Спинальная травма— событие, резко и кардинально меняющее жизнь человека, событие, после которого становятся недоступными пли маловероятными прежние планы и ожидания, а также происходит переоценка многих жизненных событий и ценностей.
Ломается привычная структура жизни, теряются привычные социальные роли, в жизни пациента появляется много хаоса и неопределенности.
Событие травмы влечет за собой необходимость примирения / управления с большим количеством социальных и физических ограничений, выработки новых жизненных целей (в целом и на данный период жизни), требует постоянного напряжения сил и большого терпения во время восстановительного лечения.
В этом периоде жизни пациенты сталкиваются с большим количеством проблем и, во многих случаях (даже при благоприятном медицинском прогнозе), барьерами для успешного восстановительного лечения становятся именно психологические барьеры. Именно эти барьеры, выявленные нами в процессе бесед с пациентами, становятся фокусом психотерапевтической работы с пациентами.
Стратегия психотерапии разработана на втором этапе нашего исследования после диагностики проблем, препятствующих активному участию пациента в восстановительном процессе, а также диагностики его ресурсов (имеющихся средств и возможностей). Эта методика получила название «Линия изменений».
Основы стратегии «Линия изменений»
Нами обнаружено, что для большинства пациентов со спинальной травмой характерна низкая субъективная оценка динамики изменении физического состояния на предыдущем этапе лечения при достаточно хорошем для данного этапа результате восстановительного лечения.
При этом очень разные по реальному масштабу события восстановительного лечения («ну да, пересел в коляску, ну да, встал, но не потел же...») имеют приблизительно одинаковую (и, как правило, низкую) значимость. Пациенты с трудом ранжируют эти события по значимости для себя.
Кроме того, достаточно часто встречается искажение последовательности событий восстановительного лечения, пациенты с трудом восстанавливают ее с помощью привязки ко времени или другим жизненным событиям.
Рассматривая в целом феномены, выявленные в процессе бесед с пациентами (низкая субъективная оценка динамики, неспособность вспомнить последовательность событий восстановления функций, недостаточная способность к постановке целей, низкая поисковая активность и т.п.), мы обратили внимание на то, что период времени после спинальной травмы оказывается бедным на события. Это период, в котором в жизни пациентов со спинальной травмой, «ничего не происходит» — «пустой участок жизни». В этот период становится невозможным многое из того, что умел, имел или желал пациент, существенно ограничивается общение с другими людьми.
Высказывания пациентов свидетельствуют о недовольстве настоящим и ориентации на прошлое или будущее — «Я хочу, чтобы а будущем все было как раньше! Только как раньше!» — говорит один пациент, игнорируя свое настоящее. «Вроде все время в прошлом. Понимаю, что нужно думать про будущее, но думаю со страхом и опасениями, что будет далеко не все феерично». «Я не люблю своего настоящего. Мне не нравится жить такой жизнью», — говорит третья пациентка. — Мне в прошлом хорошо, там все зафиксировано». В это время единственным позитивным ориентиром будущего становится предполагаемое в будущем событие — «ходьба на своих ногах». Период между травмой и этим предполагаемым событием не является переживаемым как время собственной жизни, «вычеркивается» из жизни пациентки. «Никогда не думала, что так окажусь. Не мое это место» — говорит об этом периоде пациентка. «Я жду, пока встану» — так охарактеризовал этот период один из пациентов. «Вспоминая прошлое и думая о будущем, я представляю себя не инвалидом» — рассказывает пациентка.
«По нашему мнению степень прерывности времени является существенным индикатором временной интегрированности личности» — пишут Головаха и Кроник [14, с. 159]. «Люди с непрерывным временем, с одной стороны, более цельно и масштабно осмысливают свою жизнь, с другой более уверены в том, что события, происходящие в их жизни, не случайны, а детерминированы прошлым и будущим».
Временная перспектива и временная трансспектива
Идея психотерапевтической стратегии «Линия изменений» опирается также на понятия о временной перспективе (ВП, Нюттен, 2004) и временной трансспективе (ВТ).
