Сосудестые заболевание мозга: диагностика и лечение

Головной мозг Просмотров: 17778

За последние годы наблюдается рост сердечно-сосудистых заболеваний, что в значительной степени объясняется увеличением продолжительности жизни — «постарением населения», поскольку эти заболевания возникают преимущественно у людей пожилого возраста.

Отмеченные демографические сдвиги хорошо иллюстрируются данными переписи населения нашей страны, по которым в 1939 г. лица старше 60 лет составляли 6,8% населения, в 1959 г.— 9,4%, а в 1970 г. — уже 11,8%.

Патология мозгового кровообращения

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, смертность от заболеваний сердца и сосудов стоит теперь на первом месте в экономически развитых странах, причем 30% ее, а в некоторых странах (например, Японии) даже более 50%, вызывается заболеваниями сосудов мозга.

Во всех странах очень велико число больных, перенесших мозговой инсульт. В США, например, ежегодно погибают или становятся инвалидами примерно 400 тыс. больных. В результате инсульта из активной трудовой жизни выключаются люди, бывшие перед этим вполне трудоспособными.

Но не только такая явная катастрофа, как мозговой инсульт, делает людей инвалидами. Нередко и хроническое ухудшение кровоснабжения мозга — «ишемия мозга» — ведет к инвалидности, часто с нарушением психических функций.

Поэтому решение проблемы долголетия и «творческой» старости зависит главным образом от того, насколько успешно будет проводиться борьба с заболеваниями сосудов мозга. В связи с этим проблема сосудистой патологии мозга стала одной из важнейших медико-социальных проблем. Перед здравоохранением и медицинской наукой нашей страны в качестве одной из главных задач поставлена задача борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых сосудистые поражения мозга занимают значительное место.

За последние десятилетия отмечается значительный прогресс знаний о патологии мозгового кровообращения и ее клинических проявлениях. Вновь установленные факты о мозговом кровообращении в норме и патологии открыли перспективы в лечении заболеваний сосудов мозга.

В медицинскую практику вошли новые активные методы лечения вплоть до хирургического вмешательства. Методы эти различны при разных формах нарушений мозгового кровообращения. С их помощью удается спасать многих больных, еще в недавнем прошлом считавшихся безнадежными.

Однако примененные в неподходящих случаях, они могут принести серьезный, порою непоправимый вред. Отсюда необходимость не только максимально точной, но и быстрой диагностики.

Методы исследования

Среди методов исследования наибольшее значение приобрела ангиография, т. е. рентгенография головы после введения в артерии, несущие кровь к голове, контрастного вещества, не пропускающего лучи рентгена.

Широкое применение находит реоэнцефалография и другие, более современные методы диагностики. Так, в диагностике инсультов и инфарктов мозга важное значение имеют КТ (КТА) и МРТ (МРА).


Мозговой инсульт

Частым и наиболее тяжелым следствием поражений сосудов мозга является мозговой инсульт, или «мозговой удар».

Различаются две основные формы мозгового инсульта — кровоизлияние в мозг и инфаркт мозга.

Кровоизлияние в мозг наступает вследствие разрыва сосуда или быстрого выхода крови через измененную сосудистую стенку в окружающую мозговую ткань в результате подъема артериального давления.

Инфаркт мозга, аналогично инфаркту миокарда, возникает при закупорке артерии, когда прекращается приток крови к снабжаемому ею участку мозга, и вследствие возникшей здесь ишемии наступает размягчение нервной ткани (напомним, что ишемия — состояние уменьшенного содержания крови в каком-либо участке организма).

Проведенный нами анализ данных многих клиник за ряд лет показал нарастание частоты инфарктов мозга и уменьшение числа кровоизлияний. Эта же тенденция отмечена и в ряде других стран. Ишемия составляет теперь около 70% всех сосудистых поражений мозга.

Такое изменение структуры сосудистых мозговых заболеваний объясняется применением эффективных средств, снижающих артериальное давление.

Гипертоническая болезнь — главная причина кровоизлияний — начинает играть все меньшую роль, и на первый план выступает атеросклероз, ведущий к сужению сосудов и размягчению мозга.


Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Другим частым проявлением патологии сосудов мозга являются преходящие нарушения мозгового кровообращения, изучению которых уделяется теперь особенно большое внимание. Они проявляются остро возникающими общемозговыми или очаговыми симптомами.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения — это головная боль, головокружение, шум в голове, рвота, речевые затруднения, онемение и слабость в конечностях, двоение в глазах и некоторые другие симптомы. Эти нарушения могут длиться минуты или часы, затем проходят, обычно повторяясь в дальнейшем с различной частотой.

рис-3

Рис. 3. Схематическое изображение основных сосудов, снабжающих мозг: 1 — аорта; 2 — безымянная артерия; 3 и 4— подключичные    артерии; 5 и 6 — позвоночные артерии; 7 и 8 — общие сонные   артерии;   9 — место  деления  общей сонной артерии на внутреннюю   и   наружную;   10   и 11 — наружные сонные артерии;  12    и    13 — внутренние сонные артерии;    14 — основная артерия;    15, 16 и 17 — артерии, образующие так называемый виллизиев круг. Из этой схемы видно, что весь головной мозг снабжается двумя парами крупных сосудов: внутренними   сонными    артериями, которые являются продолжением общих сонных артерий, и  позвоночными  артериями   (отходящими   от   подключичных артерий), которые после слияния образуют основную артерию. Сонные артерии снабжают почти целиком большие  полушария   мозга, а система   позвоночных    артерий снабжает мозговой ствол, мозжечок и задние отделы   больших полушарий мозга

До настоящего времени широко распространено мнение, что преходящее нарушение мозгового кровообращения, особенно если оно сопровождается очаговыми симптомами, является сигналом близкого инсульта, «первым звонком» перед наступлением мозговой катастрофы.

В известной мере эта точка зрения оправдана: у больных, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт наступает чаще, чем у лиц того же возраста, не имевших подобных нарушений.

Однако следует учитывать, что преходящие сосудистые нарушения, возникающие в результате срыва компенсации, в то же время «тренируют» защитные механизмы, т. е. в какой-то мере играют положительную роль.

Об этом заставляет думать обнаружение любопытного факта, установленного при анализе большого количества наблюдений. Оказалось, что если больных с инсультом разделить на две группы — перенесших в прошлом преходящие нарушения мозгового кровообращения и неперенесших, то средний возраст первых выше, чем вторых, а смертность от инсульта у первых — в два раза ниже.

Исследования последних лет показывают, что в основе преходящих нарушений мозгового кровообращения, несмотря на значительное сходство их внешних проявлений, лежат различные патогенетические механизмы, а стало быть, они требуют различных методов лечения.


Сосудистая мозговая недостаточность

До недавнего времени все преходящие нарушения мозгового кровообращения объясняли спазмами мозговых сосудов, но затем основной причиной их стали считать «сосудистую мозговую недостаточность».

Сущность понятия сосудистая мозговая недостаточность заключается в следующем. В результате атеросклеротического сужения сосудов мозга некоторые части мозга начинают получать уменьшенное количество крови, достаточное для их функционирования лишь в обычных условиях.

Дополнительное снижение кровоснабжения мозга, вызванное нарушением сердечной деятельности, падением общего артериального давления, обильным кровотечением, отвлечением крови от головы в горячей ванне и т. п., ведет к ишемии, особенно в бассейне наиболее пострадавшего сосуда.

Нервные клетки уже не получают нужного для их  функционирования  количества кислорода и питательных веществ, деятельность их прекращается — появляются симптомы мозгового нарушения.

При улучшении кровоснабжения мозга нарушения проходят, если ишемия держалась не очень долго и еще не наступили непоправимые изменения нервной ткани.

