В результате механического повреждения спинного мозга и его сосудов при травме включается каскад взаимообусловленных реакций, формирующий симптомокомплекс ТБСМ [1-3, 9-12, 15-21, 23-25, 28, 31, 32, 35-37, 40,41, 44, 45, 47,49, 51, 52, 55, 59,60].
В острейшем периоде травмы от 12 до 24 часов происходит расширение сосудов (стаз сосудов), выброс биологически активных веществ, вызывающих повреждение структур спинного мозга, простагландинов, катехоламинов. Контузия спинного мозга сопровождается субдуральными и экстрадуральными геморрагиями. В спинном мозге макроскопически выявляются отек, размягчение, кровоизлияния или некроз.
С течением времени развивается выраженная демиелинизация, разрушение аксональных связей, экссудативное пропитывание эритроцитами, лимфоцитами, лейкоцитами. Изменения затрагивают несколько сегментов выше и ниже уровня повреждения. Отек и острая реакция на повреждение обычно продолжаются несколько недель.
Постепенно абсорбируются геморрагии, клетки пропитываются фагоцитами. Травматическая гематомиелия и геморрагии локализуются в сером веществе и часто на данном уровне формируются интрамедуллярные кисты.
В течение двух лет длится стадия восстановления, когда формируются кисты, глиоз или фиброз.
В течение пяти лет и более зона повреждения замещается фиброзными тканями. Происходит пролиферация в окружающих тканях, сопровождающаяся хроническим адгезивным арахноидитом.
Со временем формируются посттравматические невромы поврежденных корешков, посттравматическая сирингомиелия, вторичный спинальный стеноз при протрузиях диска в сочетании с формированием остеофитов, или вторичных деформаций позвоночника.
У некоторых пациентов при стабильном состоянии в течение нескольких лет при наличии интрамедуллярных кист иногда начинает прогрессировать заболевание, появляется новая или усугубляется имеющаяся симптоматика.
Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от уровня, периода, степени повреждения и тяжести состояния больного.
По локализации выделяют повреждения позвоночника в сочетании с травмой спинного мозга на уровне шейного, грудного и поясничного отделов.
По характеру повреждений спинного мозга различают сотрясение, ушиб, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или с его перерывом, гематомиелия эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние, травматическая радикулопатия.
По функциональному состоянию спинного мозга после травмы — полное или неполное повреждение спинного мозга.
Наиболее явно клинические проявления восстановления функций спинного мозга, выраженные в различной мере в зависимости от тяжести его повреждения, наблюдаются в поздний период (классификация И.Я. Раздольского, 1949; В.М. Угрюмова, 1964, 1969), продолжающийся с третьего-четвертого месяца до двух-трех лет и более после травмы.
В этом периоде возможно развитие отдаленного усугубления неврологической симптоматики, обусловленного развитием рубцового процесса, кистообразованием, развитием посттравматической сирингимиелии, прогрессированием кифотической деформации позвоночника, явлениями нестабильности с поздней компрессией спинного мозга [54].
Разработана новая классификация по срокам:
- острый период — первые 3 суток,
- ранний — от 3 суток до 4 недель,
- промежуточный — от 1 до 3 месяцев,
- восстановительный — после 3 месяцев,
- поздний период — после 3 лет (методические рекомендации Депаратмента здравоохранения г. Москвы).
Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны и часто не коррелируют с морфологическими нарушениями в спинном мозге. Наиболее базисными понятиями являются «полное», «неполное» неврологическое повреждение:
А — полное, отсутствует двигательная и чувствительная функции в крестцовых сегментах S4—S5;
В — неполное, сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5;
С — неполное, двигательная функция сохранена ниже неврологического уровня, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов;
D — неполное, двигательная функция сохранена ниже неврологического уровня, и половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 и более баллов;
Е — норма, двигательная и чувствительная функции нормальные.
По данным Американского статистического центра спинальной травмы, более чем у половины больных с травмой спинного мозга поражение неполное. При полном функциональном повреждении какое-либо неврологическое восстановление наблюдается редко, при неполном повреждении часто отмечается улучшение.
Полное повреждение — отсутствует двигательная и сенсорная функция в крестцовой области S4—S5.
