Психодиагностическое исследование пациентов со спинальной травмой

Инструменты для оценки состояния пациентов со спинальной травмой (тесты, опросники) выбираются в зависимости от того или иного этапа лечения или восстановительного процесса (тяжести соматического состояния пациента), а также поставленных задач.

В соответствии с «Протоколом ведения больных с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периоде» в течении травматической болезни спинного мозга выделяют [55]:

1. Острый период (первые 3 суток)

2. Ранний период (от 3 суток до 4 недель)

3. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев)

4. Восстановительный период (после 3 месяцев)

5. Поздний период (более 3 лет)

В остром, раннем и промежуточном периодах пациент обычно получает помощь в нейрохирургическом отделении или отделении интенсивной терапии, а в восстановительном и позднем, в зависимости от своего состояния, — в стационарном или амбулаторном реабилитационном центре.

Психодиагностическое исследование проводит клинический психолог (психотерапевт) получивший специализацию и имеющий опыт психодиагностики по тем или иным методикам.

Эмоциональное состояние пациентов со спинальной травмой

В восстановительном периоде спинальной травмы особенно велик риск развития эмоциональных расстройств, существенно нарушающих активность пациента при проведении восстановительного лечения. Для оценки нарушений в эмоционально-волевой сфере пациентов со спинальной травмой в восстановительном периоде А.Н. Белова рекомендует следующие оценочные инструменты[1]:

— Шкала Тревоги Кови (Covi Anxiety Scale)

— Шкала Цунга для Самооценки Тревоги (Zung Self-rating Anxiety Scale)

— Шкала Тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory)

— Личностная Шкала Проявлений тревоги Тейлора (Teilor's Manifest Anxiety Scale)

— Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale)

— Шкала Монтгомери-Асберг для Оценки Депрессии (Montgomery-Asberg Depression Scale)

— Опросник Депрессии Бека (Beck Depression Inventory)

— Шкала Депрессии НИИ им. В.М.Бехтерева

Однако эти довольно распространенные психодиагностические инструменты измеряют лишь качество и уровень тревоги и депрессии, тогда как психологическое состояние пациента определяется не только этими показателями.

Часть шкал, используемых в диагностике состояния пациента в других странах, носят интегральный характер и называются шкалами дистресса. К ним относятся:

— Медицински-ориентированная Шкала Эмоционального Дистресса (Medical-Based Emotional Distress Scale);

— Профиль Настроения (The Profile of Mood States — POMS) [327], измеряющий   уровень   напряжения,   депрессии,   гнева, энергии, утомление, растерянности и дающий интегральную оценку — уровень дистресса.

— Регистрационный лист симптомов (Symptom Check List -SCL-90) [156, 157]. Тест состоит из 9 шкал: соматизации, обсессивности-компульсивности, межличностной чувствительности, депрессии, тревоги, враждебности, навязчивых страхов, параноидного мышления, психотизма и одной дополнительной шкалы. Сумма баллов по всем шкалам свидетельствует об уровне дистресса.

Использование данных шкал требует адекватного перевода, а также исследования валидности и надежности для русскоязычного опросника.

Еще одной интегральной шкалой оценивающей общее качество жизни пациентов является шкала «Методика оценки качества жизни» (MOS SF-36 HEALTH STATUS SURVEY»). Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Количественно оцениваются следующие показатели:

1) General Health (GH) — общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

2) Physical Functioning (PF) — физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение  физических  нагрузок   (самообслуживание,   ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

3) Role-Physical (RP) — влияние физического состояния на ролевое  функционирование   (работу,   выполнение  будничной деятельности).

4) Role-Emotional (RE) — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой  повседневной  деятельности  (включая увеличение  затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.).

5) Social Functioning (SF) — социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

6) Bodily Pain (BP) — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

7) Vitality (VT) — жизнеспособность (подразумевает отпущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

8) Mental Health (MH) — самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, треноги, общий показатель положительных эмоций).

На основании данного опросника была создана и апробирована Короткая Версия Опросника Здоровья-12 (12-Item Short-Form Health Survey пли SF-12,)[2] Эта версия [412] содержит всего 12 пунктов и предназначена для экспресс-диагностики. Подсчет суммарного балла (и в SF-12, и в SF-36) производится согласно «ключу», защищенному авторскими правами. Эти пункты отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также 8 субшкал здоровья:

— физическое функционирование

— ролевые ограничения в связи с проблемами в сфере физического здоровья

— боль

— эмоциональное благополучие

— ролевые ограничения в связи с проблемами в сфере эмоционального функционирования

— социальное функционирование

— представление о сохранности жизненных сил (витальность).