рис-4

Рис. 4. У больного Г. 12 лет назад в результате атеросклеротического поражения правой внутренней сонной артерии развился паралич левой руки и ноги. В тот же день на операции был удален участок артерии в 8 см и заменен лавсановой трубкой (стрелки указывают границы протеза). Паралич прошел. На послеоперационной ангиограмме (рис. а) видна хорошая проходимость протеза. В настоящее время больной чувствует себя вполне удовлетворительно. На ангиограмме (рис. б) видно, что протез по-прежнему проходим

Однако сосудистой мозговой недостаточности нельзя придавать слишком универсальное значение и игнорировать роль местных изменений тонуса сосудистых стенок, ведущих к значительному сужению или расширению сосудов на ограниченном участке.

Исследования последних лет доказали, что возможны интенсивные спазмы мозговых сосудов, которые вызывают нарушения мозгового кровообращения. Использование новых гистохимических методик показало, что иннерватор-ный аппарат мозговых сосудов человека, обеспечивающий их рефлекторные реакции, является более мощным, чем считалось недавно. Установлены изменения этого аппарата при сосудистой патологии, способствующие развитию ангиоспазма, особенно при повышении артериального давления.

рис-5

Рис. 5. Удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии вблизи ее разделения. Отделенная от окружающей ткани стенки сосуда бляшка (у стрелки) удаляется пинцетом

Эмболы

За последнее время выяснено, что преходящие нарушения мозгового кровообращения могут вызываться повторными мелкими  эмболами из атероматозно измененных внечерепных отделов крупных сосудов, снабжающих мозг (сонных и позвоночных артерий).

Эмболы — это кусочки какой-либо ткани, которые попадают в ток крови из сердца или из крупного сосуда и застревают в мелком сосуде, закупоривая его, подобно пробке.

При атеросклерозе в стенку кровеносного сосуда откладываются жировые вещества, а затем известковые соли. Как реакция на это происходит разрастание окружающих элементов сосудистой стенки — образуется атеросклеротическая бляшка; постепенно увеличиваясь, она суживает просвет сосуда и может полностью закрыть его.

Но во многих   случаях процесс развивается иначе: перерожденная ткань бляшки распадается, поверхность ее становится неровной, шероховатой; в этих местах легко наступает свертывание крови с образованием сгустков — пристеночных тромбов, которые также иногда закупоривают сосуд.

От тромбов, как и от распадающихся бляшек, могут отрываться кусочки — эмболы, уносимые в сосуды мозга. Закупорка эмболом мелкой мозговой артерии вызывает спазм соседних сосудов, отек окружающего участка мозга, что и ведет к появлению очаговых симптомов, которые исчезают, когда проходят спазм и отек или когда эмбол растворяется.

В основе преходящих нарушений мозгового кровообращения могут лежать и другие механизмы, возникающие обычно на фоне атеросклероза мозговых сосудов: повышение вязкости крови, снижение содержания в ней кислорода или глюкозы и т. п.

Сочетание нарушений сердечного и мозгового кровообращения

Большое внимание привлекает теперь сочетание нарушений сердечного и мозгового кровообращения — инфаркта миокарда и инсульта (инфаркта) мозга. Оба они могут развиваться хотя и одновременно, но независимо друг от друга, когда при значительном атеросклеротическом сужении сосудов мозга и сосудов сердца возникшее нарушение общего кровообращения (падение артериального давления, повышение свертываемости крови, гипоксия и др.) приводит к развитию инфаркта и в том и в другом органе.

Однако чаще первичным фактором является инфаркт миокарда; вызванное им падение артериального давления и уменьшение массы циркулирующей крови ведут к размягчению в мозге, в бассейне наиболее склеротически измененного мозгового сосуда. Возможны и обратные отношения.

Так, в большинстве случаев при кровоизлиянии в мозг возникают вторичные (т. е. вызванные поражением мозга) нарушения кровообращения и в мышце сердца, получающие отражение на электрокардиограмме; они обычно проходят при улучшении состояния больного и нарастают при ухудшении. Мы с сотрудниками наблюдали случаи тяжелого инфаркта миокарда, развившегося в результате кровоизлияния в мозг при неизменных артериях сердца.


Поражение главных сосудов головы вне черепа

Очень большое значение имело установление того факта, что инфаркты мозга почти в половине случаев развиваются не в результате закупорки или сужения сосудов самого мозга, а от поражения главных («магистральных») сосудов головы (сонных и позвоночных артерий) вне черепа (рис. 4, а, б; рис. 5).

