Спондилография — обязательный метод исследования в диагностике повреждений позвоночника. Рентгенография в трех проекциях выявляет изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и С2 позвонка, костную деформацию и изменение тени паравертебральных мягких тканей (рис. 11).
Рис. 11. Рентгенография шейного отдела позвоночника:
а — в боковой проекции стрелками отмечен левосторонний вывих С5 позвонка со смещением его кпереди и косвенными признаками разрыва диска С5-6; б — в прямой проекции — видно смещение С5 позвонка вправо с сужением дискового пространства слева — признак левостороннего вывиха С5 позвонка; в — в боковой проекции стрелкой указан перелом дужки С2 позвонка, переходящий на суставные отростки; г, д — в боковой и прямой проекциях: компрессионный перелом С5 позвонка, подвывих С4 позвонка кпереди и увеличение межостистого промежутка С4-5 (стрелки); е, ж — в боковой и прямой проекциях - перелом С2 позвонка со смещением отломка кзади (стрелки)
Измерение расстояния между корнями дужек позвонков на прямых рентгенограммах позволяет определить целостность средних и задних структур позвонка. Увеличение расстояния между корнями дужек свидетельствует о продольном переломе тела позвонка и одной из дужек, что говорит о нестабильном переломе позвонка (рис. 12). Увеличение расстояния между остистыми отростками возникает при разрыве межостистой связки.
Рис. 12. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника
в а — прямой и б — боковой проекциях. Определяется нестабильный компрессионный перелом тела L2 позвонка (указан сплошной стрелкой) и увеличение расстояния между корнями его дужек. Пунктирной стрелкой указан стабильный компрессионный перелом тела L1 позвонка
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции иногда определяется смещение тела позвонка кпереди на 2—6 мм, без или с незначительной кифотической деформацией. Ограничиваться заключением об антеолистезе или подвывихе позвонка нельзя — надо искать причину смещения. Для уточнения диагноза необходимы полубоковые снимки или рентгенограммы с поворотом рентгеновской трубки на 3/4. Тогда можно обнаружить переломы дужек сместившегося или вышележащего позвонка. Другой причиной антеолистеза может быть односторонний вывих позвонка, для которого характерно наличие двойного контура задних отделов тел позвонков, лежащих выше зоны повреждения (рис. 13, 14).
Рис. 13. Смещения шейных позвонков:
а — рентгенограмма шейного отдела позвоночника в 3/4, на которой виден перелом дужки С5 позвонка (указан стрелкой) с его подвывихом в суставном отростке и смещением тела С5 позвонка кпереди на 3 мм; б— боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника, на которой определяется односторонний вывих С6 позвонка (вывихнутый суставной отросток указан стрелкой) и смещение этого позвонка кпереди на 6 мм. Вывихнутый позвонок и все вышележащие имеют двойной контур задних отделов тел
Рис. 14. Больной К. с неосложненным нестабильным переломом С2 позвонка 3 типа.
На боковой рентгенограмме: а - на аксиальных КТ-снимках С2 позвонка этого же больного видна линия перелома (указана стрелкой), идущая в косом направлении и с диастазом костных отломков 4 мм; б — определяется смещение С2 позвонка кпереди на 2 мм (указано стрелкой)
Этот феномен свидетельствует о ротационном смещении вывихнутого позвонка и при выполнении дополнительных рентгенограмм в косой (3/4) проекции с двух сторон можно увидеть вывих одного из суставных отростков этого позвонка.
При оценке рентгенограмм необходимо измерять степень снижения высоты тела позвонка (на 1/2, 2/3 и т.д.) и величину деформации позвоночного столба в градусах.
Недостатки спондилографии
Рентгенография в ряде случаев не в состоянии ответить на все возникающие у нейрохирурга вопросы. Она может не выявить имеющийся перелом позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.
При некоторых травмах, особенно шейного отдела позвоночника, линия перелома позвонка с большим диастазом костных отломков на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, а также и на рентгенограммах в косых (1/2 и 3/4) проекциях может быть не видна. В этих случаях ставят диагноз ушиба (или растяжения) шейного отдела позвоночника, а лечение ограничивают ношением мягкого головодержателя или мягкого воротника Шанца в течение 2—3 недель. При проведении КТ-исследования выявляют перелом позвонка с большим диастазом костных отломков (рис. 14). Следовательно, тактика лечения больного будет иной.
Спондилография не всегда, даже по косвенным признакам, выявляет компрессию спинного мозга костными фрагментами тел или дужек позвонков фрагментами дисков и связок (рис. 15). Это приводит к ошибкам, как в определении показаний к операции, ее объему, так и срокам ее выполнения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ или МРТ.
При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам трудно. КТ выявляет полный объем костной травмы, при этом не требуются сложные укладки больного (рис. 16, 17). Время обследования — несколько минут.
Рис. 15. Больной М. с травмой шейного отдела позвоночника на фоне деформирующего спонди-лоартроза.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой (а) (видны С1— С5 позвонки, так как нижние экранируются плечевым поясом) и прямой (б) проекциях костно-травма-тических повреждений нет. Определяются унковретебральные разрастания - остеофиты, уплотнения замыкательных пластинок тел позвонков, снижение высоты дисков и нарушение оси позвоночного столба во фронтальной проекции. При МРТ шейного отдела позвоночника (в) видна компрессия спинного мозга травматической грыжей диска СЗ—4 с формированием очага пониженной плотности в спинном мозге (стрелка). Имеются протрузии дисков С4—5, С6—7 и утолщение задней продольной связки на этих уровнях. Видна деформация и утолщение желтых связок. Комплекс этих изменений формирует стеноз позвоночного канала
Рис. 16. Больной В. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом T4 позвонка.
На прямой (а) и боковой (б) рентгенограммах верхнего грудного отдела позвоночника определяется снижение высоты тела T4 позвонка (стрелки). При КТ этого отдела позвоночника (в) выявляется нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела Тп4 позвонка и смещение тела ТЗ позвонка кпереди на 1,2 см с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала
Рис. 17. Больная Е. с неосложненным нестабильным компрессионным переломом L1 позвонка.
На боковой и прямой (а) рентгенограммах поясничного отдела позвоночника и на 3D-KT реконструкции позвоночного столба (б) создается впечатление о стабильном компрессионном переломе тела L1 позвонка. По КТ данным в сагиттальной (в) и аксиальной (г) проекциях виден нестабильный характер перелома этого позвонка с разрушением передней и средней колонн
Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без интоксикации, без жалоб на боль в шее, без напряжения околопозвоночных мышц и тем, у которых исключена сочетанная травма.
Таким образом, по нашим данным, прижизненная диагностика повреждений позвоночника по результатам рентгенографии в специализированном стационаре возможна только у 50% больных, а полный объем травмы позвоночника выявляют лишь у 13% пациентов. Это обусловлено низким качеством рентгенограмм, отсутствием одной из проекций у реанимационных больных, непопаданием в снимок нижних позвонков, неквалифицированным описанием рентгенограмм и плохой визуализацией сломанных дужек и суставных отростков.
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 31-38.