Полная и корректная помощь пациенту с острой травмой шейного отдела позвоночника на месте происшествия невозможна. Правильный уход за пациентами с травмой позвоночника включает иммобилизацию, высвобождение, первичную реанимацию и транспортировку пациента в медицинский центр с возможностью диагностики и лечения.
Отсроченная транспортировка больных с травмой позвоночника в центр стационарного лечения влечет за собой менее благоприятный исход и более длительную госпитализацию.
Выбор наиболее подходящего способа транспортировки от места травмы до лечебного учреждения для конкретного пациента зависит от клинического состояния пациента, расстояния, географических условий и доступности. Наземный (скорая помощь) и воздушный (вертолет или самолет) транспорт являются основными видами транспорта, доступными для транспортировки пациента с травмой позвоночника.
Цель состоит в том, чтобы ускорить безопасную и эффективную транспортировку без неблагоприятного воздействия на исход пациента. Эти факторы служат основанием для разработки медицинских руководств по транспортировке пациентов с острыми травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга (ТСМ).
В научной литературе сообщается о лучших неврологических исходах с меньшим количеством осложнений при раннем переводе в специализированный центр. Поэтому одним из основных принципов догоспитальной помощи является ранний перевод травмированного пациента в центр, располагающий ресурсами и опытом для лечения острых травм шейного отдела позвоночника.
Данные научных исследований
Ограничение нежелательных движений позвоночника во время транспортировки пациентов с травмами шейного отдела позвоночника считается важным для сохранения неврологической функции и ограничения дальнейших травм из-за нестабильности позвоночника.
Внутригородская и междугородняя перевозка лежачих больных в ближайшее учреждение для оказания окончательной медицинской помощи могут быть предоставлены различными способами транспортировки. Выбор способа зависит от общего состояния здоровья пациента, расстояния до ближайшего медучреждения и наличия ресурсов.
Еще в 1974 году H.J. Hachen описал создание общенационального протокола экстренной транспортировки пациентов с травмами позвоночника, внедренного в Швейцарии в 1968 году. Все пациенты с травмой позвоночника немедленно доставлялись швейцарской организацией спасателей в Национальный центр травм позвоночника в Женеве. В ходе 10-летнего наблюдения за этим протоколом было обнаружено, что ранняя транспортировка с места аварии в центр травмы спинного мозга под тщательным медицинским наблюдением связана с отсутствием смерти пациента во время транспортировки.
До 1968 года во время транспортировки происходило множество смертей, вызванных острой дыхательной недостаточностью, прежде чем можно было оказать окончательную помощь. После 1968 года пациенты быстро доставлялись с участием бортового анестезиолога, обеспечивавшего респираторный, сердечный и гемодинамический мониторинг, реанимацию и назотрахеальную интубацию, если это было необходимо. Среднее время спасательной операции сократилось с 4,5 часов до 50 минут. Произошло значительное снижение сердечно-сосудистой и респираторной заболеваемости и смертности.
Смертность для пациентов с полной параличом нижних конечностей снизилась с 32,5% до 6,8%, а смертность для пациентов с неполным повреждением шейного отдела спинного мозга с 9,9% до 1,4%.
Выживаемость пациентов с острыми травмами спинного мозга была улучшена благодаря хорошо организованной медицинской системе и быстрой доставке под медицинским наблюдением на вертолете в специализированный центр с последующим лечением в учреждении травмы спинного мозга для агрессивного ведения в условиях отделения интенсивной терапии.