Левин [37, 38] определил временную перспективу как существующую в настоящий момент целостность видения индивидом своего психологического будущего и своего психологического прошлого. Она характеризуется протяженностью, глубиной, насыщенностью, степенью структурированности и уровнем реалистичности.
Временная трансспектива — это сквозное видение из настоящего в прошлое, из прошлого в настоящее, из будущего в настоящее или прошлое [25, 26, 27].
Действительно, человек способен взглянуть на свою жизнь с любой временной позиции (феномен временной децентрации). При этом личный временной центр может быть перенесен из момента хронологического настоящего в любой иной момент хронологического прошлого или будущего. «Благодаря механизмам децентрации человек способен к «объемному видению» каждого момента жизни с точки зрения другого момента, к целостному осознанию своего жизненного пути, к расширению своей «временной картины» и осмыслению своей жизни в историческом контексте» [14, с. 125]. Это позволяет рассматривать свою жизнь в целом, а также последовательно, в ее течении. Если здоровый взрослый человек, переместив свои временной центр в прошлое или будущее, без особого труда может вернуть его в момент хронологического настоящего, то при некоторых патологических нарушениях такой возврат затруднен. Это приводит к необычайной «застойности» многих переживаний времени, их отрыву от актуальной жизненной ситуации [14, с.128].
Планируемые во временной перспективе события (целевые объекты) регулируют поведение. В соответствии с представлениями Ж. Нюттена [50] временная перспектива может быть когнитивной, воображаемой (образы и мечтания, которые не являются мотивационными объектами) и действенной (мотивационной) перспективой, включающей реальные мотивационные тенденции. Степень реалистичности объектов, образующих действенную временную перспективу является очень важной. Не менее важной является и реалистичность способов достижения целей, а, кроме того, еще и наличие (отсутствие) причинных или инструментальных связей между объектами временной перспективы.
Исследования временной перспективы показали, что некоторые индивидуумы видят свое будущее в большой степени случайным, другие же рассматривают его как результат своих действий (более контролируемое будущее). Собственная деятельность последних индивидуумов в высокой степени инструментальна, они постоянно находятся в поиске способов достижения своих целей.
Близкие по теме исследования связаны с теорией локуса контроля (внешняя пли внутренняя детерминация событий).
В этих двух типах исследований выделяются два необходимых условия непосредственного влияния перспективы будущего на текущее поведение: 1. определенная степень временной интеграции - будущее видится непосредственным продолжением настоящего и 2. внутренний локус контроля — роль личной активности в достижении результата.
Как только индивид начинает работать для достижения отдаленной цели, между этой целью и текущей активностью устанавливается связь, и степень реальности этого целевого объекта прогрессивно возрастает. Структура средство-цель заполняет интервал между текущей активностью и целевым объектом.
Напротив, пустой временной интервал не связан с действиями индивида и увеличивает психологическую дистанцию до целевого объекта. Соответственно реалистичная временная перспектива у пациентов со спинальной травмой зависит от субъективного восприятия (каким образом и с помощью чего я достигну цели? достижение каких целей позволит мне достигнуть основной цели?) и от наличия причинно-следственных структур (вследствие чего это произойдет?).
Можно сказать, что субъект с высокой степенью временной интеграции обладает временной компетентностью [50]. Все это чрезвычайно важно для пациентов с последствиями спинальной травмы и, особенно, в восстановительном периоде.
Протяженность или глубина временной перспективы играет важную роль в выработке планов и проектов. Индивид, смотрящий далеко вперед, создает долговременные проекты, и поэтому способен находить больше путей для их реализации. Средства реализации, отсутствующие сейчас, могут быть найдены в более отдаленном будущем.
Таким образом, протяженная, реалистичная и активная перспектива будущего важна для планирования и осуществления долговременных проектов, поскольку все важные достижения предполагают наличие координированных и долговременных структур, включающих цели и средства для их реализации. Все эти закономерности в очень значительной степени относятся к такому долговременному проекту, как реабилитация пациентов со спинальной травмой.
