В цели реабилитации входят стабилизация состояния больного и ликвидация и предупреждение осложнений, однако трудно провести грань в этом тезисе между лечебным аспектом реабилитации и собственно лечением. Очевидно, вместе что задержка стабилизации состояния больного, сохранение или возникновение осложнений несомненно затормозят весь процесс реабилитации. Для достижения цели стационарного этапа реабилитации о решение ряда конкретных задач, причем полнота и своевременность их решения подчас предопределяют эффективность всей последующей реабилитации, всех ее аспектов, включая социальный.
Задачами медицинского (лечебного) аспекта реабилитации на стационарном этапе являются достижение стабилизации состояния больного с помощью медикаментов, ликвидация и предупреждение осложнений (последнее неразделимо с понятием «лечение») и оптимизация физической и психологической реабилитации больного с использованием лекарственных средств.
Решение задач медицинского (лечебного) аспекта реабилитации в этой фазе играет решающую роль, предопределяя начало, объем, эффективность других реабилитационных мероприятий. Так, например, назначение больным в постинсультном периоде в целях активизации энергетических процессов гаммалона, церебролизина, таких катализаторов энергетических реакций, как витамины В, и С, способствуя ускорению восстановительных процессов в пораженной ткани мозга, одновременно оптимизирует и мероприятия по восстановлению физического статуса больного с помощью лечебной физкультуры. Применение при показаниях миорелаксантов еще в большей степени взаимодействует с мероприятиями по физической реабилитации.
При реабилитации больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата немаловажную роль играет применение терапии лидазой, стекловидным телом, плазмолом и другими «рассасывающими» агентами.
Таким образом, применение медикаментов в целях стимуляции восстановительных процессов в пораженных органах и тканях или системах, функциональная активность которых была снижена вследствие основного заболевания или вынужденного длительного постельного режима, играет большую роль в программах стационарной фазы реабилитации с различными видами патологии.
Важнейшее место на стационарном этапе реабилитации занимают различные методы физической терапии, рефлексотерапии, которые, по своей сути, вероятно, следует отнести к физическому аспекту, а по результатам воздействия — и к лечебному, и к физическому аспектам реабилитации, наряду с их известным чисто лечебным воздействием.
Физическая реабилитация
Существенное место в стационарном этапе реабилитации занимает физическая реабилитация, включающая в себя использование лечебной гимнастики, лечебной физкультуры, различных вариантов механотерапии и даже физических тренировок.
Задачей физического аспекта реабилитации на этом этапе является восстановление физической активности человека, сниженной вследствие самого заболевания или вынужденной инактивации, до того уровня, при котором он мог бы обслуживать себя, гулять на улице в определенном темпе, индивидуально для него подобранном.
Сегодня ни у кого не вызывает сомнения вредность необоснованного длительного содержания больного на постельном режиме. Это ведет к снижению переносимости больным физических нагрузок и ухудшению адаптации его к изменению положения тела с развитием ортостатической гипотензии, увеличению тахикардии в ответ на нагрузку, снижению объема циркулирующей крови и повышению ее коагулизирующих свойств, уменьшению контрактильной способности мускулатуры тела и т. п.
Вместе с тем, активизация больного должна соответствовать функциональным возможностям его организма на данный конкретный период его заболевания. Из этого следует вывод о необходимости адекватной оценки его функционального статуса в динамике реабилитационного процесса.
Для практических целей удобно использование разработанных классификаций тяжести состояния или, в более позднем периоде, функционального статуса больного в исходном состоянии и в процессе реабилитации с учетом данных различных информативных методов контроля адекватности предлагаемых физических нагрузок при переводе больного на каждую новую ступень активизации. При этом необходимо использовать тесты с применением инструментальных методов (например, велоэргометрия, спироэргометрия, реоэнцефалография, миография — в зависимости от вида патологии) на более существенных этапах активизации наряду с ежедневным клиническим общедоступным контролем (частота сердечных сокращений, АД и др.).
Программы физической активизации
При различных заболеваниях разработаны программы физической активизации с учетом принадлежности больного к тому или иному функциональному классу, определяемому комплексом данных, включающих и результаты нагрузочных тестов, клиническую характеристику больного, наличие и характер осложнений, либо к классу тяжести, оцениваемому по совокупности только клинических признаков без проведения нагрузок (в более раннем периоде заболевания).
