Коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Острый период травматической болезни спинного мозга сопровождается спинальным шоком, и поэтому ведущим в терапии у таких больных является проведение противошоковых мероприятий. В остром периоде травматической болезни спинного мозга при оказании урологической помощи основные усилия должны быть направлены на отведение мочи и профилактику уроинфекции.

Дренирование мочевого пузыря

Надо отметить, что адекватное дренирование мочевого пузыря само по себе является первым этапом в обеспечении защиты от уроинфекции.

В настоящее время, учитывая появление катетеров из новых инертных материалов, предпочтительным является проведение постоянной катетеризации в остром периоде и перевод пациента на периодическую катетеризацию в раннем восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга.

Показанием к постоянному дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажом являются: острые инфекционно-воспалительные изменения мочевыделительной системы, уросепсис, ретенция верхних мочевых путей, комбинированная травма с повреждением тазовых органов, ятрогенное повреждение уретры при периодической катетеризации.

Для восстановления нормального мочеиспускания уже в раннем периоде, при стабилизации состояния жизненно важных функций организма, может быть применена физиотерапия и иглорефлексотерапия.

Применение часто рекомендуемой в отечественной литературе приливной-отливной системы Монро в этот период травматической болезни спинного мозга является спорным. Ее сторонники считают, что преимуществом системы является отсутствие необходимости выполнения периодической катетеризации, наличие постоянного объема в мочевом пузыре, препятствующего его сморщиванию, адекватное раздражение стенки вызывает ее рефлекторное сокращение и способствует выработке пузырного рефлекса. Однако высокий риск инфицирования мочевых путей и возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса заставило подавляющее большинство специалистов-урологов отказаться от применения системы Монро в клинической практике.

В промежуточном периоде, учитывая полное исчезновение явлений спинального шока и обратимых изменений, связанных с нарушением проводимости спинного мозга, возможно проведение специализированного урологического обследования с уродинамическими методами диагностики для выяснения функционального состояния детрузора и сфинктеров.

В этот период необходимо определить форму нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и наметить тактику ее коррекции. Основные задачи оказания специализированной урологической помощи сводятся к следующему: выработка пузырного рефлекса, восстановление контролируемого мочеиспускания, социальная адаптация с имеющимися расстройствами мочеотделения, избавление от постоянных дренажей (цистостомического или уретрального), профилактика вторичных осложнений, лечение уроинфекции, медикаментозная и физиотерапевтическая коррекция нейрогенных расстройств мочеиспускания.

Задачи, стоящие перед специалистами в позднем восстановительном периоде, остаются теми же, что и в промежуточном периоде заболевания, но при этом можно выделить разработку специализированной (урологической) программы индивидуальной реабилитации для каждого пациента, направленной на профилактику возможных осложнений со стороны мочевыделительной системы, которая бы учитывала необходимость улучшение качества жизни пациента-инвалида.

При выработке тактики лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания необходимо прежде всего учитывать, что нейрогенный мочевой пузырь — это не самостоятельное заболевание в общепринятом смысле этого слова, а синдром, обусловленный неврологическими нарушениями. В этой связи важно понимать, что основное лечение нейрогенного мочевого пузыря — это восстановление проводниковой функции спинного мозга, нарушенной в результате позвоночно-спинномозговой травмы. Поэтому во многом успех лечения расстройств мочеиспускания зависит от должной координации взаимодействия неврологов, реабилитологов, нейрохирургов и урологов.

Урологический подход к лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря после позвоночно-спинномозговой травмы носит выраженную симптоматическую направленность. Поэтому выработка тактики лечения в основном зависит от преобладания нарушений эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря.

В 75-80% случаев нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяется симптоматическая медикаментозная терапия (a- и b-адреностимуляторы, a- и b-адреноблокаторы, антихолинэстеразные средства). К консервативной терапии нейрогенных расстройств функции мочевого пузыря, кроме фармакологической терапии, относятся интермиттирующая катетеризация, селективные блокады анестетиком, поведенческая терапия и метод обратной биологической связи, физиотерапевтическое воздействие (местная гипертермия, черезкожная и трансректальная электростимуляция, тибиальная нейромодуляция, рефлексотерапия, электрофорез, диадинамические токи).

Поведенческая терапия является неотъемлемой частью урологической реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Выработку пузырного рефлекса осуществляют путем регулярных тренировок мочевого пузыря. Такая тренировка заключается в том, что больному предлагается вначале каждые 1—2 часа, затем через более длительные промежутки времени пытаться самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку.

