Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

При выяснении жалоб необходимо обратить внимание на признаки, указывающие на нарушение произвольного контроля мочеиспускания. Они достаточно разнообразны. Прежде всего это расстройство чувства позыва на мочеиспускание.

Позыв на мочеиспускание может быть подавлен, ослаблен или значительно выражен и носить ургентный, или иначе императивный характер. Уряда пациентов он трансформируется в различные вегетативные реакции или чувство давления внизу живота.

К расстройству афферентной иннервации мочевого пузыря также относится исчезновение чувства его наполнения и прохождения мочи или уретрального катетера по уретре.

Возможны нарушения мочеиспускания в виде его затруднения, вплоть до задержки мочи. В последнем случае может наблюдаться явление парадоксальной ишурии, обусловленной непроизвольным выделением мочи из-за значительного перерастяжения мочевого пузыря. Само по себе недержание мочи в той или иной степени (от незначительного подкапывания до тотальной инконтиненции) также может быть проявлением нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Для оценки субъективного состояния больного и определения выраженности недержания мочи можно учитывать количество прокладок, используемых для сбора мочи (легкая степень - 1 прокладка в сутки, умеренная - 2-3, выраженная - более 3) [1].

Следует уделить внимание частоте мочеиспусканий, объему выделяемой мочи, наличию императивных позывов и эпизодов недержания, возможности удерживать мочу волевым усилием при возникновении чувства позыва.

Все эти вопросы лучше изучить по дневникам мочеиспускания, которые может вести сам пациент или лицо, за ним ухаживающее. Дневники мочеиспускания позволяют объективизировать жалобы пациента и проследить последующую динамику симптомов заболевания на фоне лечения. Считается, что достоверность дневников мочеиспускания выше, если они ведутся в течение 48-72 часов наблюдения. При общении с пациентом необходимо выяснить приемы, которые он использует для осуществления акта мочеиспускания, это может быть: напряжение мышц передней брюшной стенки, надавливание на область мочевого пузыря, раздражение рефлексогенных зон, изменение положения тела и т.д.

Важно узнать у больного, какие средства индивидуального ухода он использует для сбора мочи и ее эвакуации из мочевого пузыря. При проведении периодических катетеризации может быть рекомендовано ведение дневника катетеризации. Дневник катетеризации позволяет изучить количество остаточной мочи и определить периодичность проведения дренирования и его целесообразность. Мы рекомендуем ведение такого дневника в течение 48—72 часов.

При наличии цистостомического свища следует обратить внимание на появление чувства наполнения мочевого пузыря или даже позыва при пережатии дренажной трубки, а также возникающее при этом мочеиспускание и количество остаточной мочи сразу после осуществления такой микции.

При опросе целесообразно собрать информацию о наличии у пациента немотивированных подъемов температуры тела в вечернее время или после нарушений режима катетеризации, затруднений при проведении катетера по уретре и мочеиспускании из-за спастики мышц нижней половины тела, изменениях цвета и запаха мочи и наличии в ней различных примесей. Не менее важным является выяснение питьевого режима. Опрос урологом должен включать вопросы на выявление других тазовых расстройств: сексуальной дисфункции и дисфункции кишечника.

При изучении урологического анамнеза следует обратить внимание на наличие у больного урологических заболеваний до получения позвоночно-спинномозговой травмы. Этот момент является очень важным для правильной комплексной оценки состояния пациента и разработки эффективной программы индивидуальной реабилитации. Необходимо выяснить характер нарушений мочеиспускания и чувствительности мочевого пузыря сразу после травмы и в последующие периоды течения травматической болезни спинного мозга, длительность и способ дренирования мочевых путей. Изучение урологического анамнеза также подразумевает сбор сведений о возможном повреждении уретры при ее катетеризации, камнях мочевого пузыря и их оперативном удалении, острых воспалительных явлениях мочевыделительной системы и методах применявшегося лечения.

Правильно собранные жалобы и тщательное изучение анамнеза заболевания уже на первом этапе обследования позволяют достаточно точно установить форму нейрогенной дисфункции мочеиспускания и определить алгоритм нужного обследования.

