Травматическое повреждение спинного мозга внезапно приводит человека с нормальным здоровьем и активностью в состояние неподвижности и зависимости от других.
В этом случае может возникнуть первоначальное беспокойство за его выживание. Он попадает в неизвестный и нереальный мир, полный страхов, проблем и многочисленных тревог. Он будет испытывать боль, дезориентацию, недостаток сна, сенсорную депривацию, неподвижность и длительную госпитализацию. Будет стресс от усилий по поддержанию отношений, управлению финансами, подготовке к неопределенному будущему, а также от необходимости справляться с требованиями программы физической реабилитации и проблемами повторного изучения всех основных потребностей в уходе.
Для определения и управления этой новой ситуацией человеком с повреждением спинного мозга будут использоваться (как в непосредственный период после травмы, так и в последующие месяцы реабилитации и возвращения в общество) существующие отношения, поведение, убеждения, знания, навыки, поддержка семьи и копинг-стратегии (стратегии совладания) – методы и техники, используемые для того, чтобы справиться с жизненными трудностями.
Последствия повреждения спинного мозга повлияют на семью, друзей и социальные связи. Важное значение на протяжении всего периода реабилитации имеет психологическая поддержка пациента и его семьи.
Знание и понимание психологических реакций на травму спинного мозга повлияют на планирование междисциплинарной командой ухода, участие пациента в реабилитации и будущую реинтеграцию в общество. Когда реабилитация ориентирована на пациента, она не может быть сосредоточена только на изучении физических навыков.
Практика реабилитации, ориентированная на пациента
Исторически сложилось так, что реабилитация после травмы спинного мозга развивалась из подхода к управлению физическими последствиями. Эта медицинская модель управления подразумевала лечение симптомов в соответствии с определенным набором принципов наилучшей практики, определенных специалистами здравоохранения. Однако этот подход ограничен при работе с долгосрочной инвалидностью. Этот метод может привести к зависимости от специалистов здравоохранения как определяющих факторов реабилитации, поскольку достижение независимости сосредоточено на физических целях и функциях.
Современный подход к процессу реабилитации после перелома позвоночника и повреждения спинного мозга предлагает рассматривать независимость в связи с навыками принятия решений и решения проблем. При этом утверждается, что независимость ‒ это не столько физическое состояние, сколько состояние ума ‒ позиция. Эта точка зрения имеет особое значение для тех людей, чей неврологический уровень таков, что физические цели ограничены.
Образовательный подход к реабилитации основан на психологических теориях и динамическом взаимодействии с пациентом как активным участником, обучающимся жить со своей инвалидностью в своей собственной среде.
Первые дни после травмы
Непосредственные последствия повреждения спинного мозга могут быть сосредоточены на угрожающем жизни воздействии поражения высокого уровня или любых связанных травмах и осложнениях, поэтому пациент и его семья могут не учитывать долгосрочное воздействие на человека. Это может выглядеть как неспособность оценить состояние и его последствия, и медицинские работники, ухаживающие за пациентом, могут подумать, что человек отрицает свою инвалидность.
В первые дни после травмы спинного мозга человек подвергается воздействию многочисленных факторов, влияющих на его суждение и рациональное мышление и мешающих ему усвоить новую информацию. Дезориентация, прерывистый и сокращенный сон, действие лекарств, боль, анестезия и неподвижность могут привести к сенсорной и перцептивной депривации, к интеллектуальным и когнитивным нарушениям и непереносимости текущей ситуации. Поэтому общение между всеми членами медицинской команды при работе с пациентом и его семьей имеет важное значение.
Для большинства пациентов поверхностное осознание своей инвалидности становится очевидным в первую неделю. Это знание постепенно углубляется, и пациент начинает осознавать чудовищность потери движения и чувствительности, изменения работы мочевого пузыря, кишечника и половых органов для повседневной жизни.
Участие семьи и друзей с самого начала оказывает ценную поддержку пациенту. Эмоциональная реакция и психологические ответы при столкновении с инвалидностью у разных людей разные, они зависят от копинг-стиля до травмы и личных ресурсов. Не существует «правильного» способа, которым человек будет приспосабливаться. Некоторые люди считают ситуацию невыносимой и поэтому сопротивляются новости о том, что их парализовало («Я просто не поверил в это. Потребовался месяц полного неверия»), другие смотрят правде в глаза («Это произошло. Давайте с этим разберемся»).
