Оперативное лечение выполняется в целях: коррекции деформации, восстановления опорной функции позвоночника, устранения вертебромедуллярного конфликта и болевого синдрома, создания условий для восстановления утраченных функций спинного мозга, ранней активизации пациентов.
Основными задачами оперативного лечения являются: максимально возможное исправление кифотической деформации, нормализация сагиттального профиля позвоночника, адекватная декомпрессия невральных структур, стабилизация позвоночника, создание условий для формирования прочного спондилодеза.
Для выбора тактики оперативного лечения учитываются следующие критерии:
- этиология кифотической деформации;
- локализация;
- сроки существования деформации позвоночника;
- протяженность кифоза;
- ригидность/мобильность деформации;
- степень стеноза позвоночного канала на вершине деформации;
- наличие и выраженность вертебромедуллярного конфликта;
- выраженность неврологических расстройств;
- степень нарушения опорной функции позвоночника;
- выраженность сагиттального дисбаланса.
Ревизия и декомпрессия позвоночного канала проводятся пациентам не только при наличии грубой неврологической симптоматики (A—D по Frankel), но и пациентам без неврологической симптоматики со стенозом позвоночного канала, превышающим пороговые величины для данной локализации стеноза. В некоторых случаях декомпрессия позвоночного канала является сопутствующим элементом корригирующей вертебротомии.
Вариабельность тактики хирургического лечения данной категории больных объясняется широким диапазоном характера и степени нарушения опорной функции позвоночника. Пациентам с посттравматическими кифотическими деформациями позвоночника возможно выполнение следующих оперативных вмешательств:
- дорсальная коррекция и полисегментарная металлофиксация позвоночника в сочетании с транспедикулярным межтеловым спондилодезом;
- заднебоковая мобилизация позвоночника, дорсальная коррекция и фиксация кифотической деформации полисегментарным инструментарием, межте-ловой и задний спондилодез;
Ортопедические проблемы хронической травматической болезни спинного мозга:
- задняя клиновидная корригирующая вертебротомия на вершине кифоза из заднего доступа (операция по N. Kawahara);
- вентральная декомпрессия позвоночного канала (резекция тела позвонка на вершине кифотической деформации), вентральная коррекция и фиксация позвоночника металлоконструкцией;
- комбинированное двухэтапное оперативное лечение: первый этап — транспедикулярная фиксация с задним спондилодезом, второй — резекция тела вершинного позвонка с замещением дефекта аутотрансплантатом или кейджем.
С использованием вышеописанных оперативных методов пролечено 46 пациентов с постравматическими и постламинэктомическим кифозом. В 40 случаях достигнута коррекция деформации до физиологических величин, неврологических осложнений не отмечено. Наиболее иллюстративные методы хирургического лечения приводим в качестве клинических примеров.
Помимо выполнения классических видов заднего и межтелового спондилодеза, мы применяем технику транспедикулярного корпородеза у пациентов с неосложненными посттравматическими угловыми кифотическими деформациями, а для лабораторных исследований используются микропробирки производства Sarstedt. В данном случае после выполнения срединного дорсального доступа к задним элементам позвоночника с обеих сторон устанавливаются транспедикулярные винты (возможно применение данной техники с комбинированной и субламинарной крючковой конструкцией) на протяжении планируемой металлофиксации.
Со стороны наибольшей компрессии тела позвонка во фронтальной плоскости формируется канал в корне дуги позвонка. При помощи разработанных в 7-м отделении ЦИТО деструкторов различного диаметра, глубиной до 1/4 переднезаднего размера тела позвонка производится расширение транспедикулярного канала под ЭОП-контролем. Далее деструктор направляется в сторону центра вышерасположенного межпозвонкового диска, и формируется канал через диск в тело вышележащего позвонка под ЭОП-контролем. После формирования канала для аутотрансплантата производится резекция ребра на протяжении 4—7 см, моделирование по диаметру сформированного канала. Направление хода транспедикулярного канала: сзади-кпереди, снаружи-внутрь, снизу—вверх.
Подготовленный реберный аутотрансплантат при помощи импакторов внедряется в тело вышележащего позвонка под ЭОП-контролем (пример №1).
Пример № 1
Пациентка К., 13 лет.
Диагноз: Застарелый компрессионно-оскольчатый перелом тел Т12—L1 позвонков.
Посттравматический грудопоясничный кифоз. Пациентке выполнено оперативное лечение: транспедикулярный корпородез Т12—L1 реберным аутотрансплантатом, коррекция и фиксация позвоночника системой CD, задний спондилодез. Сформирован физиологический сагиттальный профиль.
