Инструментальные методы диагностики
Часть неудачи при лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга зависит от сроков проведения операции и ее радикальности.
Целью оперативного вмешательства является устранение сдавления спинного мозга и его корешков, репозиция и фиксация позвоночника. Поэтому до операции необходимо получить максимально точную информацию не только об уровне повреждения спинного мозга, но и о характере повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании больного, при котором устанавливают:
1. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга (шейный, грудной, поясничный, множественные, многоуровневые).
2. Характер повреждения позвонка (позвонков):
— количество поврежденных позвонков;
— наличие и степень повреждения тела позвонка (степень компрессии или ее отсутствие, линии переломов, отломки и направление их смещения, кровоизлияние в тело позвонка);
— переломы дужек, суставных и/или поперечных отростков, направление линии перелома и локализацию смещенных отломков;
— вид перелома (стабильный или нестабильный);
— повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения и величину выпавшего фрагмента (в просвет позвоночного канала, внедрение в тело позвонка, смещение в сторону позвоночной артерии или кпереди от позвоночного столба);
— наличие гематом в просвете позвоночного канала, наличие и характер изменений в спинном мозге и корешках;
— степень и вид повреждения спинного мозга (уровень, полный или частичный перерыв, сдавление смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами, иными инородными телами, эпи-, субдуральными или внутримозговыми гематомами).
3. Состояние позвоночного столба:
— степень деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);
— наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой», неполный);
— наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба;
— состояние связочного аппарата.
На основании этих данных хирург определяет:
— срок операции (от момента поступления пострадавшего) в зависимости от его состояния и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме в зависимости от наличия и выраженности наружного или внутреннего кровотечения, характера повреждения внутренних органов или перелома костей конечностей, особенно бедра или костей голени);
— объем операции на позвоночнике и спинном мозге (передняя или задняя декомпрессия спинного мозга, способ и вид фиксации позвонков и пр.);
— наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его радикальность.
Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмотра больного, даже по отработанному алгоритму, невозможно, так как спинальный шок, а также медленное нарастание сдавления спинного мозга гематомой или его нарастающий отек препятствуют выявлению истинной картины повреждения. Эти же причины затрудняют и прогноз заболевания для каждого конкретного больного.
Для ответа на поставленные вопросы (кроме клинического осмотра) необходимо использовать весь имеющийся в распоряжении врача современный инструментальный диагностический комплекс.
Диагностический алгоритм в остром периоде спинальной травмы выполняют в следующей последовательности:
— рентгенограммы (спондилограммы) в трех (переднезадней, боковой и косой) проекциях (стандарт);
— при травме верхне-шейного отдела — ренгенограмма через рот;
— спондилограммы в специальных укладках;
— спиральная компьютерная томография (КТ) и КТ-миелография (рекомендация);
— при сочетанной травме — спиральная КТ всего позвоночника (опция);
— поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография восходящая или нисходящая;
— магнитно-резонансная томография (МРТ) (опция);
— вертебральная ангиография.
Все эти исследования не исключают, а дополняют друг друга. Как правило, такая последовательность действий позволяет в 95—98% случаев установить правильный диагноз и избежать диагностических ошибок и неточностей.
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 26-31.