Подробное описание обеих версий опросника дано в руководстве под редакцией А.Н. Беловой «Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации» (2002).

Исследование копинг-стратегий

Исследование копинг-стратегий позволяет выделить адаптивные и неадаптивные копинг-стратегии и наметить пути психологической работы для создания лучших поведенческих стратегий совладания со стрессом, вносимым в жизнь пациента со спинальной травмой.

Для исследования используется несколько опросников с разным объемом диагностики копинг-стратегий. Самый краткий из них — тест Д. Амирхана Индикатор копинг-стратегий[3] (32 вопроса), с его помощью диагностируются три основные копинг-стратегии:

— разрешение проблем (способность человека к решению проблем)

— поиск социальной поддержки (склонность использовать такую поддержку в ситуации стресса)

— избегание проблем (склонность в стрессовой ситуации уходить от решения конкретных проблем, а также избегание стрессовых мыслей или ситуаций на поведенческом и когнитивном уровне).

Опросник Лазаруса диагностирует 8 основных копинг-стратегий.[4]

1. Конфронтационный копинг или стратегия противостоящего совладания. Агрессивные усилия по изменению ситуации. Предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску.

2. Дистанцирование. Когнитивные усилия направлены на то, чтобы отделиться от ситуации, уменьшив, тем самым, ее значимость для себя.

3. Самоконтроль. Измеряются усилия по регулированию своих чувств и действий.

4. Поиск социальной поддержки. Диагностируются усилия в поиске информационной, действенной и эмоциональной поддержки.

5. Принятие ответственности. Это признание своей роли в проблеме с сопутствующей темой попыток ее решения.

6. Бегство-избегание. Имеются в виду мысленные стремления и поведенческие усилия, направленные к бегству или избеганию проблемы.

7. Планирование решения проблемы. Это произвольные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к проблеме.

8. Положительная переоценка. Усилия по созданию положительного значения с фокусированием на росте собственной личности. Включает также религиозное измерение.

Опросник Carver [117] — короткий опросник копинг стратегии (Brief COPE), диагностирует восемь копинг-стратегий. Каждая стратегия определяется двумя утверждениями, которые шкалируются респондентом по четырехбалльной шкале.

Диагностируемые копинг-стратегии:

— Принятие

— Позитивный рефрейминг (переопределение смысла)

— Активное преодоление

— Религия

— Использование эмоциональной поддержки

— Юмор

— Поведенческая необязательность

— Химическая зависимость.

Методика Хейма для психологической диагностики копинг-механизмов [231] адаптированная в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, под руководством профессора Л. И. Вассермана. Методика[5] позволяет исследовать уже 26 ситуационно-специфических вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности па когнитивный, эмоциональный и поведенческий копинг-мехаппзмы. При этом автор выделил адаптивные, неадаптивные и относительно адаптивные копинг-стратегии.

АДАПТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ

Когнитивные копинг-стратегии:

? «анализ проблемы»;

? «установка собственной ценности»;

? «сохранение самообладания».

Это формы поведения, направленные на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций.

Сохранение самообладания подразумевает наличие контроля за своим состоянием и ситуацией, способность к целенаправленной деятельности.

Анализ проблемы позволяет разложить ее на составляющие части, понять их соотношения и наметить действия по ее преодолению.

Установка собственной ценности –– это осознавание своих достоинств и ресурсов, желание улучшить свое положение.

Эмоциональные копинг-стратегии:

? «протест»;

? «оптимизм».

Эмоциональное состояние индивидуума характеризуется активным возмущением и протестом по отношению к трудностям. Индивидуум готов к борьбе за свои интересы, определяет и заявляет свою позицию, оказывает противодействие в ситуации, когда его интересы ущемлены. Оптимизм означает уверенность в наличии выхода в любой, даже самой сложной, ситуации, а также использование своих ресурсов для достижения цели.

Поведенческие копинг-стратегий:

? «сотрудничество»;

? «обращение к окружению»;

? «альтруизм».

При таком поведении индивидуум

1) вступает в сотрудничество со значимыми (более опытными) людьми, что существенно повышает его шансы на преодоление трудностей и согласует свою деятельность с ними;

2) активно ищет поддержку в преодолении трудностей в ближайшем  социальном  окружении.  При лом  индивидуум находит разные формы обращения к людям, которые готовы ему помочь и вступает в отношения с ними;

3) сам предлагает поддержку близким.

НЕАДАПТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ

Когнитивные копинг-стратегии:

? «смирение»;

? «растерянность»;

? «диссимуляция»;

? «игнорирование».

Это пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей и игнорированием проблем.

Смиряясь с ситуацией, индивидуум отказывается от борьбы за свои интересы, часто принимает роль жертвы обстоятельств.

В состоянии растерянности у него отсутствует (или не формируется) система представлений о ситуации, нет информации, необходимой для успеха в деятельности (отсутствует активный поиск необходимой информации).

При диссимуляции индивидуум пытается себя убедить в отсутствии реальной опасности, игнорирует сигналы, о ней свидетельствующие.

Эмоциональные копинг-стратегии:

?  «подавление эмоций»,

?  «покорность»,

?  «самообвинение»,

?  «агрессивность»

Такие варианты поведения, характеризуются подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности, покорности и недопущения других чувств, а также переживанием злости и возложением вины на себя и других.

Обвиняя себя, индивидуум «застревает» на этапе признания своих ошибок и не переходит к конструктивному поведению (программа действий по преодолению трудностей).

Агрессивность, обычно, носит не конструктивный, а деструктивный характер (конфликтность) и вносит дополнительные сложности в жизнь индивидуума. Следствием подавления эмоций нередко становятся психосоматические расстройства.

Поведенческие копинг-стратегии:

? «активное избегание»;

? «отступление».

Это поведение, предполагающее избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляцию, стремление уйти от активных интерперсональных контактов, отказ отрешения проблем.

Формируется представление о своей несостоятельности, снижается самооценка, шансы па успех в преодолении трудной ситуации уменьшаются.

ОТНОСИТЕЛЬНО АДАПТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ, КОНСТРУКТИВНОСТЬ КОТОРЫХ ЗАВИСИТ ОТ ЗНАЧИМОСТИ И ВЫРАЖЕННОСТИ СИТУАЦИИ ПРЕОДОЛЕНИЯ

Когнитивные копинг-стратегии:

? «относительность»;

? «придание смысла»;

? «религиозность».

Подобные формы поведения, направлены на оценку трудностей в сравнении с другими, придание особого смысла их преодолению, вера в Бога и стойкость в вере при столкновении со сложными проблемами.

Относительность — это попытка преуменьшить трудности путем сравнения их с более тяжелой ситуацией, попытка, дающая эмоциональное облегчение, но не мотивирующая к активному преодолению.

Стратегия «придание смысла» позволяет рассматривать трудную ситуацию, как испытание, примириться с ней и отложить действия, необходимые для совладения с ней. Примерно то же самое можно отнести и к убежденности в необходимости смиряться, исходя из религиозных убеждений.

Эмоциональные копинг-стратегии:

? «эмоциональная разрядка»;

? «пассивная кооперация»

Такое поведение направлено либо на снятие напряжения, связанного с проблемами, эмоциональным отреагированием, либо на передачу ответственности по разрешению трудностей другим лицам.

Во время эмоциональной разрядки индивидуум склонен кричать, плакать, что уменьшает выраженность эмоционального напряжения.

При пассивной кооперации индивидуум доверяет решение своей проблемы другим людям, не предпринимая активных действий по восстановлению контроля над своей жизнью.

Поведенческие копинг-стратегии:

? «компенсация»;

? «отвлечение»;

? «конструктивная активность».

Подобное поведение, характеризуется стремлением к временному отходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия, исполнения своих заветных желаний.

Стратегия компенсации позволяет сместить внимание с тех потребностей, удовлетворение которых на данный момент невозможно, на те, которые доступны. Это позволяет улучшить самочувствие при сохранении основной проблемы. Конструктивно активный индивидуум направляет свою активность не на исправление трудной ситуации, а на получение удовлетворения от действий в других сферах деятельности.

К стратегии отвлечения относятся действия и занятия, отвлекающие от неприятных переживаний. Данная стратегия может быть «передышкой» перед конструктивными действиями, адресованными проблемной ситуации.

Высказывания пациентов диагностируются в соответствии с содержанием их стратегий.