Обучение контролируемому мочеиспусканию возможно с помощью выработки условного рефлекса с использованием рефлекторных стимулов: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области мочевого пузыря, глубокая пальпация прямой кишки, аногенитальная стимуляция.

Наиболее эффективно рефлекторные сокращения мочевого пузыря у больных после позвоночно-спинномозговой травмы вызываются ритмичным поколачиванием по передней брюшной стенке в надлобковой области. При рефлекторном мочевом пузыре более полного опорожнения мочевого пузыря иногда удается добиться изменением положения тела при мочеиспускании.

При нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря пациента необходимо обучить приему пассивного мочеиспускания с мануальным выдавливанием мочи через переднюю стенку (по типу приема Креда) и напряжением мышц передней брюшной стенки. Важно обучение пациента потреблению достаточного количества жидкости и распределению ее потребления в течение суток (например, ограничивать потребление жидкости в вечернее время). При частичном повреждении спинного мозга и наличии императивных позывов к микции пациент может стараться сдерживать позывы, постепенно увеличивая время от момента возникновения чувства позыва до акта мочеиспускания.

Катетеризация мочевого пузыря

Одной из основных целей, которую преследует специализированное урологическое лечение у пациентов с травматической болезнью спинного мозга — это адекватное дренирование мочевого пузыря. В прошлом оно ограничивалось установкой постоянного уретрального катетера или выполнением цистостомии. В настоящее время предпочтение отдается периодической катетеризации. В промежуточном и позднем периоде травматической болезни спинного мозга применение постоянного уретрального дренажа ограничено.

Среди показаний к постоянной катетеризации мочевого пузыря можно выделить: ретенционные и инфекционно-воспалительные изменения со стороны верхних мочевых путей; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; макрогематурию; проведение интенсивной инфузионной терапии; манифестация уроинфекции на фоне большого количества остаточной мочи; свежие повреждения уретры при проведении периодической катетеризации. Установка постоянного катетера противопоказана при гнойно-воспалительных изменениях уретры и предстательной железы.

Постоянная катетеризация мочевого пузыря проводится катетером Фолея, чаще применяются дренажи №16—18. Такой выбор диаметра дренажа обусловлен его достаточно хорошими дренажными свойствами и меньшим, чем при применении дренажей большего диаметра, риском развития местных воспалительных осложнений. Предпочтительно применение силиконовых катетеров, на них значительно в меньшей степени, чем на латексных катетерах, образуются биофильмы с патогенными микроорганизмами и оседают соли.

Смена силиконового дренажа осуществляется раз в 2-4 недели, а латексного - в 1-2 недели. Более длительный период времени можно применять катетеры, импрегнированные антибактериальными препаратами и серебром. Имеются сведения, что такие катетеры могут снижать частоту бессимптомной бактериурии в течение первой недели их применения. Однако нет данных, указывающих, что такие катетеры снижают риск развития инфекционных осложнений со стороны мочевыделительных путей. Тем не менее эти катетеры в большей степени, нежели дренажи из других материалов, могут быть рекомендованы для длительного дренирования мочевого пузыря.

По данным ряда авторов, постоянная катетеризация приводит к инфекционным осложнениям у 70% пациентов [34]. Однако риск развития осложнений можно снизить соблюдением ряда простых правил: проведение процедуры специально обученным человеком (это может быть и сам пациент), соблюдение правил асептики и антисептики при катетеризации, периодическая гигиеническая обработка катетера и гениталий, мытье мочесборника мыльным раствором не реже 1 раза в день, смена мочеприемника каждые 7 дней. Пациент должен быть информирован о частоте смены катетера и правилах ухода за ним, а также о необходимости обратиться за врачебной помощью в следующих случаях: гипертермия, появление выделений из уретры, появление мутной мочи и примесей крови в моче.

Среди недостатков постоянной катетеризации можно выделить риск травмы и инфицирования мочевых путей, высокую частоту воспалительно-инфекционных осложнений, опасность уменьшения объема мочевого пузыря.

Рассмотрение вопроса постоянной катетеризации было бы неполным, если не коснуться особенностей восстановления самостоятельного мочеиспускания после удаления постоянного дренажа. После удаления постоянного уретрального катетера пациентов переводят на периодическую катетеризацию. В ряде случаев на несколько дней периодическую катетеризацию дополняют установкой постоянного катетера Фолея (№14) на ночной период.