Кроме временной перспективы, существуют еще два понятия: временная установка — позитивная или негативная направленность субъекта по отношению к прошлому, настоящему и будущему и временная ориентация — доминирующая направленность поведения субъекта на объекты и события настоящего прошлого и будущего [50].
Диагностическое интервью выявляло позитивную настроенность пациентов со спинальной травмой в отношении прошлого и негативное отношение к своему настоящему. Установка в отношении будущего характеризовалась либо необоснованными надеждами на полное восстановление функций, либо была негативной (в лучшем случае — неопределенной).
Определения временной ориентации пациентов со спинальной травмой
Для определения временной ориентации пациентов со спинальной травмой использована визуальная шкала времени, на которой пациенты отмечают, какую часть в их внутренних переживаниях занимают воспоминания о прошлом, фантазии и планы по поводу будущего и заботы настоящего периода жизни (представленность прошлого, настоящего и будущего). Для этого шкалу времени нужно разделить на 3 части, соответственно представлениям прошлого, настоящего и будущего в своих переживаниях в настоящий момент жизни.
Рис 2. Визуальная шкала времени
В результате исследования выявлена относительно низкая представленность настоящего момента в переживаниях пациентов. «Хочу, чтобы настоящее было очень маленьким отрезком времени», — прокомментировал свои отметки на шкале времени один из пациентов.
Общий смысл многих высказываний пациентов по поводу будущего был примерно таким — «жить и строить планы на будущее буду только после того, как начну ходить». Для них были свойственны переживания, связанные с воспоминанием о прошлом, в котором они были здоровы, а также фантазии о будущем, в котором они будут полностью здоровы (табл. 4).
Таблица 4
Представленность настоящего, прошлого и будущего
в переживаниях пациентов со спинальной травмой*
и здоровых обследованных
|
Число |
Возраст |
Прошлое (%) |
Настоящее (%) |
Будущее (%) |
|
|
Пациенты |
26 |
26,5±8,5 |
29,3±9,3 |
26,8±10,5 |
47,3+7,5 |
|
Здоровые |
24 |
25,7+6,1 |
16,5+4,1 |
46,9±7,6 |
36,04±8,3 |
*субъективная оценка пациента
Период после травмы (настоящее время пациента) как бы не имеет отношения к настоящей жизни пациента, эта жизнь откладывается на будущее. Относительное преобладание будущего на «Линии времени» (по сравнению со здоровыми сверстниками) может объясняться надеждами пациента па восстановление физических функций в будущем. Все найденные различия в представленности прошлого настоящего и будущего в переживаниях группы пациентов и группы здоровых лиц были статистическим значимыми (критерий Манна-Уитни, соответственно, прошлое — 0,000208, настоящее — 0,000000, будущее — 0,000525). При этом выборки не отличались по возрасту и полу (по возрасту — критерий Манна-Уитни — 0, 976974).
Таким образом, опираясь на изложенные выше работы и полученные данные, можно предположить, что стратегия работы с пациентами, получившими спинальную травму, должна быть ориентирована на активное проживание и переживание этими пациентами этого события и его последствий, а также событий периода восстановительного лечения и настоящий момент времени.
Использование данной шкалы имеет, одновременно, и характер психотерапевтической интервенции, поскольку побуждает пациентов задуматься о более активном участии в своей жизни в настоящее время, преодолевая совершенно необоснованное, но очень характерное для данного этапа пассивное ожидание восстановления физических функций.
Основные направления работы психотерапевта
Основные направления работы психотерапевта с пациентами с последствиями спинальной травмы в реабилитационном стационаре, могут быть представлены следующим образом:
1. Работа с принятием пациентом травмы, как уже случившегося события жизни, имеющего свои физические, психологические и социальные последствия (прошлое).
2. Поощрение физической активности пациента, осознавние и проживание новых физических возможностей, как событий настоящего момента (настоящее).
3. Пробуждение социальной и творческой активности пациента в настоящем.
