Требования к оснащению стационара. Основные задачи хирургического лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга. Показания к экстренному хирургическому лечению. Противопоказания к экстренному хирургическому лечению при острой травме позвоночника. Лечение пациентов с повреждением спинного мозга без инструментальных признаков костной травмы. Принципы интенсивной терапии пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга.
Требования к оснащению стационара:
- операционная с многофункциональным и рентгенпрозрачным столом,
- электронно-оптический преобразователь (ЭОП),
- набор микрохирургического инструментария,
- высокооборотные дрели,
- набор кусачек Kerrison и конхотомов,
- микроскоп или бинокулярные лупы,
- наборы для фиксации шейного отдела позвоночника (пластины) и ламинарные скобы,
- галоаппараты,
- транспедикулярные фиксаторы и передние пластины для грудного и поясничного отделов позвоночника.
Необходимо наличие специалистов, оперирующих на позвоночнике и спинном мозге.
Следует учитывать, что любой неосложненный нестабильный перелом позвоночника при отсутствии должной иммобилизации может в любой момент превратиться в осложненный (рис. 25).
Рис. 25. КТ-реконструкция в сагиттальной проекции поясничного отдела позвоночника больного Г.:
а — до транспортировки определялся неосложненный компрессионно-оскольчатый нестабильный перелом L2-3 позвонков с сужением просвета позвоночного канала на уровне L2 позвонка на 60%. После транспортировки в специализированный стационар без какой-либо фиксации у пациента развилась нижняя параплегия с нарушением всех видов чувствительности и функции тазовых органов.
б — при повторной КТ поясничного отдела позвоночника выявлено грубое нарушение оси позвоночного столба, внедрение костных отломков в просвет позвоночного канала с его перекрытием на 100%
Основные задачи хирургического лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга:
— декомпрессия спинного мозга;
— фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней иммобилизации и ускорения образования костной мозоли;
— восстановление оси позвоночника в трех плоскостях;— создание условий для проведения ранней реабилитации больного;
— профилактика развития поздней деформации в зоне перелома;
— предотвращение нарастания неврологической симптоматики;
— профилактика развития посттравматического болевого синдрома.
Показания к экстренному хирургическому лечению:
1) деформация позвоночного канала рентгенпозитивными (костными отломками, структурами вывихнутых позвонков или вследствие выраженной угловой деформации: свыше 11°— в шейном, 40° — в грудном и 25° — в поясничном отделах позвоночника) или рентгеннегативными (гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой) компримирующими субстратами;
2) изолированная гематомиелия в сочетании с блоком ликворных путей;
3) гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов;
4) наличие неврологической симптоматики с признаками компрессии нервно-сосудистых образований;
5) нестабильный характер перелома.
Противопоказания к экстренному хирургическому лечению при острой травме позвоночника:
1) нестабильность гемодинамики, шок;
2) крайне тяжелое состояние больного;
3) уровень сознания по Шкале комы Глазго менее 11 баллов;
4) тяжелая черепно-мозговая травма, с нарушением уровня сознания до сопора и комы, при внутричерепной гематоме;
5) множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (SO2 при инсуфляции кислорода менее 90%);
6) анемия (гемоглобин менее 90 г/л);
7) ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности;
8) почечная (анурия, олигоурия, мочевина > 20 мМоль/л, креатинин > 180 мМоль/л) и/или печеночная (общий белок < 50 г/л, повышение ферментов более чем в четыре раза) недостаточность;
9) жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях задним доступом).
Лечение пациентов с повреждением спинного мозга без инструментальных признаков костной травмы
Необходима наружная иммобилизация позвоночника до подтверждения стабильности повреждения путем выполнения функциональных проб. Неоп-равдана фиксация позвоночника на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель. Нецелесообразно ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы (опция).
Принципы интенсивной терапии пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга
Всех пациентов с острой осложненной или с неосложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника, травмой верхнегрудного отдела позвоночника (до Th7), пациентов с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой необходимо госпитализировать в отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Обязателен мониторинг сердечной и дыхательной дея-тельностей для своевременной диагностики сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений (опция).
Необходимо поддержание среднего АД на уровне 85-90 мм рт. ст. в течение первых семи суток после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление < 90 мм рт. ст.) необходимо ее скорейшее устранение (опция).
Лечение метилпреднизолоном в течение первых 24 часов оставлено на усмотрение врача с учетом высокой степени риска возникновения побочных эффектов. Целесообразно введение ганглиозида GM-1 с нейропротективной целью (опция).
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 43-45.