Показания к эпицистостомии сейчас ограничены, она применяется при противопоказаниях к постоянной катетеризации мочевого пузыря. Среди достоинств метода можно выделить: отсутствие уретральной инвазии и ее осложнений, несложный уход за дренажом для лиц, помогающих пациенту, профилактика осложнений со стороны верхних мочевых путей, возможность оценки объема остаточной мочи. К недостаткам эпицистостомии относятся: ограничение в проведении ряда нейрореабилитационньгх процедур, высокий риск сморщивания мочевого пузыря, частое камнеобразование, постоянное инфицирование мочевого пузыря.

Эпицистостому необходимо заживлять в максимально ранние сроки из-за высокого риска развития вторичных осложнений. При наличии дренажа и планировании его удаления необходимо провести тщательное урологическое обследование для исключения выраженных морфологических изменений и наличия конкрементов мочевых путей. Дробное пережатие дренажа позволяет определиться с сохранностью пузырного рефлекса и наличием неадекватного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании. Заживление эпицистостомического свища проводится по общим правилам на фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером сроком до 3—5 дней.

Наиболее предпочтительным из всех методов отведения мочи считается периодическая катетеризация мочевого пузыря. Периодическое опорожнение мочевого пузыря, которое у здоровых людей реализуется при акте мочеиспускания, является обязательным условием нормального функционирования всей мочевыделительной системы человека. И если при отсутствии самостоятельного мочеиспускания роль катетеризации как механизма внешнего воздействия для эвакуации мочи для пациента очевидна, то какова же ее роль при неадекватном опорожнении мочевого пузыря?

Ответ на этот вопрос для врачей-специалистов решен однозначно. Именно остаточная моча является фактором, способствующим возникновению вторичных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в виде воспалительных изменений мочевых путей и пусковым механизмом для процессов, угнетающих функцию почек и приводящих к почечной недостаточности.

Разновидностью периодической катетеризации мочевого пузыря является самокатетеризация. Она подразумевает проведение стерильной или «чистой» катетеризации мочевого пузыря самим больным, которая может осуществляться в домашних условиях.

Впервые периодическая катетеризация нейрогенного мочевого пузыря была предложена в 50-х гг. прошлого столетия. Она осуществлялась стерильным катетером у пациентов, перенесших травму спинного мозга. Затем в 1972 г. J. Lapides ввел понятие «чистой» периодической самостоятельной катетеризации у пациентов с нейрогенными нарушениями функции мочевого пузыря [31]. Он популяризовал методику, обосновав ее безопасность и эффективность применения. В отличие от стерильной катетеризации эта методика подразумевала осуществление периодической катетеризации нестерильным катетером, который предварительно мылся с мылом и высушивался. Впоследствии были окончательно выработаны необходимые гигиенические требования к обработке и хранению катетеров, частоте их смены или стерилизации.

Показания к периодической самокатетеризации может определить только врач. Лечащий врач, на основании обследования и комплексной оценки состояния пациента, определяет показания к самокатетеризации, возможность ее самостоятельного выполнения пациентом, количество катетеризации в сутки, вид и размер используемого катетера.

Частота катетеризации зависит от состояния функции мочевого пузыря и принятой жидкости, она может доходить до 6 раз в сутки или 1—2 раз в неделю. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания она должна проводиться не менее 3—4 раз в сутки. У пациентов с остаточной мочой, установленной на основании ее мониторинга, периодичность катетеризации определяет врач (табл.).

Таблица

Рекомендуемое число периодических катетеризации в сутки в зависимости от количества остаточной мочи

В настоящее время распространен способ «чистой» самокатетеризации, подразумевающий использование одного катетера в течение 2-3 дней, по истечению которых он стерилизуется или меняется. Под стерилизацией катетеров в домашних условиях подразумевается их кипячение и обработка специальными антисептическими растворами или растворами хлоргексидина и фурацилина. Некоторые урологи рекомендуют хранение катетеров в бутылке с минеральной водой, с промыванием его каждый раз перед использованием холодной водой из-под крана.

Как и любая медицинская манипуляция, самокатетеризация имеет ряд осложнений. Наиболее часто встречаются травма уретры и мочевого пузыря, инфицирование мочевыводящих путей. Надо отметить, что риск возникновения этих осложнений небольшой при соблюдении ряда условий:

• тщательная гигиена области гениталий;
• диаметр катетера должен быть меньше диаметра уретры;
• проводить катетер по мочеиспускательному каналу следует без усилий, предварительно смазав его раствором жидкого вазелина или облепихового масла;
• неукоснительное соблюдение определенного врачом режима катетеризации;
• частый прием жидкости, периодический прием отваров мочегонных трав;
• информирование врача о болях и затруднениях при проведении катетера и изменениях мочи.

