Хирургическое лечение больных с последствиями травмы позвоночника и спинного мозга

Содержание материала

К пациентам с последствиями травмы позвоночника относят больных, у которых прошло более трех месяцев с момента получения позвоночно-спинномозговой травмы.

Хирургическое лечение по поводу последствий ПСМТ показано пациентам:

а) которые нуждались в хирургическом лечении сразу после травмы, но в силу разных причин не были оперированы;

б) которым операция была выполнена в остром периоде, но не в полном объеме или не надлежащего качества;

в) у которых была выбрана выжидательная тактика, но консервативное лечение оказалось неэффективным;

г)  с послеоперационными осложнениями, требующими хирургического лечения (например, отсроченное нагноение операционной раны, поломка или дислокация  металлоконструкции,  возникновение отсроченной  компрессии спинного мозга элементами металлоконструкций, несостоятельность спонди-лодеза и т.п.);

д)  с тяжелыми спастическими и болевыми синдромами, не поддающиеся консервативному лечению.

За последнее десятилетие улучшилось качество оказания хирургической помощи больным с острой ПСМТ. Поэтому, несмотря на увеличение общего числа больных с острой ПСМТ в 3,6 раза за период с 1997 по 2007 г., количество больных с последствиями ПСМТ, ложившихся на операционный стол и находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях стационаров ДЗ г. Москвы, сократилось в 1,9 раза (табл. 3).

Таблица 3

Структура пациентов с острой травмой позвоночника и ее последствиями среди общего числа спинальных больных в стационарах ДЗ г. Москвы в 1997-2008 гг.

Годы

Острая
ПСМТ

Последствия
ПСМТ

Количество спинальных больных

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

289

430

655

766

783

742

753

820

1014

1005

1040

916

501

521

400

442

498

427

440

429

452

356

269

428

2365

2894

3244

3314

3205

3051

3480

3556

4002

4028

4266

4373

Всего

9213

5163

41778

Для определения тактики лечения пациента с последствиями ПСМТ необходима комплексная диагностика состояния позвоночного столба и невральных структур позвоночного канала.

 Диагностический алгоритм должен состоять из:

— осмотров нейрохирурга и невролога (для определения неврологического и общего статусов);

— КТ и МРТ поврежденного отдела (-ов) позвоночника (для определения состояния позвоночника и спинного мозга и его корешков);

— электронейромиографии (ЭНМГ) и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) (для определения функционального состояния невральных структур позвоночного канала).

Естественно, что такие пациенты часто нуждаются в осмотрах уролога, терапевта, психолога и ряда других специалистов. Им необходимо выполнение ряда лабораторных исследований. И только после этого нейрохирург, сопоставляя данные клинико-инструментальных методов обследования и жалоб больного, определяет наличие показаний к операции и возможные ее варианты. Но прежде всего необходимо узнать от самого больного, что он ждет от операции? Часто пациенты возлагают на операцию большие надежды в плане восстановления утраченных неврологических функций. Поэтому очень важно донести до пациента суть операции и ожидаемый результат. Например, если у пациента имеется посттравматическая нестабильность на уровне повреждения с выраженным болевым синдромом, то операция принесет ему облегчение боли. Но если больному с выраженной нестабильностью позвоночного столба и полным перерывом спинного мозга показана стабилизирующая операция, а он ожидает от нее восстановления утраченных функций спинного мозга, то необходимо четко ему объяснить, что эта операция направлена на решение других задач, и в этом плане его ожидания не оправдает.

Далее на основании полученных данных нейрохирург планирует ход операции, выбирая наиболее оптимальный доступ.

При последствиях ПСМТ нейрохирург может преследовать следующие цели операции:

1. Ортопедическая коррекция оси позвоночника (проводят у 89-95% больных).

2. Улучшение неврологического статуса (возможно у 12-20% пациентов).

3. Борьба с болевым синдромом (необходима 5—10% больных).

4. Борьба со спастикой (нуждаются до 15% пациентов).

Задачи операции:

- декомпрессия позвоночного канала и его содержимого (декомпрессия и восстановление ликворотока, менингомиелорадикулолиз, дренирование посттравматической кисты);

- восстановление оси позвоночника и его опороспособности;

- снижение интенсивности спастики и боли.

Таким образом, в позднем периоде ПСМТ в зависимости от поставленных целей все операции условно можно разделить на нейрохирургические, ортопедические и комбинированные или нейроортопедические.


Нейрохирургические операции (рис. 35):

- декомпрессия нейрососудистых образований позвоночного канала;

- менингомиелорадикулолиз;

- дренирование посттравматической кисты спинного мозга;

- электростимуляция спинного мозга (функциональная нейрохирургия);

- пересечение боковых столбов спинного мозга (разновидности операции Бишоф).

Нейрохирургическая операция. КТ снимки

Рис. 35. Нейрохирургическая операция. КТ снимки больного Т. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом С6 позвонка:

а — в аксиальной проекции и б — сагиттальной реконструкции — после первой операции. Была произведена декомпрессия позвоночного канала и спондилодез аутокостью и титановой пластиной. В просвете позвоночного канала остались костные отломки (указаны стрелками); в — аксиальные КТ этого же пациента после второй операции — ляминэктомии С6, удаления костных отломков из правых отделов позвоночного канала - декомпрессия спинного мозга и правого корешка С7 (стрелки). Задние структуры укреплены ламинарно-стержневой системой.

DREZ-операции.


Ортопедические операции (рис. 36, 37):

- восстановление оси позвоночника;
- спондилодез.

Ортопедическая операция

Рис. 36. Ортопедическая операция у больной С. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом T12 и Т11 позвонков и ротационным вывихом Т11 позвонка:

а - прямая и боковая рентгенограммы нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника этой больной через 6 месяцев с момента травмы: видна грубая деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости (темная стрелка) и в сагиттальной - угол кифоза - 760 (стрелка), стадия формирования костно-фиброзного блока;

6 — МРТ поясничного и нижнего грудного отделов позвоночника в сагиттальной проекции Т2 ВИ: определяется полное разрушение Т12 позвонка, полностью перекрывающего своими отломками просвет позвоночного канала (стрелка);

в - КТ в сагиттальной реконструкции на уровне травмы: отломки Т12 позвонка находятся в просвете позвоночного канала (стрелка), а тело Т11 позвонка смещено и находится кпереди от остатков тела ТЫ 2 и тела L1 позвонков;

г - послеоперационная КТ реконструкция позвоночника на уровне повреждения в сагиттальной плоскости: тело ТЫ 2 позвонка резецировано полностью, ось позвоночника восстановлена, тело Т11 позвонка помещено на тело L1 позвонка — аутокостный спондилодез, просвет позвоночного канала восстановлен (стрелка);

д — послеоперационные рентгенограммы позвоночника на уровне повреждения в боковой и прямой проекциях: произведен спондилодез титановой транспедикулярно-ламинарной конструкцией Т10-L2 позвонков, ось позвоночника восстановлена в сагиттальной и фронтальной проекциях, стрелками указан кавафильтр

3D-KT реконструкция нижнего грудного отдела позвоночника

Рис. 37. 3D-KT реконструкция нижнего грудного отдела позвоночника больного М. в передне-боковой и прямой проекциях (а) и КТ реконструкция в сагиттальной плоскости (б): виден компрессионный перелом тела ТЫ 2 позвонка (стрелки) и кифотическая деформация позвоночного столба; в - МРТ зоны повреждения в сагиттальной плоскости Т2 ВИ: спинной мозг не сдавлен, передние отделы тела Т12 позвонка отсутствуют, смещение тела Т11 позвонка кпереди на 3 мм; г - послеоперационные рентгенограммы позвоночника этого же больного в зоне повреждения в прямой и боковой проекциях, а также КТ в прямой (д), боковой (е) и аксиальной (ж) проекциях: костные трансплантаты между телами Т11-12 указаны стрелками, ось позвоночника практически восстановлена, смещение Т11 позвонка устранено; з - послеоперационная МРТ позвоночника в сагиттальной проекции Т2 ВИ на уровне повреждения этого же больного: стрелкой показано увеличение расстояния между телами T11 и L1 позвонков в результате реклинации позвоночного столба на уровне повреждения


Нейроортопедические операции (рис. 38, 39):

- любое сочетание нейрохирургических и ортопедических операций.

Нейроортопедические операции

Рис. 38.

а — боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного К. с переломом С2 позвонка II типа и трансдентальным вывихом С1 позвонка кпереди, стрелками показан просвет позвоночного канала;

б— МРТ шейного отдела позвоночника этого же больного в сагиттальной проекции Т1 ВИ: видна грубая компрессия спинного мозга между отломком С2 позвонка и дужкой С1 (стрелки);

в — послеоперационная боковая рентгенограмма и МРТ в сагиттальной проекции Т1 ВИ (г) на уровне повреждения этого же больного: ось позвоночника восстановлена, компрессия спинного мозга устранена (стрелка), произведен спондилодез С1-2 за дужки аутокостью и титановыми скобами

Боковая рентгенограмма (а) и МРТ в сагиттальной проекции Т2 ВИ

Рис. 39. Боковая рентгенограмма (а) и МРТ в сагиттальной проекции Т2 ВИ (б) больной Л. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом L1 позвонка. Определяется грубая кифотическая деформация позвоночного столба и костные отломки тела L1 позвонка внедряются в просвет позвоночного канала на 38% (стрелка) и компримируют спинной мозг (у пациентки изолированное нарушение функции тазовых органов). На послеоперационной рентгенограмме в боковой проекции (в) и КГ в сагиттальной реконструкции {г) определяется восстановленная ось позвоночного столба, костные отломки удалены из просвета позвоночного канала (двойная стрелка) и произведен спондилодез T12-L2 аутокостью и титановой пластиной

Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 60-66.