Диагностический алгоритм при травмах позвоночника включает следующие этапы:
а) опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставившего больного в стационар;
б) осмотр больного (осмотр внешних повреждений, пальпация, неврологический осмотр);
в) проведение инструментальных методов исследования:
- рентгенография,
- поясничная пункция с ликвородинамическими пробами,
- КТ (и/или МРТ),
- миелография,
- КТ-миелография,
- вертебральная ангиография при травме шейного отдела позвоночника.
Опрос
При сборе анамнеза необходимо установить механизм и время травмы. Нужно выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, отмечался ли у него приапизм, была ли рвота.
Зная механизм травмы, можно целенаправленно искать тот или иной вид повреждения.
Так, у ныряльщиков следует искать перелом шейных позвонков и необходимо исключать черепно-мозговую травму (ЧМТ) и утопление.
При ДТП, когда в стоящую машину сзади ударяет другая машина, возможен хлыстовой механизм травмы с повреждением головы и шейных позвонков.
Наличие приапизма (стойкой спонтанной эрекции) свидетельствует о тяжелой травме шейного отдела спинного мозга.
При падениях с высоты на ноги необходимо исключать перелом поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника, пяточных костей.
При побоях переломы следует искать в местах нанесения удара и т.д.
Срок с момента травмы позволяет определиться с лечебной тактикой.
При опросе больного необходимо выяснить следующие моменты: время и обстоятельства травмы, жалобы на момент осмотра, что почувствовал пациент в момент травмы и сразу после нее, появились ли сразу или нарастали со временем чувствительные и двигательные нарушения.
Если пациент амнезирует обстоятельства происшествия, то необходимо исключить ЧМТ. Жалобы больного на боли в том или ином отделе позвоночника могут указывать на уровень его травмы. Не следует забывать, что при осложненной травме позвоночника пациент не чувствует боль в нижележащих отделах тела, поэтому все отделы позвоночника, конечности, кости таза и живот подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию.
Развитие неврологических расстройств сразу в момент травмы может свидетельствовать о тяжелом ушибе спинного мозга или его корешков. При жалобах больного на появление и нарастание во времени неврологических расстройств следует предполагать компрессию спинного мозга и его корешков гематомой или фрагментами поврежденного позвоночного столба. При расспросе больного необходимо выяснить все жалобы для исключения повреждений других органов и систем. Также необходимо выяснить наличие у пациента в анамнезе травмы или заболевания позвоночника. Все это позволит целенаправленно проводить диагностический поиск и более точно интерпретировать результаты обследования, а также выбрать правильную тактику лечения.
Осмотр больного
При осмотре больного необходимо обращать внимание на наличие и локализацию следов травмы, наличие видимых деформаций. Так, при обнаружении кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить перелом ребер. Искривление позвоночника в нижнем грудном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением внутренних органов, в первую очередь почек, селезенки и печени. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования. Бледность пациента может свидетельствовать о шоке и при отсутствии следов наружного кровотечения — о внутреннем кровотечении.
Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить болезненные места, крепитацию отломков, изменение оси остистых отростков, увеличение расстояния между остистыми отростками. Определять патологическую подвижность позвоночного столба нельзя, так как это неизбежно приведет к более тяжелым повреждениям, и не только нервной ткани, но, возможно, сосудов и других органов.
Каждый врач, обследующий больного, должен произвести пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. Выявив повреждения других органов и систем, следует как можно быстрее привлечь смежных специалистов и с ними обсудить место и способы обследования, а в дальнейшем и лечебную тактику. При тяжелой сочетанной травме, при повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении.
Оценка неврологического статуса
При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать международные стандарты, имеющие цифровое выражение неврологических нарушений спинного мозга. В качестве критериев, согласно международным стандартам неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Assosiation / Internationa] Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury), использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность (прил.) [10]. Неврологическим расстройствам в аногенитальной зоне уделено особое внимание. Именно эти критерии определены как наиболее объективные, в отличие от состояния функции тазовых органов, мышечно-суставного чувства и живости рефлексов. Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Тестируют 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей (см. прил. 1 — карта осмотра).
Мышечную силу оценивают следующим образом:
0 баллов — плегия,
1 — пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп,
2 — активные движения в облегченном положении,
3 — активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги),
4 — активные движения с преодолением некоторого сопротивления,
5 — активные движения против полного сопротивления.
Силу мышц оценивают с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ — не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.
В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Это во многом определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.
Чувствительность проверяют в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру.