Обращение к специалисту и наблюдение у него следует считать обязательным, так как при неадекватной эвакуации мочи во время самокатетеризации могут возникнуть проблемы со стороны верхних мочевых путей.

В настоящее время появилось новое поколение катетеров для периодической стерильной катетеризации, которые позволяют максимально снизить риск травматизации и инфицирования мочевых путей. Они состоят из катетера, соединенного с мешком для сбора мочи, внутри которого находится ампула с изотоническим раствором. Перед катетеризацией ампула вскрывается и ее содержимое попадает внутрь стерильной упаковки катетера. Под действием жидкости происходит высвобождение поливинилпирролидона, которым покрыт катетер. Поверхность катетера полностью покрыта любрикатом (смазкой), который делает его очень гладкой и позволяет легко скользить по уретре. Через 30 секунд упаковка катетера вскрывается, и он готов к применению. Благодаря особенностям упаковки может быть полностью исключен контакт рук пациента с поверхностью катетера, а моча сразу поступает в закрытый резервуар. Однако даже при использовании таких систем не следует забывать о необходимости тщательного соблюдения правил личной гигиены гениталий и рук больного.

Вспомогательные приспособления для сбора мочи. Для социальной адаптации при недержании мочи используются стандартные влагопоглощающие прокладки и памперсы. Мужчины применяют собирающие устройства, крепящиеся к половому члену, - уропрезервативы. К половому члену уропрезервативы крепятся с помощью двухстороннего пластыря или специального клея, которым смазывается внутренняя поверхность устройства. К недостаткам применения уропрезерватива относятся возможные местные осложнения и трудности применения устройства у пациентов с ожирением и небольшим пенисом. Риск развития местных осложнений от применения кондомного мочеприемника снижается при частой его смене и соответствующем туалете гениталий.

Виды лечения

Медикаментозное лечение носит выраженную симптоматическую направленность, и выбор того или иного медикамента традиционно основывается на диагностируемом нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря.

При нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря применяются антихолинэстеразные вещества, препараты, усиливающие биоэнергетику гладких мышц, блокаторы al-адренорецепторов. Антихолинэстеразные препараты (м-холиномиметики) оказывают стимулирующее воздействие на парасимпатическую нервную систему, а следовательно, и стимулирующие функцию детрузора и усиливающие его рефлекторную активность. Длительность применения препаратов ограничена их выраженным токсическим эффектом. Наиболее часто рекомендуемый отечественный препарат ацеклидин в настоящее время не выпускается, а такие препараты, как бетанехол хлорид и миохолин, не имеют разрешения для применения на территории Российской Федерации и поэтому официально в медицинской практике не используются. Эффективны так же непрямые холиномиметики — антихолинэстеразные средства, особенно пролонгированного действия, например дистигмина бромид (убретид). Препарат дозируется индивидуально, в таблетированной форме начиная с 5 мг 1 раз в день (или 5 мг 1 раз в 2—3 дня), инъекционно — по 0,5 мг 1 раз в 3 дня. Для усиления тонуса гладкой мускулатуры традиционно используется неостигмина метил-сульфат (прозерин) внутрь по 10—15 мг 2—3 раза в день, или подкожно по 0,5—1,0 мг 1 раз в день в течение 10 дней. В последнее время достаточно широко применяется пиридостигмина бромид (калимин) по 60 мг 2 раза в день и ипидакрин (нейромидин) по 20 мг 2—3 раза в день.

Для снижения тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простатической части мочеиспускательного канала (у мужчин — предстательной железы), улучшения оттока мочи применяются блокаторы al-адренорецепторы различных групп. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия с однократным в сутки приемом и выраженным избирательным и конкурирующим действием к al-адренорецепторам, расположенным в гладкой мускулатуре указанных выше образований. Примером может служить тамсулозин (по 0,4 мг 1 раз в сутки).

Применение препаратов, усиливающих биоэнергетику гладких мышц и витаминов группы В, потенцирует действие антихолинэстеразных веществ [9]. С этой целью применяются: витамины группы В (рибофлавин-мононуклеотид, нейромультивит, мильгамма), цитохром С, трифосаденин (натрия аденозин-трифосфат).

Для снижения тонуса наружного уретрального сфинктера проводят блокады срамных нервов с анестетиком. Предпочтение отдается препарату длительного действия — ропивакаина гидрохлориду (наропин). Как самостоятельный вид терапии блокады малоэффективны, они применяются в комплексном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания. Технически блокада не сложна и заключается в инъекционном введении 10—20 мл раствора анестетика под седалищные бугры с двух сторон, при отсутствии наропина может быть применен 0,5% раствор прокаина (новокаин).