Zach et al в 1976 г. описали свой опыт лечения 117 пациентов с острой травмой спинного мозга в соответствии с проспективным протоколом в швейцарском центре параплегии в Базеле. Все пациенты лечились в отделении интенсивной терапии с тщательным медицинским контролем и поддержкой сердечного и артериального давления. Состояние 62% пациентов при последнем наблюдении улучшилось, а состояние остальных осталось без изменений. У 67% пациентов, прибывших в течение 12 часов после травмы, наблюдалось улучшение по сравнению с исходным неврологическим состоянием. У 59% пациентов, поступивших в период между 12 и 48 часами травмы, наблюдалось неврологическое улучшение. Когда же госпитализация происходила через 48 часов после травмы, улучшение наблюдалось только у 50% пациентов. Авторы пришли к выводу, что ранняя транспортировка и немедленное медикаментозное лечение травмы позвоночника, способствовали неврологическому восстановлению.
В 1984 году Tator et al сообщили о своем опыте лечения 144 пациентов с острыми травмами спинного мозга в период с 1974 по 1979 год в отделении острой травмы спинного мозга (ASCIU) в Медицинском центре Саннибрук в Торонто, Онтарио, Канада. Они обнаружили заметное снижение как заболеваемости, так и смертности после острой травмы спинного мозга в группе пациентов, леченных с 1974 по 1979 год, по сравнению с аналогичной группой пациентов, леченных с 1947 по 1973 годы, до создания специального регионального отделения травм спинного мозга. Причины, названные для этих улучшений, включали более раннюю транспортировку в отделение ASCIU после травмы и более эффективное лечение по прибытии.
В последующей публикации 1993 года, в которой сравнивались пациенты с ASCIU, получавшие лечение с 1974 по 1981 год, с их исторической популяцией пациентов, леченных с 1947 по 1973 год, Татор и его коллеги отметили статистически значимую разницу во времени от травмы до прибытия, 5 часов для пациентов с ASCIU по сравнению с 13 часов для группы pre-ASCIU. Они обнаружили значительное снижение тяжести ТСМ (65% полных поражений по сравнению с 46% для пациентов с ASCIU) и отметили меньшее количество осложнений, более короткое пребывание в больнице пациентов, находящихся под лечением в соответствии с новой парадигмой ASCIU. Их результаты подтверждают преимущества ранней транспортировки в региональный специализированный центр ТСМ для окончательной комплексной помощи пациентам с ТСМ.
В 2004 году Jones и Bagnall рассмотрели вопрос о том, в какие учреждения следует переводить пациентов с острой травмой спинного мозга. В отличие от предыдущих исследований, которые предполагают, что пациенты с ТСМ имеют лучшие результаты при лечении в специализированных центрах, в их обзоре был сделан вывод о том, что нет достаточных доказательств, подтверждающих немедленную или отсроченную передачу пациентов с ТСМ в специализированное учреждение.
В 2010 году Crandall et al сообщили о времени передачи пациентов в штате Иллинойс с 1999 по 2003 год. В течение этого периода было выполнено 22 447 переводов между учреждениями. Только 20% переводов произошло в обязательный двухчасовой интервал передачи. Измеряемые исходы включали оценку тяжести травмы, смертность и временной интервал до операционной в принимающем учреждении. Они обнаружили, что даже несмотря на то, что большинство переводов превысили рекомендуемый предел двухчасового окна, неблагоприятных последствий для исхода пациентов не было. Авторы пришли к выводу, что наиболее тяжелобольные пациенты должны переводиться в кратчайшие сроки, и нет необходимости в обязательном двухчасовом перерыве в переводе.
Выводы
Пациента с острой травмой шейного отдела позвоночника и (или) травмой спинного мозга следует незамедлительно и осторожно доставить из места травмы в ближайшее медицинское учреждение для оказания неотложной медицинской помощи. Выбранный способ транспортировки должен основываться на клиническом состоянии пациента, удаленности от целевого учреждения, географическом положении, куда нужно добраться, и должен быть самым быстрым при использовании доступных транспортных средств.
Рекомендуется иммобилизация пациентов с острыми повреждениями шейного отдела спинного мозга и (или) позвоночника. Шейные ТСМ часто вызывают нарушение проходимости дыхательных путей и легочную дисфункцию, поэтому во время транспортировки должны быть доступны меры респираторной поддержки.