton с соавторами [196] изучил способы совладения с болезнью у хронических больных.

Выбор копинг-стратегии не зависел от диагноза, но был значимо связан со степенью адаптации. Используя SCL-90-R Buckelew с соавторами[2] нашел, что группа пациентов со спинальной травмой с высокой степенью дистресса (по SCL-90-R) обнаружили такие копинг-стили, как мечты об исполнении желаний, эмоциональная разрядка, самообвинение и игнорирование угрозы. В группе пациентов с хорошим приспособлением (низким дистрессом) не было выделено определенных копинг-стилей. Авторы сделали вывод о неэффективности выделенных копинг-стилей в восстановительном процессе пациентов со спинальной травмой.

При использовании для диагностики WOC-опроспика обнаружено [127], что высокие баллы по шкале «Спланированное решение проблем» соответствуют успешному приспособлению к травме, а высокие баллы по шкале избегания являются прогностически неблагоприятными.

Применительно к восстановительному лечению такие данные свидетельствуют о необходимости конфронтации с одними копинг-стплями, а также поощрении и усилении других [344]. Например, Elliott с соавторами [188] сообщил о взаимосвязи между отсутствием навыка ассертивности (независимым поведением) и депрессией у пациентов со спинальной травмой. Они предложили таким пациентам специализированный тренинг ассертивности. В работе Trieschmann [403] подчеркивается необходимость обучения пациентов эффективным копинг-стратегиям (в группах пациентов с алкоголизмом, а также у женщин-пациенток, получивших спинальную травму, и пожилых пациентов).

В некоторых исследованиях приспособительный процесс и копинг-стратегии изучались па протяжении процесса в острой стадии и в реабилитационном периоде. Копинг-стратегии острой стадии отличались от копинг-стратегий более отдаленного периода [180, 406], а копинг-стратегии молодых пациентов от копинг-стратегий старших по возрасту [286, 373]. Некоторые авторы отмечали улучшение психологического приспособления к спинальной травме с течением времени [137].

Для восстановительного лечения это означало, что персонал может воспринимать преходящие эмоции и поведение пациента, как патологические. Поведение, связанное с достижением пациентом независимости может быть интерпретировано как отсутствие сотрудничества, следствием чего является конфронтация с пациентом и неадекватные ограничения. В то же время, пациенты приносят в восстановительные процесс свою личную историю и, соответственно, копинг-стратегии, которые они развили на протяжении жизни. Часть из них является эффективными в этом процессе, в то время как другие копинг-стили не соответствуют требованиям ситуации. Между тем, одно из определений психического здоровья фокусируется именно на способности адаптироваться к изменениям. Неожиданность и разрушительный характер изменений, наступающих при спинальной травме, требует развития новых эффективных копинг стратегий.

Одним из таких эффективных копинг-механизмов при спинальной травме называют способность поддерживать надежду на лучший исход ситуации.

Davies [151] нашел, что наиболее важными в помощи пациентам и их семьям являются: целенаправленные надежды, базирующиеся на реалистическом восприятии жизни, фокусирование на прогрессе, позитивная интерпретация событий и спланированный сеттинг (структура восстановительного процесса). Этот процесс должен поддерживаться для уменьшения депрессии, горя и борьбы с бессилием [306, 389].

Elliot с соавторами[189] исследовали чувство надежды, а также способность находить путь к достижению целей и обнаружили, что указанные факторы были связаны с качеством социальных интеракций, депрессией и нарушениями поведения. Надежда на успех обеспечивала позитивные социальные взаимодействия, а способность достигать целей была негативно связана с депрессией и нарушениями поведения (наблюдалась обратная корреляция). Пациенты, хорошо справлявшиеся с трудностями до получения травмы, обнаруживают лучшую способность к совладанию с последствиями спинальной травмы [186].

Dorsett изучала копинг-стратегии у пациентов со спинальной травмой и обнаружила, что большинство пациентов используют множественные копинг-стратегии. 73% пациентов указывали на важную роль надежды [170]. Пациенты указывали на надежду на выздоровление сразу после травмы и надежду на достижение удовлетворенности жизнью в более поздние сроки. Другими стратегиями были: решимость, переопределение смыслов, разрушенных травмой и ее последствиями, поддержание позитивной позиции и поведенческие стратегии, такие как занятость, поиск информации и достижение целей.

Решимость также была идентифицирована как важный фактор процесса приспособления. 48% пациентов сообщили, что решимость выжить перед лицом опасности для жизни помогла им в приспособлении к травме.