При детрузорно-сфинтерной диссинергии блокады срамных нервов дополняют сакральной блокадой. По методике С.Д. Серегиной в крестцовый канал вводят по 1 мл официального раствора прозерина (рекомендованный ранее раствор стрихнина в настоящее время не применяют), разведенного на 4—5 мл физиологическим раствором. Процедуру выполняют через день. Курс лечения состоит из 7—10 блокад [3].

Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря проявляется при развитии его гиперактивности и/или детрузорно-сфинктерной диссеинергии. В целях торможения рефлекторной активности детрузора применяются м-холиноблокаторы. Антихолинергические средства наиболее эффективны в случаях неполного перерыва спинного мозга. Классический представитель антихолинергических препаратов — атропин обычно не применяется для лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания за исключением электрофореза на область мочевого пузыря [5]. Наиболее широко используется оксибутинин (дриптан), в дозе по 5-10 мг три раза в день [28]. Оксибутин также вводится в виде инстилляции в мочевой пузырь при его периодической катетеризации [33]. Однако применение этого препарата ограничено частотой его побочных эффектов. Практически все холинолитики обладают побочным действием — вызывают сухость слизистых, тахикардию, нарушение моторики кишечника и т.д. Особая опасность применения препаратов связана с избыточным подавлением сократительной способности детрузора и увеличением объема остаточной мочи. Для профилактики этого осложнения прием м-холиноблокатора можно сочетать с альфа-адреноблокатором. Препараты группы альфа-адреноблокаторов применяются и самостоятельно при детрузорно-сфинктерной диссинергии и наличии остаточной мочи. Современные м-холинолитики отличаются лучшей переносимостью, среди них можно выделить солифенацина сукцинат (везикар), применяющийся по 5—10 мг 1 раз в сутки.

К препаратам со смешанным механизмом действия (спазмолитическое и ганглиоблокирующее) относится действие троспия хлорида (спазмекс). Препарат имеет широкие пределы терапевтического окна. Он применяется в более высоких дозах, чем обычно при идиопатической гиперактивности детрузора, и это опасно в плане развития побочных эффектов и раннего прекращения терапии. Существуют методы коррекции нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, которые подразумевают на фоне постоянного приема м-хо-линоблокаторов и подавления непроизвольных рефлеторных сокращений детрузора перевод пациента на периодическую катетеризацию для обеспечения эвакуации мочи.

Среди применяемых трициклических антидепрессантов особо следует выделить имипрамин (тофранил, мелипрамин). Препарат обладает центральным и периферическим антихолинэргическим действием, а также приводит к усилению Р-адренэргического эффекта на гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря и задней части уретры. Клинически эффект выражается в сочетании уменьшения сократительной способности мочевого пузыря с возрастанием инфравезикального сопротивления. Препарат не показан при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии. Применяется он в дозировке: по 25 мг 2 раза в сутки или по 50 мг на ночь.

Миорелаксанты эффективны при детрузорно-сфинктерной диссинергии со спазмом поперечно-полосатого сфинктера уретры. Баклофен (баклосан), тизанидин (сирдалуд) пациентам с травматической болезнью спинного мозга назначают с учетом неврологического статуса — совместно с неврологом.

Антагонисты кальция не имеют самостоятельного значения при лечении нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, но могут быть применены в сочетании с м-холиноблокаторами для потенцирования их фармакологического действия. Чаще применяют нифедипин (коринфар), начиная с дозы по 15—60 мг в день и постепенно увеличивая ее под контролем артериального давления. Необходимо отметить, что рекомендуемые к применению при гиперактивности мочевого пузыря ингибиторы синтеза простагландинов, аналоги вазопрессина, стимуляторы b-адренорецепторов при травматической болезни спинного мозга для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания практически не применяются.

В составе комплексной терапии нарушений мочеиспускания может быть применена сакральная блокада с анестетиком. При этом вводится 20—30 мл 0,5—1,5% раствора тримекаина или ропивакаина гидрохлорида (наропин). Возможно введение анестетика непосредственно в сакральные отверстия S3 с двух сторон. Сложность заключается в необходимости выполнения первоначальной разметки соответствующих сакральных отверстий под электронно-оптическим преобразователем. Рекомендуемые некоторыми авторами пресакральные блокады у пациентов с травматической болезнью спинного мозга сопряжены с рядом технических трудностей, кроме того, они подразумевают введение большого объема анестетика — 100—150 мл раствора.