Это особенно важно потому, что внечерепные отделы этих сосудов вполне доступны для оперативного вмешательства, которое может восстановить в них нормальный кровоток и устранить опасность эмболизации из них. За разработку вопросов, связанных с патологией магистральных сосудов головы, группа ученых была удостоена Государственной премии (Е. В. Шмидт, Л. К. Брагина, Н. В. Верещагин, А. Н. Колтовер).

Сужение и закупорка внутренней сонной артерии, питающей большую часть полушария мозга, изучены теперь достаточно подробно. Установлено, что их основной причиной является атеросклероз.

В подавляющем большинстве случаев поражается начальный участок внутренней сонной артерии, находящийся примерно на уровне угла нижней челюсти (рис. 1, б, в). Очень характерно наличие длительного (большей частью многомесячного) периода преходящих нарушений мозгового кровообращения, в основе которых обычно лежит механизм сосудистой мозговой недостаточности или микроэмболии. Эти приступообразно возникающие нарушения кровообращения чаще всего проявляются преходящей слабостью конечностей на стороне, противоположной пораженной артерии (так как полушария головного мозга связаны с противоположной стороной тела), иногда с речевыми расстройствами. Нередко на стороне пораженной артерии снижается зрение (результат нарушения кровообращения в глазной артерии, являющейся ветвью сонной артерии).

Однако не только атеросклеротическое сужение, но и необычная, патологическая извитость внечерепных отделов сонных, а также и позвоночных артерий ведет нередко к  нарушениям мозгового кровообращения (рис. 6 и 7). Эта извитость может быть как врожденной, так и приобретенной и возникает при поражении стенки сосуда склеротическим процессом.

рис-6

Рис. 6. Ангиограмма. Патологические изгибы сонной  артерии (у стрелки)

рис-7 

Рис. 7. Патологические  изгибы позвоночной артерии (анатомический препарат)

Изучение внечерепного поражения позвоночных артерий, которые снабжают кровью весь мозговой ствол с находящимися в нем жизненно важными центрами (дыхания, сердечной деятельности и др.) и зрительные области мозга (затылочные доли), началось лишь в последние годы.

Наиболее частой причиной закупорки этих артерий, так же как и сонных, является атеросклероз. Обычное место закупорки — самый начальный участок позвоночной артерии, где она отходит от подключичной артерии, которая часто при этом тоже оказывается суженной или закупоренной.

Подключичная артерия снабжает кровью руку, поэтому к симптомам нарушения кровообращения в бассейне позвоночных артерий присоединяются признаки недостаточности кровотока в руке: тупые боли, ослабление пульсации артерий на ней, похолодание и синюшность кисти.

Для внечерепной закупорки позвоночной артерии характерен период преходящих нарушений кровообращения в мозговом стволе и затылочных долях мозга с появлением таких симптомов, как головокружение, нарушение равновесия, зрительные расстройства. Эти симптомы могут вызываться резкими поворотами головы, особенно при длительном смотрении вверх и в сторону, так как в этом положении позвоночные артерии придавливаются к позвонкам и кровоток в них затрудняется.

В пожилом возрасте в межпозвонковых хрящах и суставах шейного отдела позвоночника очень часто возникают дегенеративные изменения, ведущие к краевым разрастаниям с образованием выростов — шипов (остеофитов). При определенной направленности этих шипов они могут сдавливать позвоночную артерию, особенно если ее стенка вследствие атеросклероза потеряла эластичность (рис. 8). В таких случаях симптомы нарушения кровообращения в стволе мозга обычно сочетаются с шейно-затылочными болями от раздражения чувствительных нервных корешков, проходящих между позвонками. Довольно часто бывает сочетание атеросклеротического сужения устья позвоночной артерии и ее сдавле-ния костными шипами, отрицательное влияние которых суммируется.

В случае сдавления артерии костными шипами производят удаление последних хирургическим путем.