Она выражалась в таких копинг-стратегиях, как концентрация на позитивных аспектах жизни, достижение контроля над своей жизнью, а также в позиции «я смогу это сделать». Решимость была тесно связана с сохранением надежды.

В связи с этим, автор отмечает важную роль реабилитациониого персонала в поддержании надежды на успех и решимости пациентов без интерпретации этих реакций как нереалистичных. Однако они должны быть поддержаны с учетом реальности травмы и ее последствий.

Предоставление пациенту информации о своем состоянии должно производиться способом, не разрушающим надежду и решимость пациента, а мотивация выиграть битву за свою жизнь — всегда поощряться. Позитивные послания персонала пациентам помогающие поддерживать мотивацию звучат так «Никогда не бросай!», «Найди способ!», «Просто сделай это!». Такая стратегия свидетельствует о стабильности целей — характеристике, имеющей позитивное прогностическое значения для приспособления [183].

Конечно, одной только надежды и решимости пациента для этой борьбы недостаточно, эффект достигается тогда, когда они сочетаются с хорошей социальной поддержкой тренингом физических навыков и изменениями в окружении.

Исследование, проведенное Патрицией Дорсетт в 2001 году [170], выявило наиболее успешные когнитивные и поведенческие стратегии пациентов со спинальной травмой. Один из пациентов Дорсетт сформулировал такие стратегам следующим образом:

A.  Быть позитивным

B. Следовать своим целям
C. Считаться с другими людьми
D. Продолжать жить

Другой пациент сформулировал свои стратегии иначе

— Не сидеть
— Делать столько, сколько можешь.
— Искать новый интерес
— Делать что-то, что раньше не делал (хобби)
— Не беспокоиться о том, что другие люди думают обо мне. Принимать себя.
—  Я сейчас в инвалидном кресле, НО это только способ продолжать жить.

Дорсетт выделила несколько копинг-стратегий, позитивно влияющих на приспособление пациентов со спинальной травмой.

Надежда

На позитивную роль надежды в приспособлении к последствиям спинальной травмы указали 73% пациентов. Надежда на выздоровление является наиболее высокой в ранний период спинальной травмы. Она поддерживает мотивацию выжить и продолжать жить. Однако надежды пациентов носили разный характер:

1. Надежда па полное выздоровление (нереалистическая позиция).

2. Надежда на лечение.

3. Надежда на то, что жизнь в будущем будет удовлетворять пациента.

Использование надежды, как копинг-стратегии, иногда интерпретируется как отрицание. Lasarus и Folkman [297] предположили, что такая защита, как отрицание, может быть адекватной стратегией, которая используется для управления ситуацией, в которой индивидуум бессилен. Отрицание может быть эффективной копинг-стратегией на ранней стадии приспособления, однако перестает быть таковой в тот момент, когда начинается активное восстановительное лечение.

От реабилитационной команды и клинического психолога (психотерапевта) требуются интервенции поддерживающие надежду.

Решимость

Пациенты определяют решимость через такие лозунги как «Продолжай делать!», «Никогда не сдавайся!». Кроме того, решимость определяется концентрацией на позитивных аспектах жизни, рассмотрении одного дня, как времени жизни, достижении контроля, смене тактики и позиции «могу и делаю». Об этой копинг-стратегии, как решимость, сообщают 48% пациентов. В высказываниях пациентов эта копинг-стратегия выглядит так:

— Никогда не сдаваться. Делать шаги вперед.

— Продолжать бороться.

— Верить в то, что смогу сделать и найти выход.

— Надеяться на лучшее. Быть готовым к худшему, но продолжать попытки. Не сдаваться!

Занятость

Эта важная, сохраняющая хорошую самооценку стратегия, отмечена 30% пациентов. Она помогает сохранять ощущение достижимости поставленных целей.

Пациенты выделили важные для себя нюансы данной копинг-стратегии:

— Займи себя, если не хочешь получить депрессию!

— Занимайся делом, чтобы не слишком много думать о себе.

— Будь очень занятым! Не сиди и не жди того, что может произойти! Сделай что-то происходящим!

Пациенты указывали, что отсутствие занятости ведет к концентрации на негативных аспектах жизни. До некоторой степени такую позицию можно трактовать как стратегию избегания (отрицание), тем не менее, эта стратегия является эффективной в управлении экстремальным эмоциональным опытом, а также помогает достигать целей и восстанавливать семейные и социальные роли.

Реконструкция смысла

Пациенты по-разному реагируют на травматический опыт. Некоторые из них интерпретируют опыт спинальной травмы, как опыт, сделавший их в человеческом отношении лучше, чем они были. Пользу новой ситуации пациенты видят в том, что они стали также лучшими родителями иди лучшими супругами, а также стали более чувствительными к потребностям других людей.

Реконструкция смысла идет двумя путями — через утверждение своей жизни и утверждение себя. Понимание пациентом того, что с ним случилось, включает поиск смысла — для чего это произошло [243]. Этот поиск новой иитерпретации ситуации, в которой оказался пациент, характерен для всего периода приспособления. Пациенты используют множество способов реконструкции смысла: поиск пользы травматического опыта, сравнение себя с тем, кому повезло меньше, нахождение духовных смыслов на вопросы «Почему?» и «Почему я?».

Принятие

Включает принятие изменений личности и принятие физических ограничений. Это когнитивная стратегия характерная для многих пациентов. Некоторые пациенты могут принять случившееся с ними непосредственно после травмы, у других этот процесс занимает довольно много времени. Эта стратегия облегчает приспособление, но не является обязательной для успешного приспособления.

Религиозные убеждения

Эта стратегия заключается в принятии того, что уже произошло, верой в хороший результат и убежденностью в том, что решение о том, что будет с пациентом дальше, принадлежит Богу. Эту группу пациентов отличала также хорошая социальная и финансовая поддержка со стороны религиозных организаций.

Участие в социальных акциях

Такие действия пациентов улучшают их самооценку и придают им ощущения контроля над жизнью. Пациенты находят смысл в помощи другим людям и, особенно, тем, чье состояние является более тяжелым. О такой стратегии сообщили лишь несколько пациентов, однако она оказалась очень эффективной для хорошего приспособления к последствиям спинальной травмы.

Достижение контроля над жизнью

Эта стратегия включает в себя поиск информации, постановку целей и поддержание позитивной позиции. Информированность пациента - путь к достижению контроля. Поиск информации дает возможность пациенту понимать свое физическое состояние для лучшего управления ситуацией и характерен для всего восстановительного периода. Пациенты активно ищут информацию о травме из любых доступных источников. В то же время некоторые пациенты (особенно в раннем периоде спинальной травмы) активно избегают информации о последствиях спинальной травмы. Такая стратегия может быть эффективной лишь на короткий период времени, поэтому необходимо давать пациенту такую информацию тогда, когда он готов ее принять и понять. Информация может предоставляться пациенту в соответствии с особенностями той стадии восстанови тельного процесса, па которой он находится.

Опытные медицинские работники дают доступные объяснения пациенту в присутствии поддерживающих и способных к прояснению информации близких. Пока пациент не будет понимать особенности своей патологии, он не сможет делать адекватные выборы и принимать решения.

Предоставление информации пациенту касается следующих тем: спинальная травма и ее последствия, лечение и процедуры, прогноз, расписание и распорядок стационара, права пациента. Пациенты часто задают вопросы о жизни, которая их ждет и о телесных функциях, включающих сексуальную активность.

На ранних стадиях спинальной травмы объяснения не должны включать утверждения, что пациент никогда не будет ходить, поскольку это не известно стопроцентно даже врачам. На более поздних стадиях восстановительного процесса пациентам можно рассказать об ограничении двигательных ресурсов, однако делать это, поддерживая некоторую надежду на лучший исход (например, рассказав о возможности водить машину с ручным управлением).

Некоторым пациентам сложно воспринимать медицинскую информацию и формулировать вопросы, на которые они хотели бы найти ответы. Социальный работник и клинический психолог могут помочь им сформулировать важные для них вопросы, предоставляя информацию ясно, доступно и с максимальной чувствительностью к особенностям данного пациента.

Постановка целей

Важна для достижения и обеспечения мотивацией к борьбе с трудностями. Постановка целей абсолютно необходима для достижения навыков жизни с ограничениями функций и инвалидностью, которые обеспечивают удовлетворительное качество жизни и независимость пациента со спинальной травмой.

Для многих пациентов стратегической целью становится профессиональная занятость, повышающая качество жизни за счет улучшения финансового статуса и повышения самооценки.

Задачей членов реабилитационной команды является постановка целей и построение плана их достижения. Это касается физических возможностей пациента, а также его основных жизненных целей.

Позитивная позиция

Это когнитивная стратегия, которая позволяет пациентам преодолевать трудности и приспосабливаться к жизни с ограничениями. Пациенты фокусируются на позитивных аспектах жизни и избегают негативных мыслей. Варианты стратегии, выделенные пациентами:

— Делай что-то лучше, чем раньше.

— Фокусируйся на вещах, которые ты умеешь делать.

— Убирай негативные мысли.

— Будь позитивным.

Достижение такой позиции является целью когнитивно-бихевиорального тренинга для пациентов с последствиями спинальной травмы.