Перспективным для купирования нейрогенной гиперактивности детрузора, развившейся после позвоночно-спинномозговой травмы, является применение капсаицина. Этот природный алкалоид при местном (внутрипузырном) введении блокирует проводящие С-волокна и инактивирует нейропептиды периферических нервов. Капсациновые или ванилоидные рецепторы афферентных рецепторов являются функционально значимыми при вторичной детрузорной гиперрефлексии у пациентов с поражениями спинного мозга [16].

Механизм действия ботулинического токсина обусловлен блокадой высвобождения ацетилхолина в пресинаптическую щель и как следствие этого развитием стойкой химической денервации. К недостаткам метода стоит отнести обратимость его клинического эффекта, наступающую в среднем через 6—12 месяцев. Препарат ботулинического токсина вводится инъекционным способом в детрузор, в 20—30 точек, через эндоскоп. При детрузорно-сфинктерной дисси-нергии возможно введение небольшого количества вещества в наружный сфинктер уретры |12|. В отечественной практике применение капсаицина влечении нейрогенного мочевого пузыря пока ограничено отсутствием соответствующей регистрации медицинской технологии.

Среди многообразия физиотерапевтических методов лечения спинального мочевого пузыря можно выделить электростимуляцию, электрофорез, иглорефлексотерапию, гальванизацию и дорсанвализацию, вибро- и сегментарный массаж, тепловые процедуры [3].

Методы электростимуляции, применяющиеся для коррекции нейрогенной дисфункции мочеиспускания подразделяются на: поверхностную (кожную), внутрипузырную, аногенитальную, сакральную и прямую-радиочастотную. Последние из указанных методов относятся к инвазивным методикам, осуществляемым посредством оперативных вмешательств. Афферентная тибиальная нейромодуляция - метод лечения гиперактивности мочевого пузыря при лечении спинального мочевого пузыря распространения не получил.

Наружная электростимуляция мочевого пузыря применяется как при гиперрефлекторном (по тормозной методике), так и при угнетении его эвакуаторной функции (по стимулирующей методике). Она осуществляется диадинамическими или синусоидальными модулированными токами. Внутрипузырная стимуляция чаще применяется для восстановления рефлекса мочеиспускания в промежуточном и начале позднего периодов позвоночно-спинномозговой травмы.

Трансректальная (аногенитальная) электростимуляция относится к наиболее результативным методам восстановления пузырного рефлекса. В более поздний период времени она применяется для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания различной природы.

Эффект ее действия при нарушении эвакуаторной функции связывается с подавлением пузырно-пудендального рефлекса. При тормозной методике катод располагают над лоном, анод — ректально. И противоположное, чем указано ранее, расположение электродов при стимулирующей методике: анод помещают над лонным сочленением, катод — ректально.

Иглорефлексотерапия при нарушении резервуарной функции проводится по тормозной методике, а при нарушении эвакуаторной функции — стимулирующей методике.

Для восстановления эвакуаторной функции также применяют электрофорез антихолинэстеразных препаратов (прозерин и пилокарпин) на область мочевого пузыря. Эффект усиливается при сочетании электрофореза с физиотерапевтическим расслаблением мышцы промежности или промежностных блокад срамных нервов. При клинике гиперактивности детрузора электрофорез выполняется с раствором но-шпы, платифилина, папаверина и миорелаксантов. Рекомендуются методы создания регионарной гипертермии мочевого пузыря посредством парафиновых, грязевых, нафталановых аппликаций. Разработан метод низкочастотного ультразвукового воздействия [9].

Отдельно следует остановиться на вопросе коррекции сфинктерной дисфункции у пациентов с травматической болезнью спинного мозга. При диагностируемом его гипертонусе применяются следующие методы лечения: периодическая катетеризация мочевого пузыря; электрофорез м-холинолитиков на область наружного сфинктера; бензодиазепины, релаксанты скелетных мышц; блокада срамных нервов анестетиками; введение ботулинического токсина; установка внутриуретрального стента; хроническая неройстимуляция с имплантацией спинномозговых электродов на уровне T9-T11; ризотомия задних и электростимуляция передних корешков; сфинктеротомия. При снижении тонуса наружного сфинктера уретры существуют следующие методы лечения: примене-ние вспомогательных абсорбирующих средств и уропрезерватива; прием анти-холинэстеразных препаратов; прием м-холиномиметиков и мелипрамина; низкочастотная нейростимуляция сакральных сегментов; электростимуляция мыши промежности; стимуляция срамных нервов; имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Важным для определения успеха достигнутой реабилитации являются общие критерии оценки состояния пациента. А.Н. Белова (2002) предложила для оценки нарушений тазовых органов руководствоваться критериями, предложенными А.А. Пельмуттером (2000), который различает четыре степени компенсации функции мочевого пузыря [18]:

— оптимальная степень компенсации — пациент ощущает позыв на акт мочеиспускания или его эквивалент, наполнение мочевого пузыря и прохождение мочи по уретре; он может удерживать мочу в течение 4—5 часов, емкость мочевого пузыря 250—350 мл; остаточная моча до 20 мл;

— удовлетворительная степень компенсации — позыв, чувство наполнения мочевого пузыря, чувство прохождения мочи по уретре выражены слабо; мочеиспускание с напряжением мышц брюшного пресса; удержание мочи в течение 2—2,5 часа; остаточная моча от 50 до 70 мл;

—   минимальная степень компенсации  характеризуется  недостаточным контролем акта мочеиспускания: мочевой пузырь опорожняется часто с натуживанием, малыми порциями по 40—70 мл; часто мочеиспускание непроизвольное и императивное; при гиперактивной форме объем мочевого пузыря до 100—125 мл, остаточная моча до 70 мл; при гипоактивной форме объем мочевого пузыря 500—700 мл, остаточная моча в пределах 300 мл;

— неудовлетворительная степень компенсации возникает при полном нарушении произвольного контроля над мочеиспусканием: отсутствует позыв и чувство наполнения, ощущение прохождения мочи и катетера по уретре; возможно мочеиспускание малыми порциями по 20—30 мл, через каждые 10—30 минут; при гиперактивном детрузоре объем мочевого пузыря 30—40 мл; при поражении сфинктерного аппарата мочевого пузыря может наблюдаться полное недержание мочи; в ряде случаев наблюдается отсутствие самостоятельного  мочеиспускания;   при   гипотонии  детрузора  объем   мочевого   пузыря увеличивается до 600-800 мл; остаточная моча 570-800 мл.

Предложенные критерии оценки степени компенсации нарушений мочеиспускания хорошо адаптированы к клинической практике.

Хирургические методы лечения применяются при неэффективности консервативной терапии. Неэффективность консервативной терапии нейрогенного мочевого пузыря, приводящая к неудовлетворительной степени компенсации дисфункции мочеиспускания, сопровождающейся вторичными осложнениями, является показанием к оперативному лечению. Но даже в этом случае показание может носить не абсолютный, а относительный характер. На практике хирургическое лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяется Довольно редко и носит выраженную паллиативную направленность. В основ-ном больные с нейрогенными нарушениями мочевого пузыря подвергаются оперативному лечению вторичных урологических осложнений.

Действительно, у многих больных вопрос о радикальном лечении с надеждой на стойкий положительный результат уже не возникает. Здесь возможны только различные паллиативные вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов болезни или осложнений и лишь продлевающие жизнь больных |23]. В последние десятилетия отмечается рост оперативной активности в отношении нарушений мочеиспускания при спинальной травме, и это во многом обусловлено ростом технической составляющей диагностических и лечебных возможностей, которые связаны и с появлением новых эндоскопических технологий, и с разработкой современных поколений нейростимуляторов, и с успешным применением ботулинического токсина в ликвидации локальных мышечных спазмов.

К упомянутым выше методам коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания относятся: постоянная сакральная нейромодуляция с ризотомией задних корешков и без нее; имплантация нейростимуляторов для хронической стимуляции структур спинного мозга в целях ликвидации спастических состояний; эндоскопическая сфинктеротомия; установка внутриуретрального стента; эндоскопическое инъекционное введение ботулинического токсина в наружный сфинктер уретры и детрузор; трансуретральная резекция и инцизия шейки мочевого пузыря — внутреннего гладкомышечного сфинктера; эндоскопическая миэктомия детрузора; алкоголизация корешков спинного мозга; имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Более сложные оперативные вмешательства при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяются редко. Они сводятся к заместительной кишечной пластике мочевого пузыря при выраженных его органических изменениях (микроцистис). Стратегия и долговременная тактика лечения больных с различными вариантами синдрома нейрогенного мочевого пузыря определяются на основании прогноза течения неврологического и урологического процессов, перспектив их динамики, обратимости и возможных трансформаций. Оптимальный выбор стратегии и тактики лечения, нейроурологической реабилитации больных с заболеваниями нервной системы, осложненными дисфункцией мочевого пузыря, может быть сделан при совместных усилиях неврологов и урологов.

