Жалобы, анамнез, наличие инвалидности, клинико-реабилитационная группа
Жалобы пациента позволяют определить мотивационный фон, на котором будут проводиться реабилитационные мероприятия. Выяснение у пациента, что, по его мнению, в наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двигательные расстройства, болевой синдром или иная патология) дает информацию о его внутренней психологической установке на определенный лечебный комплекс. Всячески поддерживая позитивные устремления больного, необходимо пытаться скорректировать его мотивацию в нужном направлении, используя методы рациональной и гетеросугестивной психотерапии.
Следует учитывать, что до двух лет со времени повреждения спинного мозга наиболее актуальными остаются двигательные и тазовые нарушения; затем, по мере адаптации больных к своему состоянию, начинают преобладать жалобы на расстройство сексуальных функций и невротическая симптоматика.
Учитывая вышесказанное, реабилитационные мероприятия должны ставиться в зависимость от значимых (доминирующих) на данный момент личностных переживаний больного. С другой стороны, несмотря на существенные изменения витальных функций, пациенты иногда скрывают свои интимные проблемы, требуя при этом все возрастающего объема двигательной реабилитации. Диспропорциональное увеличение двигательной нагрузки приводит в конечном счете к выраженным изменениям со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем.
Оценка истинных психологических внутренних установок больного и их рациональная коррекция оказывают существенное влияние на успех реализации всей реабилитационной программы.
В анамнезе жизни существенна информация о предшествующих занятиях спортом, балетом или другой деятельностью, требующей высокой моторной координации. Лица, имеющие хорошую двигательную подготовку, лучше понимают инструкции врача и точнее их выполняют. У них быстро восстанавливается потребность в систематических физических нагрузках и, как правило, складываются доверительные отношения со специалистами-реабилитологами, особенное инструктором ЛФК, эрготерапевтом и массажистом.
Реабилитация лиц с плохой преморбидной двигательной подготовкой, предрасположенных к самоанализу и критической оценке любых рекомендаций, значительно затруднена.
При изучении течения патологического процесса особое значение имеет выяснение характера утраты и восстановления двигательных и чувствительных функций. Спектр субъективных восприятий ниже уровня поражения спинного мозга весьма широк: от ощущения полного отсутствия ног и нижней части туловища (вплоть до анозотопагнозии) до сенестопатических фантомов с расстройством схемы тела или легких парестезии, ощущения тепла, холода, тяжести и т.п.
Исследования показывают, что лишь в 38% случаев наблюдается строгое соответствие уровня сенестопатий уровню поражения спинного мозга. Асимметричное нарушение чувствительности в пораженных конечностях наблюдается в 94% случаев. Динамика восстановления субъективного ощущения схемы тела в 73% случаев соответствует следующей схеме: анозотопагнозия— недифференцированное нелатерализованное ощущение — латерализованное недифференцировнное ощущение (больной чувствует лишь отличие правой ноги от левой) — ощущение размеров и схемы тела ниже уровня поражения.
Чувствительная окраска восприятий изменяется в следующем порядке:
- анестезия;
- гипестезия;
- гиперпатия;
- гиперестезия (с парестезиями и без них);
- нормальное сенсорное восприятие.
Возможны колебания нарушений восприятия у одного и того же больного в зависимости от его функционального состояния. Выраженный сенестопатический гиперпатический синдром препятствует активным занятиям лечебной физкультурой и нуждается в коррекции специальными методами.
Важно выяснить, где появились первые движения: в дистальных или проксимальных сегментах. Дистальный тип восстановления обычно более благоприятен. Полезно уточнять и латерализацию процесса восстановления движений.
На основании опроса больного следует как можно точнее представить предшествующее функциональное восстановительное лечение, что позволяет, с учетом уже имеющегося опыта, организовать преемственность процесса реабилитации.
Не следует грубо вмешиваться в привычный реабилитационный комплекс, даже если он, по мнению врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует производить, постепенно включая новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена выработанного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств.