Недостатки спондилографии
Рентгенография в ряде случаев не в состоянии ответить на все возникающие у нейрохирурга вопросы. Она может не выявить имеющийся перелом позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.
При некоторых травмах, особенно шейного отдела позвоночника, линия перелома позвонка с большим диастазом костных отломков на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, а также и на рентгенограммах в косых (1/2 и 3/4) проекциях может быть не видна. В этих случаях ставят диагноз ушиба (или растяжения) шейного отдела позвоночника, а лечение ограничивают ношением мягкого головодержателя или мягкого воротника Шанца в течение 2—3 недель. При проведении КТ-исследования выявляют перелом позвонка с большим диастазом костных отломков (рис. 14). Следовательно, тактика лечения больного будет иной.
Спондилография не всегда, даже по косвенным признакам, выявляет компрессию спинного мозга костными фрагментами тел или дужек позвонков фрагментами дисков и связок (рис. 15). Это приводит к ошибкам, как в определении показаний к операции, ее объему, так и срокам ее выполнения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ или МРТ.
При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам трудно. КТ выявляет полный объем костной травмы, при этом не требуются сложные укладки больного (рис. 16, 17). Время обследования — несколько минут.
Рис. 15. Больной М. с травмой шейного отдела позвоночника на фоне деформирующего спонди-лоартроза.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой (а) (видны С1— С5 позвонки, так как нижние экранируются плечевым поясом) и прямой (б) проекциях костно-травма-тических повреждений нет. Определяются унковретебральные разрастания - остеофиты, уплотнения замыкательных пластинок тел позвонков, снижение высоты дисков и нарушение оси позвоночного столба во фронтальной проекции. При МРТ шейного отдела позвоночника (в) видна компрессия спинного мозга травматической грыжей диска СЗ—4 с формированием очага пониженной плотности в спинном мозге (стрелка). Имеются протрузии дисков С4—5, С6—7 и утолщение задней продольной связки на этих уровнях. Видна деформация и утолщение желтых связок. Комплекс этих изменений формирует стеноз позвоночного канала
Рис. 16. Больной В. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом T4 позвонка.
На прямой (а) и боковой (б) рентгенограммах верхнего грудного отдела позвоночника определяется снижение высоты тела T4 позвонка (стрелки). При КТ этого отдела позвоночника (в) выявляется нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела Тп4 позвонка и смещение тела ТЗ позвонка кпереди на 1,2 см с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала
Рис. 17. Больная Е. с неосложненным нестабильным компрессионным переломом L1 позвонка.
На боковой и прямой (а) рентгенограммах поясничного отдела позвоночника и на 3D-KT реконструкции позвоночного столба (б) создается впечатление о стабильном компрессионном переломе тела L1 позвонка. По КТ данным в сагиттальной (в) и аксиальной (г) проекциях виден нестабильный характер перелома этого позвонка с разрушением передней и средней колонн
Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без интоксикации, без жалоб на боль в шее, без напряжения околопозвоночных мышц и тем, у которых исключена сочетанная травма.
Таким образом, по нашим данным, прижизненная диагностика повреждений позвоночника по результатам рентгенографии в специализированном стационаре возможна только у 50% больных, а полный объем травмы позвоночника выявляют лишь у 13% пациентов. Это обусловлено низким качеством рентгенограмм, отсутствием одной из проекций у реанимационных больных, непопаданием в снимок нижних позвонков, неквалифицированным описанием рентгенограмм и плохой визуализацией сломанных дужек и суставных отростков.
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 31-38.