Стеноз позвоночного канала после операции
а — рентгенограмма в боковой проекции;
б — КГ с миелографией и трехмерной реконструкцией;
в — интраоперационный вид формирования канала для транспедикулярного корпородеза;
г — интраоперационный вид внедрения реберного трансплантата;
д — ЭОП-контроль;
е — КТ-контроль через два года после оперативного лечения. Отдаленные результаты демонстрируют состоятельность транспедикулярного корпородеза, стеноз позвоночного канала после операции не определяется, потери коррекции не наблюдалось.
При выраженных застарелых посттравматических постламинэктомических деформациях грудопоясничного отдела позвоночника мы выполняли заднюю корригирующую вертебрэктомию по типу операции Norio Kawahara. В 2001 г.японские ортопеды Norio Kawahara, Katsuro Tomita и др. опубликовали собственный опыт оперативного лечения врожденных кифотических деформаций грудного и грудопоясничного отделов позвоночника путем клиновидной корригирующей вертебротомии клином, открытым кзади, только задним доступом, с циркулярной декомпрессией дурального мешка. Авторы представили подробную схему операции (см. рис.).
Первый этап операции (a) заключается в выполнении ламинэктомии на вершине деформации с фасетэктомией на смежных уровнях и временной фиксацией при помощи одного стержня фиксированного на транспедикулярных винтах. Далее (b) производится двустронняя косттрансверсэктомия на вершине деформации. При помощи высокоскоростной пневматической дрели выполняется «циркулярная» декомпрессия дурального мешка (с) под контролем зрения с резекцией клиновидного полупозвонка. Далее выполняется окончательная коррекция кифотической деформации (d) в два этапа, на первом осью вращения является передняя продольная связка, на втором этапе коррекция происходит вокруг оси, представленной центром дурального мешка на вершине деформации путем воздействия дистрактора на передние отделы тел позвонков (е). Сформировавшийся после вертебрэктомии дефект заполняется аутотрансплантатом или сетчатым кейджем (f).
Рис. Схема операции (стрелками указано направление корректирующего воздействия)
Пример № 2
Пациентка Б., 19 лет. Диагноз: Осложненный переломовывих на уровне ТЫ 1 — 12 позвонков. Нижний парапарез. Состояние после оперативного лечения (ламинэктомия, фиксация пластинами Вильсона). Постламинэктомический грудопоясничный кифоз. Больной выполнено оперативное вмешательство: задняя клиновидная корригирующая вертебротомия, дорсальная коррекция и фиксация деформации системой CD, задний спондилодез.
а, б, в — рентгенограммы с контрастированием в прямой и боковой проекциях до оперативного лечения в отделении; г - МРТ на вершине кифоза;
д, е - внешний вид операционной раны: после декомпрессии позвоночного канала и после выполнения металлофиксации соответственно;
ж,з,и — рентгенограммы до и после оперативного лечения (красным пунктиром и стрелками схематично показана зона клиновидной вертебротомии, коррекция составила 35°, сформирован близкий к физиологическому сагиттальный профиль позвоночника).
Пример № 3
Пациентка И., 25 лет. Диагноз: Застарелый компрессионно-оскольчатый перелом тел Th9—10 позвонков. Состояние после оперативного лечения (5 лет назад — ламинэктомия Th9—10). Постламинэктомический нижнегрудной кифоз.
Операция: задняя клиновидная корригирующая вертебротомия (резекция тел Т9 и Т10 позвонков). Коррекция и фиксация грудопоясничного отдела позвоночника системой CD, межтеловой спондилодез аутотрансплантатами, пластика задней стенки позвоночного канала деминерализованными аллотрансплантатами («Остеоматрикс»), задний спондилодез.