Возможности заместительного кровообращения в мозге

Производимое теперь обследование всех главных сосудов мозга показало, что поражение нескольких из них наблюдается чаще, чем одного. Но при этом оказалось, что даже полное выключение (закупорка) одного, двух, а в редких случаях и трех из четырех магистральных сосудов может сопровождаться лишь незначительными изменениями мозговых функций.

Этот поразительный на первый взгляд факт объясняется тем, что между всеми главными сосудами, снабжающими мозг, существуют многочисленные связи, обеспечивающие широкие возможности для компенсаторной перестройки кровоснабжения мозга. В случае выключения какого-либо сосуда кровь сейчас же начинает поступать в его бассейн из соседних сосудов по так называемым коллатеральным (обходным) путям. Возможности такого заместительного кровообращения у здорового человека очень велики, и в мозге в нормальных условиях постоянно происходит перераспределение крови: увеличение ее притока к областям, интенсивно функционирующим в данный момент, и уменьшение — к областям функционально недеятельным.

Наиболее важные связи между четырьмя главными мозговыми сосудами располагаются внутри черепа на основании мозга, где благодаря наличию коротких соединительных артерий образуется артериальный круг (виллизиев круг), соединяющий между собой сонные и позвоночные артерии, а также эти артерии правой и левой стороны (рис. 8).

рис-8

Рис. 8. Ангиограммы: а — нормальный ход позвоночной артерии; б — сдавление позвоночной артерии остеофитами (у стрелок)

Через этот круг и происходит в случае необходимости перераспределение крови. Если закупоривается, например, правая сонная артерия, кровь в ее бассейн начинает поступать из левой сонной артерии и из позвоночной артерии; закупорка обеих позвоночных артерий компенсируется за счет системы сонных артерий и т. д. Это заместительное кровообращение можно видеть при ангиографии: контрастное вещество, введенное в проходимую артерию, заполняет не только ее бассейн, но распространяется и в сосуды зоны выключенной артерии.

В случае дефектов виллизиева круга, которые часто наблюдаются (врожденные неправильности строения, атеросклеротические изменения образующих его сосудов), вступают в действие другие, обходные пути, менее мощные. Это — связи ветвей внутренней сонной артерии (снабжающей мозг) с ветвями наружной сонной (снабжающей лицо) и связи позвоночных артерий с артериями шеи. Через эти связи к  мозгу начинает поступать кровь из сосудов, в нормальных условиях не принимающих участия в его кровоснабжении.

При таком обилии «запасных» обходных путей (часть из которых изучена лишь недавно) обеспечение мозга кровью может существенно не страдать даже при выключении нескольких крупных сосудов вне черепа.

Связи между всеми тремя крупными мозговыми артериями (передней, средней и задней) на поверхности мозга были известны давно. Однако считалось, что эти связи недостаточны для того, чтобы в случае закупорки одной из артерий ее территория полноценно снабжалась от двух остальных.

Поэтому общепринята была точка зрения, что такая закупорка, особенно средней мозговой артерии, всегда ведет к тяжелым и стойким нарушениям (параличам, расстройствам речи и др.). Но это оказалось неправильным. Ангиография показала, что закупорка средней мозговой артерии может сопровождаться только незначительными клиническими симптомами.

Возможности заместительного кровообращения в мозге зависят от ряда условий: от места и темпа развития закупорки (при медленном, постепенном ее развитии успевают образоваться полноценные обходные пути), от состояния сосудов, через которые осуществляется коллатеральный кровоток, от состояния общего кровообращения (хорошая работа сердца и др.)

И все же даже при наличии запасных обходных путей во многих случаях коллатеральное кровообращение, к сожалению, оказывается недостаточным вследствие аномального строения обеспечивающих его сосудов (например, разобщение виллизиева круга) или их атеросклеротических изменений, вызывающих сужение сосудистого просвета и ограничивающих реактивность, способность сосудов приспосабливаться к изменившимся условиям кровоснабжения мозга.

Большое значение, наконец, имеет нарушение общего кровообращения, особенно в старости, когда снижена возможность ауторегуляции мозгового кровообращения и колебания в кровоснабжении мозга следуют почти пассивно за колебаниями общего артериального давления.