Начальная стадия реабилитации
Использование инвалидной коляски в первый раз – трудный период для недавно травмированного пациента. Пока он находился в постели, его потребности в уходе были взяты на себя другими, а инвалидная коляска подчеркивает степень инвалидности. Для некоторых людей такая ситуация является крайне угнетающей, и участие пациента в процессе реабилитации бывает затруднено. В это время для решения проблемы необходима поддержка с последовательным командным подходом. Изменение акцента с ухода на реабилитацию может быть особенно трудным для сестринского персонала.
Для других пациентов использования инвалидной коляски представляет собой возможность начать восстанавливать контроль над ситуацией, приобретать навыки и знания, которые приведут к независимости. Ни один член участвующей в реабилитации команды не должен способствовать возникновению у пациента чувства бессилия или безнадежности. Каждый из них несет ответственность за свой вклад в атмосферу надежды и уверенности, в которой пациент может научиться справляться со своей инвалидностью и обрести уверенность в себе. Ожидания реабилитационного персонала оказывают значительное влияние на этот результат.
Не следует недооценивать важность клинического психолога как члена реабилитационной команды. Психолог поможет пациенту использовать эффективные стратегии преодоления трудностей и личные ресурсы, одновременно поддерживая персонал в предоставлении эффективной реабилитации. Применение психологической теории к практике реабилитации всеми членами команды имеет важное значение для достижения результатов, имеющих ценность для пациента и его семьи.
Лечение пациентов в реабилитационном центре, где персонал уже работал с большим количеством пациентов, что позволило ему развить опыт, навыки и знания, способствует сокращению осложнений и улучшению результатов. Такая среда предоставляет пациенту наглядное доказательство того, чего могут достичь другие в той же ситуации, но на другой стадии процесса реабилитации. Эти положительные характеристики, наблюдаемые у других, которые хорошо адаптированы, полезны для успешной адаптации.
Воспринимаемый личный контроль
Восприятие контроля важно с точки зрения управления инвалидностью.
Воспринимаемый контроль определяется как убеждение в том, что человек может определять свои внутренние состояния и поведение, влиять на свое окружение и/или добиваться желаемых результатов.
Психолог Джулиан Роттер описал людей, которые считают, что у них высокая степень личного контроля над событиями в своей жизни, как имеющих внутренний локус контроля. Это люди, которые хотят больше информации и надеются на достижение целей и упорствуют в их достижении. Людей, которые считают, что у них мало или совсем нет контроля над тем, что с ними происходит, ученый описал как имеющих внешний локус контроля. У таких людей результаты рассматриваются как случайные события, контролируемые судьбой, случаем или другими людьми. Это может привести к убеждению, что их собственные усилия по реабилитации не увенчаются успехом.
Было показано, что важна не фактическая реальность степени контроля, а скорее убеждение человека в его контроле над событиями. Даже если человек имеет сильное поражение спинного мозга и небольшой физический контроль, это не обязательно меняет его восприятие степени контроля над своей жизнью. Такое убеждение связано с его способностью влиять на других для достижения собственных целей.
Концепция воспринимаемого личного контроля изначально пришла из исследований теории социального научения. Она получила значительное внимание в поведенческих исследованиях, а в последнее время – в области здравоохранения. Это сложный вопрос, и он упоминается, потому что восприятие и убеждения пациента являются неотъемлемой частью его обучения в реабилитации, и специалисты в области здравоохранения должны учитывать их при планировании программ реабилитации.
Соблюдение пациентом навязанных извне рутин высоко ценится специалистами, но не способствует развитию независимости и навыков решения проблем. Независимость охватывает самостоятельные действия, мышление, а также приобретение физических навыков. Те пациенты, которые считают, что они настолько физически независимы, насколько это возможно, имеют более позитивные самооценки, чем те, кто считает себя менее независимыми, чем они способны быть.
Реабилитация – это интенсивный процесс, в котором пациенту предстоит многому научиться. Чтобы обучение было эффективным, пациентам необходимо определить свои собственные проблемы, принять решение о необходимых действиях и оценить последствия своих решений. Концепция воспринимаемого личного контроля формирует основу для психологических вмешательств, которые используются во многих реабилитационных программах. Чтобы человек с травмой спинного мозга мог приобрести знания, навыки и стратегии для оптимального физического, психологического и социального функционирования, основное внимание уделяется выявлению и распознаванию страхов, дистресса, утраты, оспариванию убеждений и отношения человека к своей ситуации.