а, б — рентгенограммы с контрастированием в прямой и боковой проекциях до оперативного лечения; в — МРТ грудопоясничного отдела позвоночника;
г, д — внешний вид операционной раны: после декомпрессии позвоночного канала и вертебротомии и после выполнения металлофиксации соответственно;
е, ж, з, — рентгенограммы до и после оперативного лечения (красным пунктиром схематично показана зона клиновидной вертебротомии, коррекция составила 63°, сформирован физиологический сагиттальный профиль позвоночника, удовлетворительный косметический результат);
и, к - внешний вид пациентки до и после оперативного лечения
Пример № 4
Пациент Р., 25 лет. Диагноз: Политравма, ЗЧМТ, вдавленный перелом лобно-теменной области, тупая травма грудной клетки, шоковое легкое, синдром сдавления верхней полой вены, перелом 4-9-го ребер справа, 6-8-го слева, разрыв левого купола диафрагмы, гемоторакс справа, переломовывих L1-L2 позвонка, нижний вялый парез справа, плегия левой нижней конечности, НФТО, состояние после оперативного лечения.
a — рентгенограммы в прямой и боковой проекциях после первичного хирургического лечения по месту жительства;
б — КТ грудопоясничного одела позвоночника с трехмерной реконструкцией;
в — рентгенограммы с контрастированием в прямой и боковой проекциях до оперативного лечения в отделении;
г — КТ с миелографией с трехмерной реконструкцией;
д - интраоперационный вид этапов коррекции деформации;
е — рентгенограммы после оперативного лечения;
ж - КТ после оперативного лечения.
Операция: Коррегирующая вертебротомия с резекцией L1 позвонка, вправление вывиха Т12 с транспедикулярной фиксацией грудопоясничного отдела позвоночника системой CD, межтеловой спондилодез аутотрансплантатом, задний спондилодез.
Пример № 5
Пациент Б., 22 года. Диагноз: Болезнь Иценко—Кушинга, ремиссия, состояние после удаления аденомы гипофиза, вторичная надпочечниковая недостаточность, компенсация, вторичный остеопороз. Компрессионные переломы тел Т9—12 позвонков, кифотическая деформация грудопояснич-ного отдела позвоночника.
Операция: Корригирующая вертебротомия на уровне Т11 позвонка, коррекция и фиксация позвоночника системой CD, межтеловой корпородез кейджем PyraMesh.
а — КТ грудного отдела позвоночника с трехмерной реконструкцией;
б — интраоперационный вид двухсторонняя кострансверзэктомия, корригирующая вертебротомия на вершине кифоза, коррекция CD;
в — ЭОП контроль этапа корригирующей вертебротомии;
г — рентгенограммы после оперативного лечения;
д - КТ после оперативного лечения.
Пример № 6
Пациентка А., 47 лет. Диагноз: Компрессионный перелом тела Т12, посттравматический кифоз грудопояс-ничного отдела позвоночника, состояние после оперативного лечения. Операция: 1. Удаление металлоконструкции, резекция дугоотростчатых суставов, транспедикуляр-ная деконцеляция телаТ12 позвонка, транспедикулярная фиксация сегмента Tl 1-L1. 2. Торакотомия, резекция тела Т12 позвонка, межтеловой спондилодез кейджем Руга-Mesh.
а — рентгенограммы в прямой и боковой проекциях после первичного хирургического лечения по месту жительства;
б— КТ грудопоясничного отдела позвоночника с контрастированием;
в — рентгенограммы после оперативного лечения.
Пример № 7
Пациент Ж., 34 года. Диагноз: Компрессионный перелом тела L2 позвонка. Состояние после оперативного лечения. Нижний вялый парапарез, дистально параплегия.
Операция: Люмботомия слева. Резекция тела L2 позвонка. Коррекция кифотической деформации. Межтеловой спондилодез LI—L3 PyraMesh и аутотрансплантатами.
Фиксация LI—L3 системой Antares.
а — рентгенограммы с контрастированием в прямой и боковой проекциях с функциональными пробами;
6 — КТ грудопоясничного одела позвоночника с контрастированием;
в — рентгенограммы после оперативного лечения;
г — КТ после оперативного лечения.
Пример № 8
Пациент К., 17 лет. Переломовывих Th 8 с полным повреждением спинного мозга.
Операция: Ламинэктомия, интраоперационная галотракция, корпэктомия Th 8, вправление вывиха, дорсальная фиксация системой Tenor.
а — рентгенограммы и скиограммы грудопоясничного отдела позвоночника до хирургического лечения;
б — рентгенограммы и скиограммы грудопоясничного отдела позвоночника после хирургического лечения;
в — внешний вид пациента до и после хирургического лечения.
Таким образом, своевременно предпринятые меры профилактики, консервативного или оперативного лечения при повреждениях позвоночника с нарушением функции спинного мозга или с аналогичными нарушениями, возникшими в результате иных патологических процессов, в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями позволяют во многих случаях существенно улучшить качество жизни пациентов и избежать возникновения ряда осложнений.
Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Цыкунов М.Б. Ортопедические проблемы хронической травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М, 2010. С. 95-107.