Психотерапия в реабилитационном стационаре

Традиционная психотерапия пациентов со спинальной травмой включает поведенческую терапию, гипнотерапию, групповую психотерапию, биологическую обратную связь

Западные психологи, работающие с пациентами, получившими спинальную травму, выделяют медицинскую и обучающую модели психотерапии. Последняя модель ориентирована на обучение пациентов приспособлению к ограничениям.

Медицинская модель подразумевает консультирование и терапию, в то время как обучающая сфокусирована на активном участии пациента в реабилитационном процессе.

По Trieschmann [404] медицинская модель уместна в острой фазе спинальной травмы, а обучающая — во время восстановительного процесса.

Большинство описанных в научной литературе методов психотерапии пациентов со спинальной травмой относится к когнитивному направлению, которое придает особое значение личностным усилиям и ориентировано на цели [95, 139, 212, 270, 404].

Л. Эллис, американский клинический психолог, разработал систему терапии (рационально-эмотивная поведенческая психотерапия), которая подчеркивает роль нереалистичных ожиданий и иррациональных убеждений в эмоциональном состоянии человека. По Эллису, источником эмоций являются главным образом когниции (идеи и мысли), а не события. Предполагается, что эмоциональные последствия событий являются не последствиями событий непосредственно, а последствиями иррациональных убеждений о событиях.

Задачей рационально-эмотивной психотерапии является не только устранение нарушений, вызванных иррациональными убеждениями, но и работа с предрасположенностью человека к искаженному мышлению.

В рамках рационально-эмотивной терапии психолог (психотерапевт) вместе с пациентом работает над иррациональными убеждениями пациента спинальной травмой. Эти убеждения пациентов не дают возможности успешно приспособиться к последствиям травмы.

Например, наиболее распространенными убеждениями пациентов со спинальной травмой являются:

— Моя жизнь закончена, и я уже никогда не буду счастлив.

— Я должен ходить и пользоваться руками, для того, чтобы быть счастливым.

Другие мешающие приспособлению убеждения:

— Из-за травмы я никогда не смогу работать и иметь семью.

— Из-за своей травмы я неполноценен.

— Никто не будет принимать, уважать и любить пациента со спинальной травмой.

— Люди будут чувствовать жалость ко мне и делать для меня что-то из-за того, что моя жизнь была ко мне несправедлива.

— Каждый сможет пользоваться мной, поскольку я не смогу защитить себя.

Такие убеждения зависят от пола, возраста получения травмы, восприятия своего здоровья, оценки сообществом и потребности в лечении и связаны с очень сильными эмоциями гнева, страха.

У пациентов с подобными убеждениями течение первого года возникают чувства печали, одиночества, безысходности, особенно в том случае, когда пациент считает, что из-за последствий спинальной травмы его не будут уважать и любить.

Подобные чувства сочетаются с нежеланием заботиться о себе, активно участвовать в восстановительном лечении и жизни семьи, общаться с другими людьми. Индивидуумы с зависимостями могут возвращаться к употреблению алкоголя или наркотиков. Все это может повлечь за собой медицинские проблемы (инфекции мочевыводящих путей, колебания давления и т.п.) и ограничить активность пациента по восстановлению функций.

Члены семьи пациента могут иметь проблемы с его иррациональными убеждениями, а также со своими иррациональными убеждениями. Например, они могут думать о том, что должны все делать для члена семьи, тем самым, формируя зависимое поведение. Или они могут чувствовать вину и жалеть в связи с тем, что жизнь обошлась с ним несправедливо.

Такое поведение не поддерживает собственную активность пациента. Членам семьи также необходимо работать с иррациональными убеждениями, ложными предположениями и нереалистическими мыслями для уменьшения своей тревоги и стресса, констатируя факты [273].

Работа с иррациональными убеждениями заключается в обсуждении с пациентом и его родственниками иррациональных убеждений и особенностей мышления, таких как:

1.  употребление слов никогда, всегда, никто и т.п.

2.  преувеличение

3.  фокусирование на негативном  и  игнорирования позитивного

4.  долженствования

5.  попытки предсказать будущее [273].

Оценка эффективности психотерапевтических методов в реабилитации пациентов со спинальной травмой сталкивается с определенными трудностями и ограничениями в валидности и экстраполяции данных. Во-первых, из-за гетерогенности пациентов со спинальной травмой как группы (преморбидные особенности и проблемы пациента, особенности семейных отношений, давность патологии, уровень и тяжесть повреждения и т.п.), во-вторых, из-за сложности выделения эффекта психотерапии в ряду других реабилитационных интервенций, в третьих, из-за различных подходов к измерению эффективности, в четвертых, из-за отсутствия групп сравнения (без психотерапии) в связи с этическим принципом оказания наилучшей помощи пациентам. Имеет значение также и квалификация психотерапевта.

Основными критериями эффективности психотерапии обычно называют уменьшение уровня депрессии и тревоги (опросники тревоги и депрессии), с помощью которых пытаются оценить качество приспособления пациента. Это связано с развитием инструментария для измерения именно этих параметров состояния пациента и отсутствием надежного инструментария для оценки других. Некоторое количество исследований приспособления пациентов ориентировано на измерение субъективного восприятия качества жизни и степени удовлетворенности ею.