Установление того, что состояние коллатерального кровообращения — основной фактор, определяющий последствия закупорки снабжающих мозг сосудов, явилось важным итогом многочисленных исследований последних лет.

При хорошем коллатеральном кровообращении закупорка крупного сосуда и даже нескольких сосудов может протекать бессимптомно, а при плохом — уже его сужение сопровождается серьезными нарушениями мозговых функций.


Изучение путей коллатерального кровообращения в мозге

Изучение путей, обеспечивающих коллатеральное кровообращение в мозге, условий их функционирования при поражении различных участков сосудистой системы мозга, разработка клинических методов оценки его эффективности — все эти вопросы являются предметом исследований многих советских неврологов.

Недавно установлено, что причиной нередко наблюдающихся у молодых людей кровоизлияний под мозговые оболочки (субарахноидальные кровоизлияния) служит в подавляющем большинстве случаев разрыв мешотчатых аневризм.

Эти аневризмы, являющиеся обычно пороком развития, располагаются чаще на сосудах основания мозга (рис. 9). Они хорошо выявляются при ангиографии и с успехом теперь оперируются.

рис-9

Рис. 9. Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии (у стрелки)

Мы остановились на острых нарушениях мозгового кровообращения, хотя хронические его нарушения, пожалуй, заслуживают не меньшего внимания, так как они нередко приводят больного к психической деградации, порою даже к слабоумию.

Сравнительно часто встречается и развитие «сосудистого паркинсонизма», выражающегося общей скованностью, замедленностью движений, характерным дрожанием. Однако более подробное описание этих нарушений выходит за рамки данной статьи.


Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга

В разных странах проводятся по общей программе широкие исследования эпидемиологии сосудистых заболеваний мозга, цель которых — выяснение распространенности различных форм этих заболеваний, их зависимости от климато-географических особенностей, столь разнообразных в нашей стране, от условий труда, быта и других факторов.

Обработка полученных обширных данных с помощью электронно-вычислительных машин позволит установить корреляцию между разнообразными факторами и определить действительное значение так называемых «факторов риска» (повышение артериального давления, увеличение содержания в крови холестерина и других липидов, наследственное предрасположение и др.) в развитии сосудистых поражений мозга. Эти данные послужат основанием для разработки рациональных, научно обоснованных мер их профилактики.

Основа предупреждения сосудистых поражений мозга — профилактика   гипертонической болезни и атеросклероза.

Главное значение при этом имеют общегосударственные мероприятия: сокращение продолжительности рабочего дня, оплачиваемые отпуска, диспансеризация, создание «зон здоровья», широкой сети профилакториев, санаториев, целенаправленное использование курортов и т. д.

Рациональное трудоустройство имеет первостепенное значение. Перевод на инвалидность часто является тяжелой психической травмой, ухудшающей состояние больного с сосудистыми мозговыми нарушениями. Поэтому прежде чем осуществить такой перевод, следует решить, не будет ли достаточным для него создание облегченных условий работы.

Существенное значение имеет правильное питание. Необходимо подчеркнуть пользу сочетания умственного и физического труда, гимнастики, спорта, обязательно регламентированных в соответствии с возрастом и состоянием здоровья. Неумеренные, бесконтрольно проводимые физические упражнения (бег, быстрая ходьба и т. д.) могут оказать лишь отрицательное действие.

Применение медикаментов, улучшающих мозговое кровообращение, особенно при наличии ранних проявлений сосудистого неблагополучия, также является важным методом «вторичной» профилактики.


Лечение нарушений мозгового кровообращения

Остановимся теперь на некоторых новых средствах лечения нарушений, в том числе острых, мозгового кровообращения. Раскрытие ранее неизвестных особенностей таких нарушений позволило значительно повысить эффективность их лечения.

Получен ряд новых эффективных средств, быстро и в нужной степени понижающих или повышающих артериальное давление, средств против отека мозга (который сопровождает кровоизлияние и большие размягчения мозга) и расширяющих мозговые сосуды.