Модель адаптации после травмы
Предыдущие психологические теории предполагали, что после травмы спинного мозга люди проходили поэтапный процесс, который требовал от них последовательного переживания депрессии, гнева, замешательства и отчуждения, прежде чем можно было достичь принятия ситуации. Есть мало доказательств в поддержку этих взглядов, хотя признается, что эти эмоциональные реакции могут возникнуть в любое время как нормальная реакция на возникший стресс. Более поздние исследования предлагают модели адаптации, основанные на реакции людей на стресс, и впоследствии используемых копинг-стратегиях. Есть всесторонние обзоры развития этих исследований, охватывающих область воспринимаемого личного контроля.
Принципы модели адаптации после травмы особенно полезны, поскольку они связаны с распознаванием стратегий, облегчающих совладание, а также тех, что приводят к дистрессу и дисфункции. Это может привести к более легкой идентификации вмешательств, помогающих человеку справиться с его ситуацией, а также прояснить направление работы реабилитационной команды в понимании меняющихся потребностей пациента.
Компоненты модели адаптации разработаны на основе когнитивной модели стресса и совладания. Эта модель определяет относящиеся к человеку соответствующие факторы до травмы:
- эмоциональная история и предыдущие уязвимости;
- убеждения о себе, мире и преодолении;
- убеждения об инвалидности;
- факторы окружающей среды;
- биологические факторы;
- социальная поддержка.
Сталкиваясь со стрессом и физическими проблемами, связанными с повреждением спинного мозга, человек осмысливает влияние последствий травмы и свою воспринимаемую способность справляться с физическими и психологическими проблемами.
Последующая оценка оценивает эффективность ресурсов, доступных пациенту для преодоления проблемы, а также восприятие его потенциала управлять или приспосабливаться к ситуации. Если пациент считает проблему управляемой, можно задействовать позитивные навыки преодоления, основанные на его восприятии своего влияния и контроля. Копинг стратегия, ориентированная на подход, включает «размышления о травме, принятие, планирование и решение проблем».
Такая стратегия совладания может привести к новым целям и возможностям, чувству мастерства или отцовства, самоэффективности, посттравматическому росту, личностному развитию, удовлетворенности жизнью, развитию убеждений в совладании и способности сталкиваться с дальнейшими трудностями.
Однако, если стресс от травмы воспринимается как неуправляемый, применяются стратегии избегания совладания. Они оказывают эмоциональное воздействие и могут привести к тревоге, депрессии, чувству беспомощности и безнадежности, сопровождаемому уходом и отчуждением. Дальнейшая оценка может служить для усиления восприятия неуправляемой ситуации, что приводит к эскалации нисходящей спирали дисфункции и вторичных осложнений, возникающих из-за эмоционального воздействия. К ним могут относиться пренебрежение собой, тяжелая реакция на стресс, долгосрочные эмоциональные трудности, тревога и депрессия, а также злоупотребление алкоголем.
Модель адаптации к преодолению трудностей не ограничена во времени и может использоваться на протяжении всей жизни человека по мере возникновения новых проблем и ситуаций, а также при работе с такими конкретными элементами, как мобильность, отношения и т. д.
Эта модель представляет собой динамическую и развивающуюся концепцию адаптации и дает для персонала полезную информацию, которую следует учитывать как в острых, так и в реабилитационных условиях, а также на протяжении всей жизни пациента. Она может определять соответствующие точки для вмешательства в любое время после травмы.
Адаптация к травме спинного мозга ‒ это пожизненный процесс, в котором постоянные изменения происходят как у самого пациента, так и в обстоятельствах его жизни. Может оказаться, что для достижения некоторой стабильности потребуется не менее двух лет, хотя этот период у разных людей различен. Следует признать также, что социальные контакты и отношения, предлагающие поддержку и уверенность в себе, улучшают и адаптацию, и самооценку.
Бывают различные реакции и стратегии преодоления, используемые людьми, когда они учатся жить с травмой спинного мозга, но у некоторых пациентов уже есть психологический или психиатрический анамнез. В некоторых случаях травма спинного мозга может быть результатом попытки самоубийства. Эта группа пациентов имеет особые проблемы и требует особого ухода и психологической поддержки.