Урологический осмотр пациентов с нейрогенным мочевым пузырем при травматической болезни спинного мозга имеет некоторые отличия по сравнению со стандартным урологическим осмотром.

Стандартный урологический осмотр следует начинать с осмотра живота и выполнения его поверхностной и глубокой пальпации. Важность проведения осмотра и пальпации передней брюшной стенки при физикальном урологическом исследовании определяется сложностью интерпретации состояния пациента, необходимостью дифференциальной диагностики ряда урологических и хирургических заболеваний в условиях нарушения иннервации и расстройства проводниковой функции спинного мозга.

Осмотр области почек и мочевого пузыря позволяет выявить местные изменения тканей в области этих органов и выяснить перенесенные травматические повреждения или оперативные вмешательства на основании рубцовых изменений кожных покровов. Особенностью пальпации поясничной области является то, что часто осмотр осуществим только в лежачем положении, не позволяющем выяснить степень подвижности почек. Необходимо помнить о том, что, несмотря на нарушение поверхностной чувствительности, глубокая может быть сохранена в проекции почек у ряда пациентов. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря достаточно стандартны, однако следует обратить внимание, не сопровождают ли их непроизвольные выделения мочи. При пальпации и перкуссии области мочевого пузыря необходимо выяснить, за какое время до осмотра пациент помочился. Это позволит косвенно судить о нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря.

У мужчин и женщин проводится стандартное обследование наружных половых органов. При этом акцентировать внимание следует на состояние кожных покровов, наличии выделений из уретры (моча, гной, кровь), анатомических изменениях, тонусе мышц промежности в покое и наличие их спастических сокращений при раздражении. У женщин следует обратить внимание на наличие пролапса половых органов. При осмотре гениталий следует выяснить наличие недержания мочи при изменении положения тела пациента, постукивании по передней брюшной стенке или физическом усилии (кашлевая проба и напряжение мышц передней брюшной стенки). У мужчин обязательным является выполнение ректального пальцевого исследования для исключения патологических изменений со стороны предстательной железы.

Несмотря на то что топическая диагностика при повреждениях спинного мозга входит в компетенцию невролога, уролог при проведении осмотра должен оценить три рефлекса: анальный, бульбокавернозный и кремастерный.

Анальный рефлекс определяется при уколе кожи возле заднего прохода и реализуется через сокращение анального сфинктера.

Кремастерный рефлекс вызывается раздражением кожи внутренней поверхности бедра и сопровождается сокращением мышцы, поднимающей яичко на стороне раздражения.

Бульбокавернозный рефлекс провоцируется сжиманием головки полового члена или надавливанием на клитор (у 30% здоровых женщин указанный рефлекс отсутствует), что приводит к сокращению анального сфинктера или мышц промежности. При наличии у пациента катетера Фолея рефлекс может быть вызван подергиванием за катетер, приводящим к раздражению шейки мочевого пузыря и инициации рефлекса.

При наличии у пациента цистостомического дренажа необходимо оценить состояние цистостомической трубки (изменение естественного цвета, крепитация при пальпации из-за отложений солей, загрязнение выделениями из свища), адекватность улавливания ею мочи, цвет выделяемой по дренажу мочи и наличие грануляционных разрастаний из свища. При наличии уретрального катетера кроме адекватности его функционирования и состояния дренажа важно выяснить наличие выделений помимо катетера из уретры и их характер (слизистые, гнойные, кровянистые).

Урологический осмотр является важной составляющей оценки состояния пациента в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Он позволяет выявить или заподозрить ряд изменений со стороны мочевыделительной системы на этапе диагностики, предшествующем применению более сложных методов лучевых и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью урологического обследования у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, а также важной составляющей динамического наблюдения за состоянием мочевыделительной системы и скрининга вторичных осложнений нейрогенного мочевого пузыря во все периоды травматической болезни спинного мозга.

Среди лабораторных исследований стоит выделить клинический анализ мочи и микроскопию ее осадка, бактериологический посев мочи с определением чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам и бактериофагам. Следует учитывать, что почти у 60% больных с пиурией при посеве мочи положительные культуры бактерий не обнаруживаются [11].

