МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста), экстра и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков (рис. 20).
Рис. 20. Возможности МРТ-диагностики:
а - МРТ шейного отдела позвоночника в Т2 ВИ в сагиттальной проекции при осложненном одностороннем вывихе С5 позвонка с компрессией спинного мозга, его ушибом и отеком (зона измененного МР-сигнала в спинном мозге распространяется от верхнего края С6 до середины тела С4 позвонков, стрелка);
б — МРТ шейного отдела позвоночника в сагиттальной и (в) аксиальной проекциях в Т2 ВИ через год после операции по поводу осложненного компрессионно-оскольчатого перелома С5 позвонка. На уровне С4-5 позвонков сигнал в проекции спинного мозга изменен (стрелка), видно отсутствие спинного мозга на этом уровне
МРТ занимает ведущее место в диагностике посттравматических грыж дисков (рис. 21). При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимкахкостной патологии на МР-томограммах может выявиться посттравматическая грыжа диска (рис. 22). Точная же диагностика уровня и характера повреждения позволяет провести минимально инвазивное оперативное вмешательство.
Green R.A. et al. (2004) в течение трех лет при выявлении у больного перелома позвоночника на одном уровне выполняли магнитно-резонансную томографию всего позвоночного столба. В результате из 127 пациентов у 77% выявлено дополнительное повреждение позвонков на других уровнях, а частота несмежных переломов составила 34% (рис. 23) [9].
Рис. 21. МРТ шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции Т2 ВИ.
Определяются травматическая грыжа диска С4—5 с компрессией спинного мозга (стрелка), снижение высоты этого диска, очаг снижения плотности и увеличения объема спинного мозга (ушиб) с уровня С2 до С6 позвонков. Шейный лордоз выпрямлен. Увеличение интенсивности сигнала между остистыми отростками С4-5 позвонков и разрыв желтой связки на этом уровне с внедрением ее в позвоночный канал (стрелка). С большой долей вероятности можно говорить о самовправившемся вывихе С4 позвонка
Рис. 22. МРТ шейного отдела позвоночника
в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях в Т2 ВИ больного Д. с травматическими грыжами дисков СЗ—4, С6—7 (пунктирные стрелки) и очагом миелопатии (снижение сигнала в спинном мозге — стрелка). Костно-травматических повреждений нет. Травма получена на фоне спондилоартроза: снижение высоты дисков СЗ—4, С4-5, С5-6, С6-7, наличие передних и задних остеофитов тел позвонков. Гипертрофия и пролабирование в позвоночный канал с сужением его просвета желтых связок
Рис. 23. По данным рентгенографии грудного отдела позвоночника
в боковой проекции (а) больной Ш. выявлены компрессионные нестабильные переломы тел T6-7 позвонков с кифотической деформацией позвоночного столба на 46° и грыжа Шморля в T5 позвонке. КТ грудного отдела позвоночника в сагиттальной проекции (6) не позволила уточнить характер повреждения позвонков: не четкие снимки из-за сагиттального дисбаланса позвоночного столба и дыхательных движений больной. МРТ грудного отдела позвоночника этой же больной (в) в сагиттальной проекции и Т1 ВИ показала наличие нестабильных компрессионных переломов T 4, 6, 7 позвонков и стабильных компрессионных переломов T 2,3, 5 позвонков
У некоторых больных после травмы позвоночника в остром периоде рентгенологических признаков повреждения позвонков не выявляется. А через 5-8 месяцев внезапно или после незначительной физической нагрузки в спине в месте прежней травмы возникает резкая боль и при рентгенографии позвоночника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Вернея-Кюммеля, посттравматический спондилит) (рис. 24).
Рис. 24. Посттравматический спондилит Вернея-Кюммеля:
а — МРТ в сагиттальной проекции Т2 ВИ больного Л. Выявлен компрессионный перелом тел Th4,5 позвонков, развившийся через 5 месяцев с момента травмы; б- МРТ в сагиттальной проекции Т1 ВИ (верхние снимки) и Т2 ВИ (нижние снимки) больного Г. Данные изменения в L4 позвонке возникли через 6 месяцев с момента травмы. Обоим пациентам сразу после травмы выполняли рентгенографию всех отделов позвоночника, при которой костно-травматических повреждений не было
Объясняется это тем, что в момент травмы происходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его кровоснабжение и возникает асептическое воспаление, переходящее в асептический некроз костных балок, в результате чего позвонок через несколько месяцев «проседает». МРТ позволяет видеть такие кровоизлияния в тела позвонков в остром периоде спинальной травмы. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации позвоночника.
На основании проведенного комплекса диагностических мероприятий врач определяет тактику лечения больного.
Комплексная ранняя диагностика и ранние оперативные вмешательства, выполненные в полном объеме у больных с травмой позвоночника и спинного мозга за последние 8 лет, позволили снизить количество осложнений в 3, 4раза, а послеоперационную летальность в этой же группе больных — более чем в 2 раза.
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. - М., 2010. С. 40-43.