Но эти программы являются лишь ориентиром для выбора тактики ведения больного; определяют уровень и темп активизации реакции больного на каждую новую ступень нагрузки. Этим путем обеспечивается индивидуализация подхода к тактике реабилитационного процесса. На современном уровне медицины следует стремиться к более широкому использованию принципа биологической обратной связи в определении адекватности предлагаемых нагрузок или тренировочных режимов.
Программа физической активизации при различных видах патологии варьирует в широких пределах. Так, например, при построении программ физической реабилитации больных с постинсультными параличами и парезами предусматривается три восстановительных периода, различающихся весьма существенно по степени нагрузки — от лечения положением, пассивных и активных упражнений на расслабление, массажа, дыхательных упражнений в первом восстановительном периоде до лечебной гимнастики, простой и усложненной ходьбы, самостоятельных занятий ЛФК, массажа и элементов трудотерапии в третьем восстановительном периоде. В программах физической реабилитации больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата существенное место отводится лечебной гимнастике, включающей не только работу в здоровых суставах и сегментах конечностей, но и мышечного аппарата иммобилизированного сегмента за счет волевых сокращений мышц-антагонистов.
Важным принципом, обеспечивающим эффективность восстановительных мероприятий физического плана, является по возможности раннее их начало в целях не только их последствий заболевания и вынужденной иммобилизации, но, что главное, и их предупреждения. Больным инфарктом миокарда лечебная гимнастика, например, назначается сразу же после ликвидации угрожающих жизни проявлений и осложнений заболевания, еще в период пребывания его в блоке интенсивного наблюдения. Элементы физических тренировок больных этой категории в том или ином объеме назначаются уже в период пребывания их в стационаре, что обеспечивает как более раннюю их активизацию, так большую контролируемость, доступную для стационара, следовательно, и адекватность нагрузок.
Для определенной категории больных в программе их физической реабилитации велик удельный вес механотерапии уже на стационарном этапе реабилитации, причем хотелось бы подчеркнуть, что для индивидуализации ее, обеспечения адекватности объема механотерапевтических вмешательств целесообразно использование принципа биологической обратной связи.
Психологическая реабилитация
Велика роль психологической реабилитации на стационарном ее этапе. Очень важно, чтобы она начиналась, по возможности, рано и строго индивидуализированно, осуществлялась только на основании строго дифференцированной оценки психологического статуса больного, для чего существует целый ряд оценочных тестов.
Психологическая реабилитация, в том числе на стационарном этапе реабилитации, используется в основном у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности при инфаркте миокарда. Между тем, у больных с заболеваниями центральной (в особенности после инсультов) и периферической нервной системы, с поражениями опорно-двигательного аппарата и другими возникает масса психологических проблем, обусловленных большим повреждающим воздействием этих заболеваний, наносящим огромный ущерб психологическому состоянию пациентов. Нельзя забывать о том, что этот повреждающий психику эффект во многом зависит от исходных психологических особенностей личности, определяющих отношение больного к развивающемуся у него заболеванию, операции, травме.
Своевременная диагностика и коррекция психологических сдвигов не только поможет больному справиться со своим настроением, но и определить его отношение к проводимому лечению, реабилитационным мероприятиям, обеспечив, таким образом, его активное осознанное участие в своем выздоровлении. Нельзя также забывать и о том, что при некоторых стрессовых ситуациях, сопутствующих острому состоянию или травме, возможны психические нарушения, требующие вмешательства психиатра.
Психологическая реабилитация больного человека тесно связана не только с его соматическим выздоровлением, но и нередко с решением некоторых социальных проблем. Казалось бы, на стационарном этапе социальные вопросы поднимать и обсуждать еще рано. Между тем, неопределенность социального статуса после болезни, о котором человек не может не думать, подчас является причиной его психологических сдвигов, затрудняющих восстановление не только психологического, но и соматического статуса. Исходя из этого, сугубо индивидуально в несколько оптимистическом плане лечащему врачу и психологу приходится, и просто необходимо, касаться некоторых социальных аспектов реабилитации уже в период пребывания больного в стационаре, причем не походя, а согласовав общую тактику проведения таких бесед с родственниками, а, по возможности, и с предприятием, на котором больной работал.