Исследование локуса контроля

В связи с этим большое значение имеет измерение мотивации к реабилитации и желание больного интегрироваться в общество здоровых людей. Прямым путем измерить нарушение мотивации трудно, поэтому мотивацию обычно оценивают косвенно, измеряя локус контроля [55]. Таким способом клинический психолог может сориентироваться в том, насколько пациент считает себя контролирующим свою жизнь в разных ее областях.

Русскоязычный вариант короткого опросника для определения локус-контроля в области здоровья[6] (Recovery Locus of Control) [347, 411] приведен в руководстве под редакцией А.Н. Беловой «Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации» (2002) и основан на учете мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении (9 вопросов).

Ответы на вопросы с первого по пятый оцениваются следующим образом: «совершенно согласен» 4 балла, «согласен» - 3 балла, «не знаю» - 2 балла, «не согласен» - 1 балл, «абсолютно не согласен» - 0 баллов.

Ответы на вопросы 6—9 оцениваются «зеркально»: «совершенно согласен» - 0 баллов, «согласен» - 1 балл, «не знаю» - 2 балла, «не согласен» - 3 балла, абсолютно не согласен» - 4 балла.

Суммарный балл, набранный пациентом по данной методике, может варьироваться от 0 до 36, высокие баллы свидетельствуют о высоком уровне мотивации к достижению улучшения собственного состояния и наоборот.

Пункты опросника:

1. То, что со мною будет в будущем, зависит от меня самого, а не от того, что для меня сделают другие люди.

2. Реальные изменения зависят от того, что я сам делаю, чтобы помочь себе.

3. Я уверен, что, невзирая на обстоятельства, сделаю все возможное для достижения наиболее полного восстановления.

4. Достижение улучшения — это теперь вопрос моей собственной решимости, а не чьей-то чужой воли.

5. Неважно, сколько помощи ты получаешь, в конечном счете важны собственные усилия.

6. Часто лучше всего подождать и посмотреть, что произойдет.

7. Мои собственные усилия не очень важны, в действительности восстановление зависит от окружающих.

8. Мой собственный вклад в восстановление не должен быть очень большим.

9. Я почти не контролирую или совсем не контролирую процесс улучшения.

Наибольшее распространение в нашей стране получила методика УСК (Уровень Субъективного Контроля, 44 вопроса), авторами которой являются Е. Ф. Бажин, Е. А. Голынкина, Л. М. Эткинд [58]. Текст опросника и ключи можно найти в сборниках психодиагностических методик.[7]

В основе данной методики также лежит концепция локуса контроля Дж. Роттера. Однако у Дж. Роттера локус контроля считается универсальным по отношению к любым типам ситуаций: локус контроля одинаков и в сфере достижении, и в сфере неудач.

Разработчики методики УСК предложили выделить несколько субшкал: контроль в ситуациях достижения, в ситуациях неудачи, в области производственных и семенных отношений и, что особенно важно, в области здоровья.

Высокие показатели по шкале интернальности в области здоровья свидетельствуют о том, что человек считает себя во многом ответственным за свое здоровье: если он болен, то считает ответственным себя и полагает, что выздоровление во многом зависит от его действий. Человек с низкими показателями по этой шкале полагает, что болезнь и здоровье являются результатом случая и надеется па то, что выздоровление придет в результате действий других людей, прежде всего врачей.

Исследование способности к разрешению проблем

Большинство проблем пациентов со спинальной травмой определяется социальным и межличностным контекстом, решение этих проблем включает ориентацию в проблеме и навыки ее решения [179]. Ориентация в проблеме может носить позитивный и негативный характер, формируя позитивные или негативные ожидания в отношении будущего пациента. Очевидно, что компонент ориентации в проблеме участвует в регуляции настроения, что предопределяет развитие и поддержание депрессивного поведения [185]. Второй компонент модели разрешения социальных проблем — это когнитивно-поведенческие навыки. Они включают способность определить проблему, найти альтернативы, оценить, применить и отслеживать решения и сделать рациональный выбор.

Способность к разрешению проблем может быть измерена с помощью Опросника Решения Социальных Проблем (The Social Problem Solving Inventory-Revised (SPSI-R) [178]. Опросник состоит из 52 вопросов и имеет пять шкал:

— позитивной ориентации в отношении проблем

— негативной ориентации в отношении проблем

— рациональное решение проблем

— импульсивность/неосторожность в решении проблем

— избегающий стиль решения проблем

Шкала позитивной ориентации в отношении проблем измеряет тенденцию рассматривать их в позитивном ключе, больше как вызов, нежели как угрозу, а также оптимистическое отношение к своей возможности найти решение и приложить его к практике.