4. Стимуляция поиска новых возможностей восстановительного лечения, обучения и самоподдержки, а также поиска новой информации (в будущем).
5. Переоценка жизненных ценностей и отношения к себе самому.
В беседе с пациентами мы рассматриваем период после травмы внутри большого жизненного отрезка — «Линии жизни». Он включает
— прошлое до травмы (планы и ожидания пациента), начиная с рождения;
— прошлое после травмы (события жизни и восстановительного лечения пациента, которые он сам относит к прошлому);
— настоящее (события жизни и реабилитации, относящиеся к данному моменту);
— ближайшее будущее (планы и цели относительно восстановления функций и ближайших жизненных событий);
— отдаленное будущее (планы на жизнь в целом).
Такой подход к психотерапевтической беседе с пациентом позволяет больному воспринимать и рассматривать свою жизнь как целостный и непрерывно текущий процесс, не приостановленный негативным действием спинальной травмы до иллюзорного момента «полного» выздоровления в будущем. При этом пациенты сами выделяют для себя события восстановительного лечения и события жизненного пути, относящиеся к этим вышеперечисленным периодам.
Под событиями восстановительного лечения мы понимаем достаточно выраженные для различения пациентом изменения физического состояния, обеспечивающие новые возможности и новые виды активности. Под событиями жизни — поворотные моменты жизни пациента, определяющие дальнейший жизненный путь человека.
Беседа с пациентом о периоде времени от травмы до настоящего момента, таким образом, должна быть направлена на побуждение пациентов к осознаванию динамики восстановления функций (от события к событию), а так же, как результат, на обретение возможности ставить цели для каждого следующего этапа реабилитации в будущем.
Пациенты со спинальной травмой часто воспринимают свое тело глобально — любое, даже небольшое, функциональное ограничение уже свидетельствует об отсутствии возможностей и «дает основание» для пассивного ожидания улучшения или отчаяния по поводу его отсутствия.
Основные фокусы психотерапевтических интервенций в рамках методики «Линия изменений»:
А. Во время беседы психотерапевт акцентирует имеющиеся и появляющиеся в процессе реабилитации физические возможности («Что вы смогли делать через месяц после операции? Какие возможности появились у вас после того, как вы стали пользоваться коляской»?). Он также фокусируется на конкретных лечебных событиях: операции, перевод из одной больницы в другую; выписка из больницы; диагностические и лечебные процедуры и т.п. Это помогает пациенту отслеживать последовательность событий и динамику восстановительного процесса.
Кроме того, психотерапевт предлагает пациенту материализовывать динамику восстановления функций, указывая ее в минутах (время сидения и стояния), метрах (ходьба), днях и месяцах (продолжительность того или иного состояния), новых действиях (пересаживание из коляски на кровать и обратно, контроль мочевого пузыря), средствах передвижения (коляска, ходунки, костыли, канадки). Это дает пациентам дополнительные возможности для осознавания смысла данного изменения, что позволяет сделать процесс реабилитации осмысленным и целенаправленным.
Б. Постановка целей включает реалистическую оценку желаемых изменений, базирующуюся на достигнутых результатах настоящего этапа восстановительного лечения, а также предварительную оценку возможностей следующего этапа (вместе с лечащим врачем-неврологом).
Во время интервью пациенты получают задание сформулировать вопросы к лечащему врачу, отражающие наиболее беспокоящие его аспекты жизни и восстановительного лечения, а также доступные цели реабилитации на данный период времени.
Стимуляция поисковой активности включает также вопросы, связанные с поиском новых средств реабилитации. При этом пациент получает адреса информационных источников в Интернете, а также информационное руководство, отражающее наиболее существенные аспекты восстановительного лечения.
После беседы пациент выполняет «домашнее задание» начертить самостоятельно (с пациентами до 18 лет вместе с психологом) линию жизненного пути и отметить на ней важные жизненные события (См. ПРИЛОЖЕНИЕ).
