Стандарты лечения травмы шейного отдела позвоночника в остром периоде основаны на международных рекомендациях по данным корпоративных исследований.
Иммобилизация шейного отдела позвоночника может быть прекращена у пациентов с жалобами на боль в шее или при напряжении шейных мышц, находящихся в ясном сознании, при нормальных данных рентгенографии и КТ, после выполнения функциональных рентгенограмм или при норме на МРТ, которая получена в пределах 48 часов после травмы.
Иммобилизация шейного отдела позвоночника у пациентов без сознания, имеющих нормальные данные рентгенографии и КТ, может быть прекращена после выполнения адекватных функциональных рентгенограмм под ЭОПом, или при норме на МРТ, которая получена в пределах 48 часов после травмы, или по усмотрению лечащего врача.
Методы лечения больных с повреждениями верхне-шейного отдела позвоночника и спинного мозга (уровни С1—С2)
Методом выбора при атланто-окципитальной дислокации являются внутренняя фиксация и артродез. В исключительных случаях может быть использовано скелетное вытяжение у пациентов с атланто-окципитальной дислокацией, но оно связано с 10% риском возникновения неврологических осложнений (опция).
При изолированном переломе С1 позвонка без разрыва поперечной связки необходима только наружная фиксация; с разрывом связки — возможна или наружная или хирургическая фиксация (опция). При осложненном и неосложненном переломе Джефферсона С1 позвонка необходима фиксация с помощью галоаппарата или затылочно-шейного спондилодеза (опция).
При переломе зубовидного отростка типа 1 — наружная фиксация сроком на 1 месяц (опция).
При переломе зубовидного отростка типа 2, 3 пациентам старше 50 лет показано хирургическое лечение (трансдентальная фиксация винтом-стяжкой, фиксация галоаппаратом или задний спондилодез) (рекомендация). Пациентов моложе 50 лет изначально можно лечить жесткой наружной иммобилизацией сроком от 3 до 6 месяцев (опция).
Хирургическое лечение у пациентов с переломами зубовидного отростка типа 2,3 необходимо: при смещении зубовидного отростка более чем на 5 мм, раздроблении зубовидного отростка (тип 2А) и/или невозможности достичь и удержать репозицию путем наружной иммобилизации (опция) (рис. 26).
В случаях с повреждением спинного мозга необходима декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника или репозиция и фиксация сроком на 3 — 6 месяцев (опция).
Рис. 26. Варианты спондилодеза при переломах С2 позвонка:
а — перелом С2 позвонка II типа со смещением зубовидного отростка кзади в просвет позвоночного канала; б- послеоперационные КТ шейного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной проекциях после трансдентальной фиксации С2 позвонка канюлированным винтом-стяжкой; в — боковая послеоперационная рентгенограмма шейного отдела позвоночника после заднего комбинированного трансартикулярного спондилодеза С1-2 позвонков канюлированными винтами и дужек С1—2 позвонков аутокостью и титановыми стяжками; г — интраоперационная фотография и послеоперационная боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника после затылочно-шейного спондилодеза титановой системой
Рис. 27. Варианты лечения повреждений верхне-шейного отдела позвоночника:
а - лечение галоаппаратом; б - сагиттальная КТ реконструкция шейного отдела позвоночника с травматическим разрывом диска С2—3 и смещением С2 позвонка кпереди на 5 мм (стрелка); в - боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника после операции переднего спондилодеза С2-3 кейджем (стрелка)
При вывихе С2 позвонка с разрывом диска производится открытая репозиция С2 позвонка и передний спондилодез (рис. 27). При дополнительном повреждении и задних структур необходима также задняя фиксация (опция). Наружная фиксация возможна при изолированных переломах тела С2 позвонка, без смещения (опция).
Лечение больных с комбинированными атланто-аксиальными переломами базируют на особенностях перелома С2 позвонка. В ряде случаев переломов С1—2 позвонков показана наружная иммобилизация. Сочетание перелома С1 позвонка с переломом С2 позвонка 2-го типа с атланто-зубовидным интервалом 5 мм и более; перелома С1 позвонка в сочетании с переломом С2 позвонка по типу «перелома палача» с угловым смещением 11° в сегменте С2—3 и более — необходимо хирургическое лечение (вариант лечения определяет хирург: окципитоцервикальный спондилодез, передний спондилодез С2—3 в комбинации с галоаппаратом или наружной фиксацией, комбинированный передний и задний спондилодезы).
В случаях значительного раздробления С1 позвонка, при невозможности с помощью галоаппарата восстановить кольцо атланта показан окципито-цервикальный спондилодез (опция).
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др., 2010. - 640 с. С. 46-48.