Оперативное лечение выполняется в целях: коррекции деформации, восстановления опорной функции позвоночника, устранения вертебромедуллярного конфликта и болевого синдрома, создания условий для восстановления утраченных функций спинного мозга, ранней активизации пациентов.
Основными задачами оперативного лечения являются: максимально возможное исправление кифотической деформации, нормализация сагиттального профиля позвоночника, адекватная декомпрессия невральных структур, стабилизация позвоночника, создание условий для формирования прочного спондилодеза.
Для выбора тактики оперативного лечения учитываются следующие критерии:
- этиология кифотической деформации;
- локализация;
- сроки существования деформации позвоночника;
- протяженность кифоза;
- ригидность/мобильность деформации;
- степень стеноза позвоночного канала на вершине деформации;
- наличие и выраженность вертебромедуллярного конфликта;
- выраженность неврологических расстройств;
- степень нарушения опорной функции позвоночника;
- выраженность сагиттального дисбаланса.
Ревизия и декомпрессия позвоночного канала проводятся пациентам не только при наличии грубой неврологической симптоматики (A—D по Frankel), но и пациентам без неврологической симптоматики со стенозом позвоночного канала, превышающим пороговые величины для данной локализации стеноза. В некоторых случаях декомпрессия позвоночного канала является сопутствующим элементом корригирующей вертебротомии.
Вариабельность тактики хирургического лечения данной категории больных объясняется широким диапазоном характера и степени нарушения опорной функции позвоночника. Пациентам с посттравматическими кифотическими деформациями позвоночника возможно выполнение следующих оперативных вмешательств:
- дорсальная коррекция и полисегментарная металлофиксация позвоночника в сочетании с транспедикулярным межтеловым спондилодезом;
- заднебоковая мобилизация позвоночника, дорсальная коррекция и фиксация кифотической деформации полисегментарным инструментарием, межте-ловой и задний спондилодез;
Ортопедические проблемы хронической травматической болезни спинного мозга:
- задняя клиновидная корригирующая вертебротомия на вершине кифоза из заднего доступа (операция по N. Kawahara);
- вентральная декомпрессия позвоночного канала (резекция тела позвонка на вершине кифотической деформации), вентральная коррекция и фиксация позвоночника металлоконструкцией;
- комбинированное двухэтапное оперативное лечение: первый этап — транспедикулярная фиксация с задним спондилодезом, второй — резекция тела вершинного позвонка с замещением дефекта аутотрансплантатом или кейджем.
С использованием вышеописанных оперативных методов пролечено 46 пациентов с постравматическими и постламинэктомическим кифозом. В 40 случаях достигнута коррекция деформации до физиологических величин, неврологических осложнений не отмечено. Наиболее иллюстративные методы хирургического лечения приводим в качестве клинических примеров.
Помимо выполнения классических видов заднего и межтелового спондилодеза, мы применяем технику транспедикулярного корпородеза у пациентов с неосложненными посттравматическими угловыми кифотическими деформациями, а для лабораторных исследований используются микропробирки производства Sarstedt. В данном случае после выполнения срединного дорсального доступа к задним элементам позвоночника с обеих сторон устанавливаются транспедикулярные винты (возможно применение данной техники с комбинированной и субламинарной крючковой конструкцией) на протяжении планируемой металлофиксации.
Со стороны наибольшей компрессии тела позвонка во фронтальной плоскости формируется канал в корне дуги позвонка. При помощи разработанных в 7-м отделении ЦИТО деструкторов различного диаметра, глубиной до 1/4 переднезаднего размера тела позвонка производится расширение транспедикулярного канала под ЭОП-контролем. Далее деструктор направляется в сторону центра вышерасположенного межпозвонкового диска, и формируется канал через диск в тело вышележащего позвонка под ЭОП-контролем. После формирования канала для аутотрансплантата производится резекция ребра на протяжении 4—7 см, моделирование по диаметру сформированного канала. Направление хода транспедикулярного канала: сзади-кпереди, снаружи-внутрь, снизу—вверх.
Подготовленный реберный аутотрансплантат при помощи импакторов внедряется в тело вышележащего позвонка под ЭОП-контролем (пример №1).