С2 сегмент — затылочный бугор,
С3 — надключичная ямка,
С4 — вершина акромиально-ключичного сустава,
С5 — латеральная сторона локтевой ямки,
С6 — большой палец,
С7 — средний палец,
С8 — мизинец,
Т1 — медиальная сторона локтевой ямки,
Т2 — вершина подмышечной впадины,
Т3 — третий межреберный промежуток,
Т4 — уровень сосков,
Т6—Т9 — соответствующие межреберные промежутки,
Т10 — уровень пупка,
Т11 — одиннадцатый межреберный промежуток,
Т12 — паховая складка,
L1 — половина расстояния между Т12 и L2,
L2 — середина передней поверхности бедра,
L3 — медиальный мыщелок бедра,
L4 — медиальная лодыжка,
L5 — тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава,
S1 — латеральная поверхность пятки,
S2 — подколенная ямка по средней линии,
S3 — седалищный бугор,
S4—S5 — перианальная зона.
Чувствительность оценивают по следующей шкале:
0 баллов — отсутствие чувствительности,
1 — нарушенная чувствительность,
2 — нормальная чувствительность.
Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ.
Невозможность определить укол острой иглой оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как снижение болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея.
Результаты вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность для определения степени повреждения — полное или нет.
По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на пять групп:
А — полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В S4—S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности.
В — неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.
С — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов.
D— неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более.
Е— норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.
Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике.
Инструментальные методы диагностики
Часть неудачи при лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга зависит от сроков проведения операции и ее радикальности.
Целью оперативного вмешательства является устранение сдавления спинного мозга и его корешков, репозиция и фиксация позвоночника. Поэтому до операции необходимо получить максимально точную информацию не только об уровне повреждения спинного мозга, но и о характере повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании больного, при котором устанавливают:
1. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга (шейный, грудной, поясничный, множественные, многоуровневые).
2. Характер повреждения позвонка (позвонков):
— количество поврежденных позвонков;
— наличие и степень повреждения тела позвонка (степень компрессии или ее отсутствие, линии переломов, отломки и направление их смещения, кровоизлияние в тело позвонка);
— переломы дужек, суставных и/или поперечных отростков, направление линии перелома и локализацию смещенных отломков;
— вид перелома (стабильный или нестабильный);
— повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения и величину выпавшего фрагмента (в просвет позвоночного канала, внедрение в тело позвонка, смещение в сторону позвоночной артерии или кпереди от позвоночного столба);
— наличие гематом в просвете позвоночного канала, наличие и характер изменений в спинном мозге и корешках;
— степень и вид повреждения спинного мозга (уровень, полный или частичный перерыв, сдавление смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами, иными инородными телами, эпи-, субдуральными или внутримозговыми гематомами).
3. Состояние позвоночного столба:
— степень деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);
— наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой», неполный);
— наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба;
— состояние связочного аппарата.
На основании этих данных хирург определяет:
— срок операции (от момента поступления пострадавшего) в зависимости от его состояния и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме в зависимости от наличия и выраженности наружного или внутреннего кровотечения, характера повреждения внутренних органов или перелома костей конечностей, особенно бедра или костей голени);
— объем операции на позвоночнике и спинном мозге (передняя или задняя декомпрессия спинного мозга, способ и вид фиксации позвонков и пр.);
— наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его радикальность.
Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмотра больного, даже по отработанному алгоритму, невозможно, так как спинальный шок, а также медленное нарастание сдавления спинного мозга гематомой или его нарастающий отек препятствуют выявлению истинной картины повреждения. Эти же причины затрудняют и прогноз заболевания для каждого конкретного больного.
Для ответа на поставленные вопросы (кроме клинического осмотра) необходимо использовать весь имеющийся в распоряжении врача современный инструментальный диагностический комплекс.
Диагностический алгоритм в остром периоде спинальной травмы выполняют в следующей последовательности:
— рентгенограммы (спондилограммы) в трех (переднезадней, боковой и косой) проекциях (стандарт);
— при травме верхне-шейного отдела — ренгенограмма через рот;
— спондилограммы в специальных укладках;
— спиральная компьютерная томография (КТ) и КТ-миелография (рекомендация);
— при сочетанной травме — спиральная КТ всего позвоночника (опция);
— поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография восходящая или нисходящая;
— магнитно-резонансная томография (МРТ) (опция);
— вертебральная ангиография.
Все эти исследования не исключают, а дополняют друг друга. Как правило, такая последовательность действий позволяет в 95—98% случаев установить правильный диагноз и избежать диагностических ошибок и неточностей.
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 26-31.