В отношении оправданности применения последних средств при ишемических поражениях мозга стали высказываться сомнения. Они основаны на том, что сосуды в ишемизированной области теряют способность реагировать на различные раздражители, в том числе и на сосудорасширяющие средства, тогда как остальные сосуды расширяются и отвлекают на себя часть крови из пострадавшей области.

Это явление получило малоудачное, но широко применяемое обозначение — феномен «внутримозгового обкрадывания». Однако против этой точки зрения выдвинуты серьезные возражения, и лекарства, расширяющие мозговые сосуды, продолжают с успехом применяться.

Антикоагулянты

Важное достижение — введение в лечебную практику антикоагулянтов (средств, препятствующих свертыванию крови и тромбообразованию). При повышенной свертываемости (коагулянтности) крови, что устанавливается лабораторными исследованиями, могут образовываться кровяные сгустки — тромбы, закупоривающие сосуд. Этому способствует замедление тока крови и атеросклеротические изменения сосудистой стенки.

Многочисленные наблюдения показывают, что длительное применение антикоагулянтов у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения может предупредить возникновение инсульта. Однако, резко замедляя свертывание крови, антикоагулянты могут вызвать кровотечение. Подобные осложнения отмечались неоднократно. Поэтому назначаются антикоагулянты с большой осторожностью.

От них приходится отказываться, если нет полной уверенности в ишемическом характере нарушения мозгового кровообращения, если в недавнем прошлом были заболевания, сопровождавшиеся кровотечениями (например, язва желудка, камни в почках и др.)» если имеется значительное повышение артериального давления. Учитываются и некоторые другие обстоятельства.

Нельзя сказать, что в этом вопросе уже все ясно. Существуют разные точки зрения в отношении показаний и противопоказаний к назначению антикоагулянтов, в связи с чем усиленно изучаются все ингредиенты свертывающей и противосвертывающей систем крови и методы их лабораторного определения.

Совсем недавно установлено, что при атеросклерозе порой наблюдается повышенная способность кровяных пластинок (тромбоцитов) к агрегации с образованием конгломератов разной величины, главным образом у измененных участков сосудистой стенки. Эти тром-боцитарные скопления, возникшие в сонной артерии, — материал для эмболии мозговых сосудов. Оказалось, что

хорошим средством, препятствующим агрегации тромбоцитов, является аспирин; уже появился ряд сообщений о его высоком терапевтическом эффекте.

Фибринолизирующие средства и гипербарическая оксигенация

Усиленно ведутся поиски достаточно мощных и не обладающих побочными действиями фибринолизирующих средств, т. е. средств, растворяющих уже образовавшиеся тромбы. Имеющиеся препараты способны растворять лишь «свежие» тромбы, давностью не более 1—2 суток. Эти средства хорошо зарекомендовали себя при лечении закупорки сосудов конечностей. Однако применять их при закупорке мозговых сосудов нужно с большой осторожностью, так как они, подобно антикоагулянтам, могут   вызывать   осложнения   в виде кровотечений, особенно в размягченную ткань мозга. Тем не менее под тщательным лабораторным контролем фибринолизирую-щие препараты применяются с успехом. Мы неоднократно с помощью повторной ангиографии устанавливали восстановление проходимости ранее закупоренного мозгового сосуда.

Обнадеживающие результаты получены при лечении нарушений мозгового кровообращения ишемического характера методом гипербарической оксигенации. Сущность этого метода заключается в том, что больной дышит кислородом в герметически изолированной камере, в которой создается повышенное барометрическое давление.

Изучение с помощью новых методик нарушений метаболизма мозга и газообмена позволило разработать систему реанимационных мер при лечении тяжелых инсультов. Эта система включает применение различных лекарственных смесей — «коктейлей» (влияющих в нужном направлении на сердечную деятельность, артериальное давление, оказывающих противоотечное и другие нужные воздействия), аппаратное дыхание, введение питательных смесей и жидкостей, содержащих электролиты.


Хирургическое вмешательство

Несмотря на несомненные успехи медикаментозного лечения сосудистых поражений мозга, остается немало случаев, когда показано хирургическое вмешательство.

