Хирургическое лечение больных с последствиями травмы позвоночника и спинного мозга

К пациентам с последствиями травмы позвоночника относят больных, у которых прошло более трех месяцев с момента получения позвоночно-спинномозговой травмы.

Хирургическое лечение по поводу последствий ПСМТ показано пациентам:

а) которые нуждались в хирургическом лечении сразу после травмы, но в силу разных причин не были оперированы;

б) которым операция была выполнена в остром периоде, но не в полном объеме или не надлежащего качества;

в) у которых была выбрана выжидательная тактика, но консервативное лечение оказалось неэффективным;

г)  с послеоперационными осложнениями, требующими хирургического лечения (например, отсроченное нагноение операционной раны, поломка или дислокация  металлоконструкции,  возникновение отсроченной  компрессии спинного мозга элементами металлоконструкций, несостоятельность спонди-лодеза и т.п.);

д)  с тяжелыми спастическими и болевыми синдромами, не поддающиеся консервативному лечению.

За последнее десятилетие улучшилось качество оказания хирургической помощи больным с острой ПСМТ. Поэтому, несмотря на увеличение общего числа больных с острой ПСМТ в 3,6 раза за период с 1997 по 2007 г., количество больных с последствиями ПСМТ, ложившихся на операционный стол и находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях стационаров ДЗ г. Москвы, сократилось в 1,9 раза (табл. 3).

Таблица 3

Структура пациентов с острой травмой позвоночника и ее последствиями среди общего числа спинальных больных в стационарах ДЗ г. Москвы в 1997-2008 гг.

Для определения тактики лечения пациента с последствиями ПСМТ необходима комплексная диагностика состояния позвоночного столба и невральных структур позвоночного канала.

 Диагностический алгоритм должен состоять из:

— осмотров нейрохирурга и невролога (для определения неврологического и общего статусов);

— КТ и МРТ поврежденного отдела (-ов) позвоночника (для определения состояния позвоночника и спинного мозга и его корешков);

— электронейромиографии (ЭНМГ) и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) (для определения функционального состояния невральных структур позвоночного канала).

Естественно, что такие пациенты часто нуждаются в осмотрах уролога, терапевта, психолога и ряда других специалистов. Им необходимо выполнение ряда лабораторных исследований. И только после этого нейрохирург, сопоставляя данные клинико-инструментальных методов обследования и жалоб больного, определяет наличие показаний к операции и возможные ее варианты. Но прежде всего необходимо узнать от самого больного, что он ждет от операции? Часто пациенты возлагают на операцию большие надежды в плане восстановления утраченных неврологических функций. Поэтому очень важно донести до пациента суть операции и ожидаемый результат. Например, если у пациента имеется посттравматическая нестабильность на уровне повреждения с выраженным болевым синдромом, то операция принесет ему облегчение боли. Но если больному с выраженной нестабильностью позвоночного столба и полным перерывом спинного мозга показана стабилизирующая операция, а он ожидает от нее восстановления утраченных функций спинного мозга, то необходимо четко ему объяснить, что эта операция направлена на решение других задач, и в этом плане его ожидания не оправдает.

Далее на основании полученных данных нейрохирург планирует ход операции, выбирая наиболее оптимальный доступ.

При последствиях ПСМТ нейрохирург может преследовать следующие цели операции:

1. Ортопедическая коррекция оси позвоночника (проводят у 89-95% больных).

2. Улучшение неврологического статуса (возможно у 12-20% пациентов).

3. Борьба с болевым синдромом (необходима 5—10% больных).

4. Борьба со спастикой (нуждаются до 15% пациентов).

Задачи операции:

- декомпрессия позвоночного канала и его содержимого (декомпрессия и восстановление ликворотока, менингомиелорадикулолиз, дренирование посттравматической кисты);

- восстановление оси позвоночника и его опороспособности;

- снижение интенсивности спастики и боли.

Таким образом, в позднем периоде ПСМТ в зависимости от поставленных целей все операции условно можно разделить на нейрохирургические, ортопедические и комбинированные или нейроортопедические.

Нейрохирургические операции (рис. 35):

- декомпрессия нейрососудистых образований позвоночного канала;

- менингомиелорадикулолиз;

- дренирование посттравматической кисты спинного мозга;

- электростимуляция спинного мозга (функциональная нейрохирургия);

- пересечение боковых столбов спинного мозга (разновидности операции Бишоф).