Общий анализ мочи должен выполняться достаточно часто. Европейская ассоциация урологов рекомендует проводить анализ мочи не реже 1 раза в 2 месяца, а посев мочи не реже 1 раза в 6 месяцев. Однако важным фактором достоверности такого анализа является соблюдение правил забора мочи.

Часто недостаточно оцененным у пациентов с травматической болезнью спинного мозга является биохимический анализ крови, из многообразия изучаемых величин которого стоит выделить креатинин и мочевину как показатели азотовыделительной функции почек.

Ультразвуковое исследование мочеполовой системы не имеет патогомоничных для нейрогенного мочевого пузыря симптомов заболевания. Ультразвуковые признаки при нарушении эвакуации мочи из мочевого пузыря идентичны изменениям при органической инфравезикальной обструкции, среди ультразвуковых признаков которой можно выделить следующие изменения: асимметричность формы мочевого пузыря, утолщение и трабекулярность его стенки, наличие в ней дивертикулов, а в полости органа дополнительных включений (камни, взвесь) [2].

Ультразвуковому исследованию придается большое значение в скрининге вторичных изменений мочевых путей, наступающих как осложнения нейрогенной дисфункции мочеиспускания. Ультрасонография позволяет диагностировать воспалительные изменения, сопровождающиеся деструкцией ткани простаты и паренхимы почек, камни мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефротическую трансформацию, нарушение оттока мочи.

Ультрасонография является наиболее безопасным методом определения остаточной мочи и позволяет проводить ее мониторинг для контроля эффективности назначенной терапии.

Рекомендуемым для пациентов с травматической болезнью спинного мозга является прохождение ультразвукового исследования мочевых путей не реже 1 раза в 12 месяцев, независимо от степени компенсации нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и наличия или отсутствия урологического анамнеза. В случае наличия вторичных осложнений или выраженных нарушений эвакуаторной функции мочевого пузыря вопрос о частоте проведения исследования решается на основании индивидуальной программы урологической реабилитации.

Рентгеноурологическое обследование включает несколько исследований: обзорную и экскреторную урографию, различные виды цистографии, восходящую и микционную уретрографию. Рентгеноурологическое обследование выполняется при наличии или подозрении у пациента вторичных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

При поражении мочевого пузыря выше спинальных центров мочеиспускания на цистограмме он имеет пирамидальную или грушевидную форму, а стенка его из-за выраженной трабекулярности (множества ложных дивертикулов) с четкими и неровными контурами. При ретроградном заполнении уретры и мочевого пузыря раствором контраста определяется сужение уретры в области ее наружного сфинктера. Внутренний сфинктер тоже может быть сужен, что выражается в синдроме «фонтанчика», или широко раскрыт в виде «воронки». При рефлекторной форме нейрогенной дисфункции и детрузорно-сфинктерной диссинергии может определяться снижение емкости мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности.

При формах нейрогенной дисфункции мочеиспускания, сопровождающихся нарушением сократительной способности мочевого пузыря, на цистограмме он имеет значительную емкость, «башенную форму» и смещение в сторону от средней оси, но в целом на рентгенограммах такой нейрогенный мочевой пузырь отличается от перерастянутого интактного мочевого пузыря [20].

Описанные органические изменения мочевого пузыря возникают в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Надо отметить, что самостоятельного значения в диагностике нейрогенной дисфункции мочевого пузыря рентгеноурологические методы не имеют, они применяются при развитии вторичных осложнений или при комплексном урологическом обследовании.

Цистоскопия — инвазивное инструментальное исследование, имеющее ограниченные показания и не применяющееся непосредственно как метод диагностики нейрогенного мочевого пузыря. Тем не менее она требует отдельного отражения своего диагностического значения. По нашему мнению, при постановке показаний к методу стоит основываться на следующем: подозрение на инородное тело мочевого пузыря, макрогематурия неясного генеза, исключение органической инфравезикальной обструкции и ее дифференциальной диагностики с функциональным спазмом сфинктеров мочевого пузыря, установление истинной — анатомической емкости мочевого пузыря. В последнем случае показанием являются формы нейрогенной дисфункции, сопровождающиеся гиперактивностью детрузора, и это исследование должно выполняться с адекватной анестезией.