При массивных кровоизлияниях в мозг операция (трепанация черепа и удаление излившейся крови) спасает многих больных. Однако довольно большой процент этих тяжелейших больных погибает, несмотря на осуществленную операцию. Разработанный у нас метод прогнозирования с помощью электронно-вычислительной машины позволяет сравнить шансы на выживаемость в случае лечения данного больного хирургическим и нехирургическим методом и, стало быть, помогает решить вопрос об операции.

В случаях сужения и закупорки сонных или позвоночных артерий, о которых говорилось выше, производится удаление тромба вместе с измененным участком внутренней оболочки сосуда; это ведет к восстановлению нормального кровотока и устранению опасности эмболии из атероматозного участка. Если изменения захватывают всю толщу стенки; приходится иссекать участок сосуда, заменяя его сосудистым протезом или создавая с помощью протеза обходный путь. Эти операции теперь с прекрасным результатом производятся во многих клиниках.

При полной закупорке сонной артерии образовавшийся тромб начинает «расти» по направлению к черепу, и через 1—2 суток его уже не удается удалить. Кроме того, операция в таких случаях связана с риском, так как при восстановлении кровотока может наступить кровоизлияние в уже размягченную ткань мозга. Поэтому операцию, если она показана, следует производить в период преходящих нарушений мозгового кровообращения, пока еще нет стойкого выпадения мозговых функций и нет закупорки артерии, а есть только ее сужение. Таким образом, операция должна предупреждать развитие непоправимых поражений мозга, т. е. она должна быть, по существу, профилактической.

В последние годы начинает развиваться так называемая микроваскулярная хирургия — оперирование на мелких сосудах. Это стало возможным благодаря использованию «операционного микроскопа» и созданию специального хирургического инструментария (рис. 10). Уже появляются сообщения о благоприятных результатах восстановления кровотока после закупорки небольших мозговых артерий.

рис-10

Рис. 10. Операция на сосудах мозга под микроскопом

Конечно, операция показана далеко не во всех случаях кровоизлияний в мозг или сужений и закупорок сосудов, питающих мозг. Плохое общее состояние, изменения сердца, одновременное поражение нескольких сосудов и некоторые другие обстоятельства часто исключают возможность оперативного вмешательства.

Успехи в области лечения острых нарушений мозгового кровообращения уже привели к уменьшению смертности от них. Усовершенствованы и   методы   восстановительного лечения нарушенных после инсульта функций (чаще всего — речевых и двигательных), что дает возможность большему количеству выздоровевших, чем раньше, вернуться к трудовой деятельности.

Эффективность лечения в значительной мере зависит от того, как быстро оно началось. Поэтому первостепенное значение имеет максимально быстрая доставка больных в специализированные «сосудистые» отделения больниц, где можно провести все нужные, порой сложные диагностические процедуры и применить необходимые методы лечения, включая хирургическое вмешательство. С этой целью в нашей стране при станциях скорой помощи организованы бригады для выезда на специально оборудованной машине к больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Снабженные соответствующей аппаратурой, они имеют возможность на месте быстро установить характер нарушения, оказать неотложную помощь и решить вопрос о транспортабельности больного. Незначительный риск, связанный с перевозкой больного, компенсируется большими возможностями разнообразного лечения в условиях специализированного стационара.

В настоящей статье мы остановились лишь на некоторых, по нашему мнению, наиболее важных вопросах сосудистой патологии мозга, на тех вопросах, в которых теоретические достижения различных исследовательских коллективов уже обогатили в той или иной мере медицинскую практику. Конечно, в большой проблеме сосудистых поражений мозга остается еще немало нерешенных вопросов, и мы не можем быть удовлетворены существующими методами их предупреждения и лечения. Однако именно в этой области неврологии ведутся наиболее интенсивные исследования, часто совместными силами ученых разных стран. Есть основание надеяться на дальнейшие успехи в борьбе с сосудистыми заболеваниями мозга»

Евгений Владимирович Шмидт, невропатолог, академик

Сосудистые заболевания мозга: диагностика и лечение // Наука и человечество. 1975. Сборник. - М., Знание, 1974. С. 27-39.

Печать