Рис. 35. Нейрохирургическая операция. КТ снимки больного Т. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом С6 позвонка:

а — в аксиальной проекции и б — сагиттальной реконструкции — после первой операции. Была произведена декомпрессия позвоночного канала и спондилодез аутокостью и титановой пластиной. В просвете позвоночного канала остались костные отломки (указаны стрелками); в — аксиальные КТ этого же пациента после второй операции — ляминэктомии С6, удаления костных отломков из правых отделов позвоночного канала - декомпрессия спинного мозга и правого корешка С7 (стрелки). Задние структуры укреплены ламинарно-стержневой системой.

DREZ-операции.

Ортопедические операции (рис. 36, 37):

- восстановление оси позвоночника;
- спондилодез.

Рис. 36. Ортопедическая операция у больной С. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом T12 и Т11 позвонков и ротационным вывихом Т11 позвонка:

а - прямая и боковая рентгенограммы нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника этой больной через 6 месяцев с момента травмы: видна грубая деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости (темная стрелка) и в сагиттальной - угол кифоза - 760 (стрелка), стадия формирования костно-фиброзного блока;

6 — МРТ поясничного и нижнего грудного отделов позвоночника в сагиттальной проекции Т2 ВИ: определяется полное разрушение Т12 позвонка, полностью перекрывающего своими отломками просвет позвоночного канала (стрелка);

в - КТ в сагиттальной реконструкции на уровне травмы: отломки Т12 позвонка находятся в просвете позвоночного канала (стрелка), а тело Т11 позвонка смещено и находится кпереди от остатков тела ТЫ 2 и тела L1 позвонков;

г - послеоперационная КТ реконструкция позвоночника на уровне повреждения в сагиттальной плоскости: тело ТЫ 2 позвонка резецировано полностью, ось позвоночника восстановлена, тело Т11 позвонка помещено на тело L1 позвонка — аутокостный спондилодез, просвет позвоночного канала восстановлен (стрелка);

д — послеоперационные рентгенограммы позвоночника на уровне повреждения в боковой и прямой проекциях: произведен спондилодез титановой транспедикулярно-ламинарной конструкцией Т10-L2 позвонков, ось позвоночника восстановлена в сагиттальной и фронтальной проекциях, стрелками указан кавафильтр

Рис. 37. 3D-KT реконструкция нижнего грудного отдела позвоночника больного М. в передне-боковой и прямой проекциях (а) и КТ реконструкция в сагиттальной плоскости (б): виден компрессионный перелом тела ТЫ 2 позвонка (стрелки) и кифотическая деформация позвоночного столба; в - МРТ зоны повреждения в сагиттальной плоскости Т2 ВИ: спинной мозг не сдавлен, передние отделы тела Т12 позвонка отсутствуют, смещение тела Т11 позвонка кпереди на 3 мм; г - послеоперационные рентгенограммы позвоночника этого же больного в зоне повреждения в прямой и боковой проекциях, а также КТ в прямой (д), боковой (е) и аксиальной (ж) проекциях: костные трансплантаты между телами Т11-12 указаны стрелками, ось позвоночника практически восстановлена, смещение Т11 позвонка устранено; з - послеоперационная МРТ позвоночника в сагиттальной проекции Т2 ВИ на уровне повреждения этого же больного: стрелкой показано увеличение расстояния между телами T11 и L1 позвонков в результате реклинации позвоночного столба на уровне повреждения

Нейроортопедические операции (рис. 38, 39):

- любое сочетание нейрохирургических и ортопедических операций.

Рис. 38.

а — боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного К. с переломом С2 позвонка II типа и трансдентальным вывихом С1 позвонка кпереди, стрелками показан просвет позвоночного канала;

б— МРТ шейного отдела позвоночника этого же больного в сагиттальной проекции Т1 ВИ: видна грубая компрессия спинного мозга между отломком С2 позвонка и дужкой С1 (стрелки);

в — послеоперационная боковая рентгенограмма и МРТ в сагиттальной проекции Т1 ВИ (г) на уровне повреждения этого же больного: ось позвоночника восстановлена, компрессия спинного мозга устранена (стрелка), произведен спондилодез С1-2 за дужки аутокостью и титановыми скобами

Рис. 39. Боковая рентгенограмма (а) и МРТ в сагиттальной проекции Т2 ВИ (б) больной Л. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом L1 позвонка. Определяется грубая кифотическая деформация позвоночного столба и костные отломки тела L1 позвонка внедряются в просвет позвоночного канала на 38% (стрелка) и компримируют спинной мозг (у пациентки изолированное нарушение функции тазовых органов). На послеоперационной рентгенограмме в боковой проекции (в) и КГ в сагиттальной реконструкции {г) определяется восстановленная ось позвоночного столба, костные отломки удалены из просвета позвоночного канала (двойная стрелка) и произведен спондилодез T12-L2 аутокостью и титановой пластиной

Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 60-66.