Неполное повреждение — имеются зоны частичной сохранности двигательных или сенсорных функций в некоторых сегментах спинного мозга ниже места повреждения. Зона частичного повреждения при неполном повреждении — частичная сохранность двигательной или сенсорной функции на одной стороне или в некоторых сегментах.
Классификация ASIA [33] предусматривает определение уровня повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией на основании неврологического обследования, указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны и зоны частичной сохранности для уточнения «полноты» повреждения. Отсутствие моторной и сенсорной функции ниже уровня повреждения не всегда свидетельствует об отсутствии аксонов, которые пересекают место повреждения.
Неврологический уровень — наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с сохранной чувствительностью и силой мышц не менее трех баллов).
Двигательный уровень — наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией.
Миотом — мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка, в норме имеют силу пять баллов. Большинство мышц иннервируется обычно корешками минимум двух сегментов, поэтому привязанность одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением понимания проблемы. Для каждой мышцы сохранность иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости. Верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен, если мышечная сила равна трем и более баллам. Если в мышцах С7-сегмента нет активности, мышцы С6 имеют силу три балла, а мышцы С5 — пять баллов, то двигательный уровень на тестируемой стороне соответствует С6. Двигательный уровень определяется как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее трех баллов при условии, что мышцы выше лежащего сегмента имеют силу пять баллов.
Анальный сфинктер (иннервируется S4—S5) необходимо тестировать при неврологическом обследовании всех больных с травмой спинного мозга. При наличии произвольного сокращения анального сфинктера повреждение спинного мозга является неполным, независимо от любых других данных.
Чувствительный уровень — наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией. Проверяется в 28 сегментах с двух сторон, в одной контрольной точке, привязанной к определенному анатомическому ориентиру. Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии. Рекомендуемые для тестирования дерматомы соответствуют международному стандарту ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) в редакции 1996 г., принятому Международным медицинским обществом по проблемам параплегии (International Medical Society of Paraplegia — IMSOP) [46].
Большое значение имеет исследование рефлекторной деятельности пациента. Проводится исследование глубоких, кожных и стато-кинетических рефлекторных реакций. Представление о состоянии рефлекторной деятельности позволяет определить уровень актуального управления двигательной функцией и сформировать на его базе программу стимулирующей афферентации.
После регресса острых явлений травмы появляется возможность оценить глубину неврологического дефицита и отнести выявляемые симптомы к какому-либо определенному неврологическому синдрому.
У больных с травмой спинного мозга редко встречаются очерченные неврологические синдромы, среди которых различают:
1. Полное повреждение спинного мозга.
2. Неполное повреждение спинного мозга:
а) передний спинальный синдром;
б) задний спинальный синдром;
в) синдром Броун-Секара;
г) центромедуллярный синдром;
д) синдром конуса;
ж) синдром конского хвоста.
Полное повреждение спинного мозга является проявлением тяжелой травмы спинного мозга.
Передний спинальный синдром выявляется при вертикальной компрессии или гиперфлексии шейного отдела позвоночника, острой грыжи позвоночного диска, переломовывихе позвонка [54]. Повреждение локализуется в передних 2/3 спинного мозга, функции задних отделов сохранены. Это двухсторонний смешанный парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение или утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций тазовых органов, что свидетельствует о повреждении латеральных кортикоспинального и кортикоталамического трактов, задние столбы остаются интактными. Немедленное хирургическое вмешательство улучшает прогноз на частичное восстановление функций.
Задний спинальный синдром — выявляется при ушибе задних отделов спинного мозга при гиперфлексии в шейном отделе позвоночника, гематомиелии и формировании посттравматической сирингомиелической кисты. Клинически часто выявляется болевой синдром с парестезиями, сегментарные нарушения чувствительности (утрата всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах), болевая и температурная чувствительность нарушена в ипсилатеральном сегменте, эпикритическая и проприоцептивная чувствительность интактнав зонах болевой анестезии (интактность спиноталамического пути), асимметричный двухсторонний парез в руках и кистях, сопровождается повышением тонуса в мышцах шеи, рук, кистях. [27, 28, 35].
Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга) в основном встречается при проникающих ранениях спинного мозга, повреждениях позвоночника, протрузии дисков, эпидуральном абсцессе. При травме спинного мозга в чистом виде синдром встречается редко, сопровождается нарушением двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потерей болевой и температурной чувствительности с другой стороны. У таких больных отмечается значительная тенденция к неврологическому восстановлению в отдаленном периоде.
Центральный спинальный синдром (синдром поражения центральной части спинного мозга) — формируется при передних вывихах, при гиперэкстензии, часто у лиц с шейным спондилезом, при наличии стеноза позвоночного канала [56] (при гиперфлексии в шейном отделе, смещении суставных поверхностей, компрессионных переломах тел позвонков, огнестрельных ранениях (падения, ДТП, спортивная травма или травма ныряльщика). Поражаются центральные отделы спинного мозга, встречается в шейном отделе (поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта), при геморрагическом пропитывании серого вещества спинного мозга. Преобладают двигательные нарушения над чувствительными в верхних конечностях (более выраженный парез в кистях или руках, в ногах возможны минимальные нарушения ходьбы, нарушение функции тазовых органов), сохранена чувствительность в крестцовых сегментах. Прогноз восстановления относительно благоприятный.
Этот синдром описан R.C. Schneider (1954), который считал его кровоизлиянием в серое вещество с отеком прилежащего белого вещества. Однако другие исследования обнаружили, что такое классическое описание морфологической картины не обязательно. Исследования выявили диффузные нарушения в белом веществе боковых столбов [53]. Механизм травмы связывают с выбуханием в позвоночный канал желтой связки и кратковременной компрессии мозга при гиперэкстенсии. Механизм растяжения рассматривают как один из возможных при таком виде травмы.
Синдром конуса часто встречается при грудо-поясничной травме, сопровождается повреждением мозга и прилежащих корешков конского хвоста. Синдром представляет собой повреждение верхнего и нижнего мотонейрона. При неполном повреждении у больных часто наблюдается существенное восстановление неврологических функций. Часто у больных отмечается грубое нарушение контроля функции тазовых органов при способности к самостоятельному передвижению.
При наличии травматических поражений ниже L1 у больных часто развивается синдром конского хвоста. Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вялым параличом или парезом дистальных отделов ног с последующей атрофией соответствующих мышц. В области, иннервируемой поврежденными корешками (на ногах и в промежности), наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности (гипестезия или гиперестезия, реже анестезия). Одновременно исчезают или резко угнетаются рефлексы: коленные, ахилловы, подошвенные, кремастерные, анальный. Повреждение корешков конского хвоста обычно сопровождается болями в ногах. Дефицит у таких больных часто асимметричный, наблюдается значительное восстановление в отдаленном периоде.
Неврологическая картина, даже при синдроме полного нарушения проводимости, неоднородна.
Для тяжелых ПСМТ характерны [22]:
— синдром «обратного фантома» (синдром «чужих ног»). Пациент не ощущает свои конечности как часть собственного тела, — наиболее тяжелый вариант нарушения чувствительной схемы тела и свидетельствует о грубом повреждении спинного мозга;
— синдром «сенсорной культи» — ощущение конечности выше уровня поражения (как протез), единственный вариант чувствительности в ногах при полном анатомическом поражении.
Нередко понятие «анатомический перерыв» используется как синдром, без верификации методами лучевой диагностики или интраоперационно, когда тяжесть поражения спинного мозга оценивается по косвенным признакам, трофическим и урологическим осложнениям. Предположение о полном анатомическом перерыве спинного мозга при наличии пролежня (дефект ухода) приводит к ошибкам примерно в 8—14% случаев. Тем не менее раннее развитие пролежней имеет прогностическую значимость по риску потенциально смертельных осложнений. Достоверными критериями полного перерыва спинного мозга могут являться интраоперационная находка и его осмотр в сочетании с интрао-перационным ЭМГ-исследованием или магнитоимпульсной стимуляцией, которые подтверждают отсутствие проведения импульсов от вышерасположенных сегментов к нижерасположенным.
Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Клиническая картина травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 69-74.