Основным методом диагностики нейрогенного мочевого пузыря и определения формы нейрогенной дисфункции мочеиспускания является комплексное урологическое обследование. Уродинамические исследования в комплексе с неврологическим обследованием являются наиболее объективными методами диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Комбинированное уродинамическое обследование позволяет определить функциональный статус нижних мочевыводящих путей и значение сфинктерной и детрузорной дисфункции в генезе имеющихся нарушений мочеиспускания, а также выбрать оптимальный метод коррекции нейрогенного мочевого пузыря и прогнозировать ее эффективность на основании объективного контроля проводимой терапии. Этот вид функциональной диагностики включает в себя следующие методы исследования: урофлоуметрия, ретроградная цистометрия наполнения, профилометрия уретры, электромиография мышц тазового дна.

Ценность уродинамических исследований возрастает при предварительном обследовании, позволяющем оценить средний объем выделенной во время мочеиспускания мочи, количество суточных микций, объем остаточной мочи. Общие сведения о характере мочеиспускания можно получить при составлении пациентом вышеупомянутых дневников мочеиспускания, а о количестве остаточной мочи по данным ультрасонографии. Таким образом, можно считать, что уродинамическое исследование начинается с интерпретации дневника мочеиспускания.

Типичными проявлениями нарушения резервуарной функции мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, регистрируемыми при уродинамическом обследовании, являются: гипер- или гипосенсорность, усиление вегетативных реакций, снижение комплеанса, увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, гиперактивность детрузора, аконтрактильность сфинктера. Для нейрогенной дисфункции нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря характерны: аконтрактильность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперконтрактильный наружный сфинктер уретры, гиперконтрактильный сфинктер мочевого пузыря (шейка мочевого пузыря).

Любое сложное комбинированное уродинамическое обследование рекомендуется начинать с урофлоуметрии. Это неинвазивный метод исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе опорожнения мочевого пузыря, позволяющий охарактеризовать сократительную активность детрузора и проходимость уретры. Она оценивается по следующим показателям: время мочеиспускания, максимальная объемная скорость, средняя скорость мочеиспускания, время достижения максимальной скорости, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания.

Во всех случаях интерпретировать урофлоуметрию следует не только по указанным показателям, но и по графической кривой. Для объективизации полученных данных исследование следует проводить не менее 2—3 раз, сведения, полученные при объеме менее 150 мл мочи, выпущенной при мочеиспускании, не достоверны.

Осторожно следует оценивать мочеиспускание у пациентов, которые не могут быть вертикализированы и не в состоянии опорожнять мочевой пузырь в физиологичном положении. Не имеет диагностической ценности исследование, выполненное у пациентов с инородным телом мочевого пузыря или при применении специальных приемов для инициации и осуществления мочеиспускания. Урофлоуметрию целесообразно завершать определением количества остаточной мочи [25].

Самодостаточным и наиболее информативным методом исследования уродинамики является цистометрия. Цистометрия — инвазивный метод исследования уродинамики нижних мочевых путей, заключающийся в регистрации изменений внутрипузырного давления в ответ на ретроградное заполнение или опорожнение мочевого пузыря, позволяющий получить количественную оценку его функционального состояния. При выполнении цистометрии наполнения оцениваются следующие параметры: активность детрузора[1] в фазу наполнения и опорожнения мочевого пузыря; чувствительность детрузора, комплеанс, максимальная цистометрическая емкость, электромиографическая активность мышц промежности. При определении чувствительности мочевого пузыря основываются на таких показателях, как возникновение первого ощущения наполнения мочевого пузыря, возникновение нормального позыва к мочеиспусканию, возникновение сильного позыва к мочеиспусканию.

Комплеанс - величина, отражающая изменения внутрипузырного давления в ответ на изменение объема мочевого пузыря при его наполнении, то есть она отражает адаптационную способность детрузора. Комплеанс оценивается в начале наполнения (комплеанс 1) и при максимальной цистометрической емкости (комплеанс 2).