Психолог рекомендует пациенту наиболее внимательно отнестись к периоду восстановительного лечения посте спинальной травмы. На этой линии он отмечает события восстановительного лечения в строгой последовательности их появления друг за другом.
Кроме того, оценивается степень удовлетворенности процессом восстановления функций до госпитализации в стационар и после нее. В той части линии, где у пациента располагалось ближайшее и отдаленное будущее, он отмечает свои цели и планы (как в отношении восстановления функций, так и жизненные планы).
В. Во время занятий лечебной физкультурой пациента побуждают осознавать динамику восстановления функций. В конце занятия инструктор и пациент фиксируют появившиеся, по сравнению с предыдущим днем, изменения. Такими изменениями могут быть новые навыки (способность пересаживаться с коляски в кровать и наоборот, одеваться, стоять и т.п.) и увеличение физической активности (увеличение дистанции ходьбы, силы в руках, количества выполненных упражнений и т.п.). В конце недели пациент самостоятельно подводит итог появившимся возможностям.
Г. В задачи лечащего врача также входит поддержка осознавания изменении физического состояния пациента в процессе восстановительного лечения. Его вопросы к пациенту касаются освоения новых навыков и возможностей, целей данного этапа (недели), а также средств (упражнений, тренажеров, аппаратов, специальной помощи медперсонала), с помощью которых эти цели могут быть достигнуты.
Вместе с пациентом он ставит промежуточные и отдаленные цели восстановительного лечения и четко отмечает имеющиеся достижения. С нашей точки зрения, лечащему врачу в конце рабочей недели необходимо выделить специальное время для бесед с пациентами, постановки дальнейших целей и акцентирования имеющихся достижений.
Д. Псиxoтерапевтические занятия включают также беседы с родственниками пациентов. Диагностическая и консультативная работа с родственниками пациента начинается с наблюдения за процессом ухода. При этом оценивается реальная потребность пациента в помощи со стороны близких и адекватность такой помощи (обеспечение безопасности плюс предоставление возможностей для восстановления функций). Родственники пациентов со спинальной травмой часто демонстрируют симптомы стресса — высокую тревожность, депрессивные состояния, а также нередко испытывают чувства бессилия и отчаяния [250, 251]. Они также нуждаются в психологической помощи и рекомендациях.
Зависимость (контрзависимость) пациента от своих родственников становится предметом консультативной беседы, в которой устанавливаются границы необходимой помощи пациенту. В связи с этим, для развития новых физических (и иных) возможностей, с пациентом и его родственниками обсуждается условие «помогать не больше и не меньше, чем нужно», как в процессе тренировок, так и в повседневной жизни. Как правило, следствием таких бесед становится большая самостоятельность пациентов в быту и в стационаре.
Е. Работа с низкой самооценкой пациента и убеждением в своей неполноценности базируется на переключении внимания пациента с тех действий, которые он делать не может на те, что он делать в состоянии, а также хочет и планирует сделать в будущем.
Приветствуются и поддерживаются самые разные виды активности: физическая и социальная, поисковая и творческая. Обсуждается их соответствие основным интересам, а также способы достижения данных целей.
Так, одна из пациенток (студентка психологического факультета) запланировала написать работу о психологических сложностях, с которыми она встретилась при лечении своей травмы и разместить ее на сайте в Интернете. Другой пациент (столяр по специальности) рассмотрел возможность обучения и совершенствования в резьбе по дереву, что могло стать новой его специальностью, соответствующей как физическим возможностям пациента, так и его потребностям (материальным и творческим).
Эти цели-планы наносятся на «Линию изменении», в той ее части, которая касается будущего пациента.
Диагностическая методика и методика «Линия изменений» занимает от 4-х до 12 часов индивидуальной работы с пациентом. Длительность занятия определяется возрастом пациента, количеством и качеством выявленных проблем, индивидуальными особенностями пациента (способность к осознаванию переживаний, индивидуальный темп беседы, способностью вспомнить и отследить динамику процесса восстановления функций и т.п.).
Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара, 2011. С. 192-197.