Когнитивная дисфункция, возникающая из-за сопутствующей черепно-мозговой травмы, злоупотребления алкоголем или других причин повреждения головного мозга, по сообщениям различных авторов, присутствует у 10-60% пациентов с острой травмой спинного мозга. Возникающие в результате проблемы с невнимательностью, плохой памятью, сниженной концентрацией, неадекватным социальным поведением и плохими навыками решения проблем усложняют адаптацию. Поэтому рекомендуется проводить оценку когнитивной дисфункции для определения соответствующих стратегий, которые будут использоваться в рамках программы реабилитации.
Планирование целей в процесс реабилитации
Планирование целей обеспечивает систематическую основу для включения в процесс реабилитации принципов изменения поведения, то есть позитивных копинг-стратегий, которые поощряют совладание, ориентированное на корректировку. Оно направлено на то, чтобы «поместить» пациента в центр его программы реабилитации и в ситуацию, которая оптимизирует его воспринимаемый личный контроль, одновременно увеличивая его вовлеченность в реабилитационные мероприятия.
Планирование целей основано на вовлечении пациента как активного участника в его, а не терапевта, практику, с признанием и использованием его сильных сторон. Тем самым удовлетворяются выявленные и значимые для пациента потребности в отношении его восприятия травмы спинного мозга. Затем цели устанавливаются в рамках реабилитационной команды ‒ с конкретными, измеримыми и реалистичными задачами, которые должны быть достигнуты в согласованное время. Регулярный обзор и мониторинг успеха могут стать расширяющим возможности процессом. Области неудовлетворенных потребностей могут быть признаны и рассмотрены, а роли и вклад различных медицинских работников прояснены.
Планирование целей обеспечивает копинг-стратегию, ориентированную на подход, в то время как в модели адаптации после травмы спинного мозга установленные цели будут направлены на поведение, имеющее отношение к восприятию пациентом потребностей, возникших в результате его травмы. Совместная работа и возможность узнать, что важно для пациента, важны для каждого члена междисциплинарной команды.
Необходимость рассмотрения всех областей, затронутых травмой спинного мозга, на протяжении всего процесса реабилитации имеет важное значение, если процесс следует считать обучением и развитием новых навыков и знаний.
Возможность обсуждать любые темы следует поощрять и облегчать. Это должно быть неотъемлемой частью каждого взаимодействия с каждым медицинским работником. Использование специальных образовательных программ также успешно. Они могут принимать различные формы ‒ в зависимости от организации и групп пациентов. Следует учитывать стиль обучения. Это могут быть индивидуальные занятия, групповые лекции или фокус-группы. Приносят большую пользу и программы непрерывного обучения, разработанные людьми с травмой спинного мозга. Это непрерывный обмен информацией в течение длительного времени после завершения первоначальной реабилитации.
Медицинским работником своевременно и лично может быть специально организовано обсуждение вопросов половой дисфункции вместе с соответствующей оценкой функции и информации, относящейся к каждому человеку. Родственникам и друзьям, чтобы удовлетворить их собственную потребность в информации и дать им возможность оказать соответствующую поддержку пациенту, также нужны образовательные программы и индивидуальное обучение о последствиях травмы.
Возвращение домой
Возвращение в общество ‒ первые выходные дома или для выписки из больницы ‒ для пациента сложное время. Безопасность больничной среды с заверениями в знаниях и навыках медицинских работников для решения физических проблем, и знакомство с другими людьми в инвалидных колясках заменяются миром, в котором инвалидность и потребности в инвалидной коляске незнакомы и чужды.
Тревоги по поводу домашней и семейной жизни, отношений, доступа, занятости, предоставления ухода, финансов и изоляции являются реальными угрозами. Пациент должен быть готов к переходу из больницы в сообщество как к продолжению своих реабилитационных целей. В этом аспекте крайне полезны видеоролики, книги и обзоры доступа в домашней среде, посещения сообществ инвалидов-колясочников, постоянное общение в социальных сетях, тесная связь с профессиональными группами, группами сверстников и общественными службами, осведомленность и подготовка систем социальной поддержки.
Заключение
Успешную реабилитацию трудно определить однозначно для всех, но в этой статье мы попытались подчеркнуть, что реабилитация должна быть ориентирована на пациента. Психологическое воздействие и реакция на повреждение спинного мозга должны учитываться на протяжении всей реабилитации и жизни пациентов всеми членами междисциплинарной команды.