В крупных реабилитационных подразделениях стационарного типа должна быть организована трудотерапия, цель которой — обучить больного приятному для него занятию, не оказывающему отрицательного влияния на соматический статус и корригирующему его психологический статус. Это должно быть занятие типа хобби, но, по возможности, полезное для членов семьи или окружающих.
В выборе вида трудотерапии, будь то макраме или резьба по дереву, должны принимать участие и лечащий врач, и трудотерапевт, и психолог, так как одному больному по его психологическому статусу подходит несколько монотонный, но спокойный труд, а другому — занятие со сменой трудовых операций (например, переплетное дело).
Выбор программы реабилитации. Координация деятельности лечащего врача, инструктора ЛФК, трудотерапевта и психолога
Важным принципом, обеспечивающим эффективность реабилитации вообще и на стационарном этапе в частности, является строгая и повседневная координация деятельности лечащего врача, инструктора ЛФК, трудотерапевта и психолога. При выборе программы реабилитации, оценке ее эффективности, построении рекомендаций для следующего этапа необходимо проведение заседания реабилитационной комиссии с участием заведующего отделением, лечащего врача или инструктора ЛФК, инструктора по трудотерапии, психолога, на котором должны быть представлены все клинические и инструментальные данные, характеризующие физический, психологический и социальный статус больного, оценена физическая и психологическая реакция больного на нагрузки, на программу в целом. Например, если у больного имеются признаки депрессии, то без уменьшения проявления или их ликвидации он не станет регулярно участвовать в занятиях по механотерапии или, тем более, в физических тренировках, а следовательно, восстановление соматического состояния будет замедлено; в таком случае комиссия выносит решение об изменении и усилении психологического аспекта реабилитации, о необходимости использования трудотерапии, причем психолог, располагающий данными о психологических особенностях личности, высказывает свое мнение о виде трудотерапии, ее полезном приданном виде нарушения психологического статуса.
Не исключено проведение и внеочередного заседания реабилитационной комиссии при возникновении осложнений в ходе реализации программы реабилитации или выявлении признаков ее неадекватности. Наряду с функционированием такой реабилитационной комиссии, необходимы повседневные контакты между специалистами, выполняющими программу реабилитации каждого больного. Трудный, и до сего времени не решенный вопрос: нужен ли врач-реабилитолог? При высоком уровне здравоохранения, когда каждый врач знает, понимает значимость и приемлет реабилитацию, роль врача-реабилитолога в стационаре может выполнять лечащий врач, координирующий деятельность всех специалистов, задействованных в реабилитации. Однако сегодня, когда врачи той или иной специальности, будь то невропатолог или артролог, под реабилитацией понимают фактически только лечение, нацеленное на восстановление функции пораженного органа, и не придают никакого значения другим реабилитационным вмешательствам (психологическим, социальным и др.), необходим врач-реабилитолог отделения, который, являясь, прежде всего, специалистом в данной области медицины (невропатолог, кардиолог), обладал бы всеми необходимыми базовыми знаниями в области реабилитации и координировал бы выполнение реабилитационных программ с включением в их реализацию всех необходимых специалистов.
Реабилитация больных в раннем периоде заболевания должна начинаться уже в условиях того стационара или отделения, в котором он получил ургентную помощь. Далее больной либо завершает стационарный этап реабилитации в этом же отделении, либо переводится в реабилитационное отделение данной больницы, либо госпитализируется в реабилитационную больницу, центр, что зависит как от степени утраты функций организма, так и от организационной структуры реабилитации в данном регионе города, республики.
Продолжительность пребывания в реабилитационном подразделении стационарного типа также определяется особенностями течения заболевания, степенью нарушения функциональных возможностей организма. Вместе с тем, хотелось бы отметить совершенно обоснованную тенденцию к сокращению стационарного этапа реабилитации за счет более раннего направления их в специализированные отделения восстановительного лечения санаториев.
Следует подчеркнуть необходимость осуществления строгой преемственности в осуществлении реабилитационного процесса. Все данные, характеризующие особенности течения заболевания, реакции больного на физические и психологические нагрузочные тесты, расширение режима, должны быть занесены в этапный эпикриз. В том же этапном эпикризе должны быть приведены рекомендации на первый период пребывания больного в санатории с учетом данных наблюдения за ним в стационаре.
Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Книга I. - М.: БИНОМ, 2010. C. 8-12.