Шкала негативной ориентации в отношении проблем рассматривает когнитивно-эмоциональные факторы мешающие эффективному разрешению проблем.  Индивидуумы с негативной ориентацией часто испытывают трудности с регуляцией настроения, пессимистически оценивают свою способность решать обычные ежедневные и более сложные проблемы. У них нет ощущения собственной компетентности в момент встречи с проблемой, и они испытывают недостаток мотивации для адаптивного и эффективного решения проблем

Шкала рационального решения проблем оценивает тенденцию к систематичному и осторожному использованию техники решения проблем, включая определение проблемы, поиск альтернатив, оценку альтернатив, применение выбранного решения и оценку результата.

Шкала импульсивности/неосторожности в решении проблем оценивает тенденцию к применению навыков решения проблем импульсивно, неполно или случайным образом.

Шкала избегающего стиля решения проблем измеряет дисфункциональные паттерны решения проблем, характеризующиеся откладыванием проблем или ожиданием, что проблема будет решена кем-то другим.

D'Zurilla с соавторами [177] полагает, что шкала позитивной ориентации в отношении проблем и рациональное решение проблем составляют вместе конструктивный проблеморазрешающий стиль, а остальные — дисфункциональный стиль проблеморазрешения.

Применение этого опросника у больных со спинальной травмой показало, что эффективное решение проблем было связано с меньшим общим дистрессом, в частности отмечено влияние позитивной проблемной ориентации [184]. С помощью этих шкал можно прогнозировать самооценку, удовлетворенность жизнью, экстраверсию, социальное приспособление и социальные навыки.

Исследование принятия пациентом инвалидности

Шкала принятия инвалидности (The Acceptance of Disability scale — AD) [303], состоящая из 50 вопросов, измеряет уровень приспособление пациентов к инвалидности. Шкала оценивает степень, в которой люди способны найти смысл изменений в своей жизни, ощущение своей ценности и поддержку позитивных убеждений о себе. Высокая оценка по шкале свидетельствует о хорошем приспособлении.

Исследование субъективной удовлетворенности жизнью

Шкала удовлетворенности жизнью (Satisfaction With Life Scale — SWLS) разработана группой исследователей [348]. Эта скрининговая шкала состоит из пяти утверждений, оцениваемых по семибалльной шкале (от «категорически не согласен» до «полностью согласен»). Более высокий балл свидетельствует о большей субъективной удовлетворенности жизнью.

Индекс удовлетворенности жизнью (Life Satisfaction lndex-A — LSI-A) содержит 20 утверждений оцениваемых респондентами («согласен» и не «согласен»). Оценивается общая удовлетворенность жизнью, фон настроения, желаемые и достигнутые цели [341].

Исследование жизни пациента (вне стационара)

Для пациентов со спинальной травмой были специально разработаны два опросника –– Опросник Удовлетворенностью жизнью (Life Satisfaction Scales) [283, 284], Опросник Жизненных Проблем (Life Problems Scales) [287].

Опросник Жизненных проблем имеет шкалы, оцениваемых по пятибалльной системе:

1. Боль

2. Одиночество

3. Контроль над жизнью

4. Сложности в приобретении друзей

5. Недостаток средств

6. Скука

7. Транспорт

8. Зависимость

9. Проблемы здоровья

10. Депрессия

11. Семейные конфликты

12. Оборудование

13. Стресс

Опросник Удовлетворенности Жизнью является субшкалой Опросника Жизненных Ситуаций (Life Situation Questionary). Он состоит из двух субшкал — общей удовлетворенности и экономической удовлетворенности и также представляет собой самооценку пациента по пятибалльной системе.

В первую субшкалу включены вопросы, касающиеся социальной жизни, сексуальной жизни, общего здоровья, семейных отношений, жизненных возможностей, возможности развлечений, эмоционального приспособления и степени контроля над жизнью. Вторая субшкала состоит из вопросов о финансовой удовлетворенности и степени профессиональной занятости.

Важно помнить, что перевод опросников на русский язык и их использование потребует соблюдения авторских прав, а также стандартных требований к инструментам измерении и условиям их использования (надежность, валидпость, чувствительность) на новой выборке.

Печать