Данные проведенных исследований эффективности психотерапии у пациентов со спинальной травмой также неоднозначны.

Стратегическая психотерапия

Стратегический подход фокусируется на эффективном решении проблем и фокусируется на усилиях и независимости индивидуума. Подчеркивается важность того, чтобы каждый пациент оказался вовлеченным в восстановительный процесс «как активный агент, а не как пассивный объект» в руках реабилитационной команды [405].

Известно, что наилучшего приспособления к последствиям спинальной травмы достигают мотивированные люди. Индивидуумы, которые получили спинальную травму, зачастую верят в то, что паралич носит временный характер, и они станут через некоторое время такими же, как были. Это наиболее частая реакция на травму. К сожалению после спинальной травмы полностью выздоравливает очень небольшое число людей. Это не означает, что все надежды потеряны.

Здоровый подход к спинальной травме продвигает индивидуума далеко вперед. Люди, которые хорошо приспосабливаются после спинальной травмы, всегда мотивированы определенными целями. Они различны для каждого и часто меняются в процессе жизни. Например, они ставят цель работать или иметь семью. Такие люди больше принимают себя и пребывают в состоянии большего эмоционального комфорта. Многие из пациентов со спинальной травмой нуждаются в обучении эффективному разрешению проблем, которые встречают их на пути к целям.

Психолог или психотерапевт обсуждает с пациентом алгоритм эффективного решения возникающих проблем:

1. Определить проблему настолько ясно, насколько это возможно.

2. Напишите список возможных решений.

3. Выберете решение.

4. Спросите себя, выполнимо ли оно.

5. Найдите другое решение, если оно невыполнимо.

Тренинг проблемной ориентации и проблемо-разрешающих навыков, как подчеркивают [179], полезен для пациентов реабилитационного стационара и, особенно, для пациентов с депрессией [342].

Групповая психотерапия

В работе с пациентами используются также методы групповой психотерапии [29, 404]. Она является ценным инструментом для достижения психологического приспособления пациентов, удовлетворенностью жизнью и повышения ее качества.

Vash применял групповой подход в рамках обучающей модели реабилитации [414]. По мнению Frank [205] структурированная групповая терапия полезна для таких пациентов, поскольку улучшает социальные контакты, повышает самооценку, оказывая менее выраженное влияние на продуктивность, социальное функционирование, докус контроля и удовлетворенность жизнью [212].

Известно, что травма оказывает разрушительное действие на личность пациента и нередко влечет за собой развитие алкогольной или химической зависимости. В этих случаях, групповая терапия помогает обсудить роль физических проблем, специфических для спинальной травмы, а также отказаться от употребления психоактивных веществ [349].

Craig с соавторами [137] исследовали 69 пациентов со спинальной травмой, с которыми в течение 10 недель проводилась групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия (1,5—2-часовое занятие). Оценка состояния пациентов проводилась в течение двух лет после травмы.

Основной целью программы было обучение когнитивным и поведенческим навыкам преодоления психологических и социальных трудностей. Контрольная группа пациентов проходила восстановительное лечение в центре ранее, когда занятия с пациентами еще не проводились. Группа пациентов, участвовавших в тренинге, обнаружили существенно более высокий уровень субъективной оценки приспособления по сравнению с контролем, реже поступали в стационар для лечения осложнений и использовали меньше препаратов.

King и Kennedy [270] изучили эффективность тренинга копинг-стратегий (Coping Effectiveness Training — СЕТ) — часовая сессия в группе пациентов из 6-9 человек два раза в неделю. Тренинговые занятия включали дидактические и практические аспекты развития навыков приспособления. Авторы обнаружили снижение уровня депрессии в сравнении с контрольной группой пациентов.

Далее Kennedy с соавторами [258] разработал тематический тренинг (2 занятия в неделю, 7 сессий) для групп из 6-9 пациентов. Темами групповых сессий были: нормализация стресса, навыки решения проблем, исследование чувств и поведения, связанных с иррациональными мыслями, осознавание негативных убеждений и выбор собственного пути приспособления и поиска социальной поддержки.

Психотерапевтическая работа с пациентами, получившими спинальную травму, была связана с развитием эффективных копинг-стратегий. У 45 пациентов тренинговой группы (контрольная группа — 40 пациентов), находящихся па лечении в стационаре, измеряли уровень тревоги и депрессии, а также самооценку до, сразу после и в течение 6 недель после тренинга.

В контрольной группе не было существенных изменений уровня тревоги и депрессии до и после тренинга. В группе пациентов со спинальной травмой достоверно уменьшились показатели уровня тревоги и депрессии сразу после тренинга (в сравнении с контрольной группой).

Исследование самооценки пациентов выявило уменьшение расхождения между идеальным и реальным Я (сразу после тренинга и в течение шести недель). Авторы связывают улучшение состояния пациента с улучшением самооценки, которая снижается в результате спинальной травмы и инвалидности, а также с появляющимся в процессе тренинга ощущением, что пациенты могут управлять ситуацией. Такая декатастрофизация, связанная с обсуждением в группе проблем и возможностей их разрешения, улучшает текущее настроение и уменьшает чувство беспомощности.

Часть проблем может быть решена с помощью групповых семейных встреч (см. гл.5).

Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара, 2011. С. 117-122.