Максимальная цистометрическая емкость — показатель, который может значительно отличаться от истинной емкости мочевого пузыря, определяемой под наркозом при цистоскопии. В момент мочеиспускания цистометрия позволяет оценить уретральное сопротивление и сократительную способность детрузора. При контроле абдоминального давления (по ректальному катетеру-электроду) появляется возможность определять детрузорное давление (разница внутрипузырного и внутрибрюшного давлений) и наличие непроизвольных сокращений детрузора.

К особенностям проведения исследования у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем после позвоночно-спинномозговой травмы относится необходимость отмены препаратов, влияющих на нижние мочевые пути, по крайней мере за 48 часов до исследования. Цистометрию желательно проводить при медленном наполнении мочевого пузыря теплым физиологическим раствором, так как использование быстрого наполнения или холодной жидкости при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может служить провокационным тестом. Перед манипуляцией необходимо провести тщательное очищение прямой кишки, убедиться в отсутствии признаков манифестации уроинфекции и выраженных проявлений автономной дисрефлексии. При подозрении на автономную дисрефлексию уродинамическое исследование рекомендуют проводить под постоянным контролем измерений артериального давления [29].

Цистометрия малоинформативна при наличии у пациента цистостомического дренажа и других инородных тел мочевого пузыря, резкого снижения емкостных характеристик. Хотя и имеются сведения о возможности выполнения цистосметрии через цистостомический дренаж (прямая цистометрия) результаты ее сомнительны и не могут достоверно отражать функциональное состояние нижних мочевых путей, так как выполняются в «нефизиологичных условиях».

Наиболее информативным считается сочетание цистометрии с видеоуро-динамикой. В настоящее время видеоуродинамика признана золотым стандартом уродинамического обследования, она представляет собой комбинацию цистометрии наполнения и исследования «давление — поток» с рентгеноконтрастным флюороскопическим контролем. Такая комбинация исследований позволяет наравне с функциональными показателями цистометрии получить сведения о морфологических изменениях мочевыводящих путей в фазы накопления и выведения мочи. Повышения информативности цистометрии можно добиться использованием фармакологических проб и теста с «холодной водой» [15]. Однако на практике провокационные тесты применяются достаточно редко.

Для измерения внутриуретрального давления и оценки замыкательной функции уретры проводится профилометрия уретры. Внутриуретральное давление может быть измерено в покое, при напряжении и во время микции. Это исследование отражает взаимоотношение между детрузором и уретрой (мочеполовой диафрагмой таза) [19]. На практике оно имеет ограниченное применение при нейрогенной дисфукции, обусловленной травматической болезнью спинного мозга.

Обычно цистометрия проводится одновременно с электромиографией, позволяющей регистрировать активность наружного уретрального сфинктера, поперечнополосатой мускулатуры мышц мочеполовой диафрагмы таза, анального сфинктера. Электромиография позволяет получить объективные характеристики функционального состояния нервно-мышечного аппарата промежности.

Нейрофизиологические тесты являются частью неврологического обследования, выполняются на нейрофизиологической установке и включают в себя: электромиографию мышц тазового дна, уретрального и анального сфинктеров; исследование проводимости срамного нерва; исследование латентности бульбокавернозного и анального рефлексов; вызванные потенциалы клитора и головки полового члена; сенсорное тестирование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Таким образом, уродинамические методы в комплексе с неврологическим обследованием, осмотром и опросом пациента являются основными методами диагностики нейрогенного мочевого пузыря у пациентов после позвоночно-спинномозговой травмы. Значение остальных методов урологического обследования у этой категории больных обусловлено необходимостью проведения скрининга для профилактики и раннего выявления осложнений нейрогенной дисфункции мочеиспускания со стороны мочевыделительной системы.



[1] Детрузор - мышца мочевого пузыря, изгоняющая мочу, составная часть его стенки. [Прим. reabilitaciya.org].

Даренков С.П., Селюков Р.В. Нейрогенный мочевой пузырь при травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 113-120.