Вторичные осложнения

Вторичные осложнения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - анатомо-функциональные изменения мочевыводяших путей, развивающиеся как следствие клинического течения нейрогенного мочевого пузыря.

Вторичные изменения мочевых путей вследствие дисфункции мочевого пузыря являются частыми осложнениями позднего периода течения травматической болезни спинного мозга. Они не только утяжеляют и ухудшают прогноз течения заболевания, а также являются препятствием к проведению полноценной нейрореабилитации. К ним относятся: камнеобразование, дивертикулы мочевого пузыря, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, часто рецидивирующий хронический цистит, органические изменения уретры из-за травматических повреждений при катетеризации, микроцистис.

Наиболее часто регистрируется рецидивирующая уроинфекция, которая выявляется у 80% пациентов в раннем периоде травматической болезни спинного мозга и у 77% — в позднем периоде [11]. К факторам риска ее развития выделяют: неполное опорожнение мочевого пузыря, камни мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, необходимость катетеризации, наличие постоянных мочевых дренажей, несоблюдение питьевого режима [27]. Наиболее опасными сточки зрения инфицирования признаны методы постоянного дренирования и использование открытых систем. Вероятность развития инфекции при этом составляет 2,72 случая на 100 пациентов вдень, в то время как при использовании периодической катетеризации и закрытых систем катетеризации этот показатель составляет 0,41 и 0,36 случаев на 100 человек в день соответственно [30|.

У 30—40% больных в остром и раннем периоде травматической болезни спинного мозга с надкрестцовым и крестцовым уровнем поражения выявляются инфек-ционно-воспалительные изменения мочевых путей. Инфекция мочевых путей сопровождается образованием мочевых камней и ухудшением функции почек. Она значительно ухудшает прогноз компенсации нарушений функционального мочеиспускания во всех периодах травматической болезни спинного мозга. При этом инфекция наряду с трофическими изменениями тканей является одной из основных причин летального исхода после позвоночно-спинномозговой травмы.

Профилактический прием антибактериальных препаратов снижает частоту развития бессимптомной бактериурии при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в раннем и промежуточном периодах травматической болезни спинного мозга. Подобная тенденция сохраняется и в позднем периоде течения заболевания. Однако при этом значительно увеличивается риск развития резистентных штаммов и других осложнений длительной антибактериальной терапии. Кроме того, бесконтрольный прием антибактериальных препаратов является недопустимым даже при наличии постоянных дренажей.

Наличие постоянного катетера или цистостомы является показанием к антибактериальному лечению лишь в случае клинических проявлений манифестации уроинфекции и должно ограничиваться приемом препаратов, к которым определена чувствительность при бактериальном посеве мочи. Лечение нужно начинать с обязательной замены мочевого дренажа, обеспечения адекватного опорожнения мочевого пузыря. В случае отсутствия данных бактериального посева мочи может быть назначено эмпирическое лечение. В качестве эмпирического лечения рекомендуется назначение фторхинолонов перорально или амоксициллина / клавуланата, при остром воспалительном процессе — парентеральная терапия с применением комбинации бета-лактамных антибиотиков с аминогликозидами, либо монотерапии имипенемом. Рекомендуемая длительность курса антибактериальной терапии 14 дней [21].

При интермиттируюшей катетеризации примерно в 50% случаев выявляется бессимптомная бактериурия. Она характеризуется наличием лейкоцитов в моче числом более 10 в поле зрения, числом колоний, образующих единиц возбудителя более 10⁵. Назначение антибактериального лечения при бессимптомной бактериурии не рекомендуется. Антибактериальная терапия назначается лишь в случае активных проявлений инфекции в виде гипертермии, появления мутной мочи со следами слизи и крови, появления или усиления явлений автономной дизрефлексии, усиления спастики. В случае возникновения указанных признаков на фоне нарушения режима катетеризации и микций (выявленной задержки мочи) и при отсутствии признаков острого деструктивно-воспалительного процесса паренхиматозных органов (почек, простаты) может быть рекомендовано постоянное дренирование мочевого пузыря в течение 3—5 дней с назначением соответствующего антибактериального лечения.

Для лечения бессимптомной бактериурии в целях профилактики инфекционно-воспалительных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря при проведении нейрореабилитационных мероприятий или инвазивных урологических обследований может быть рекомендована монотерапия фосфомицином (однократный прием 3 г препарата). На 10-е сутки после приема фосфомицина (назначенного по антибиотикограмме) рецидив бактериурии у 36,8% пациентов. В этом случае возможен повторный прием препарата по 3 г каждые 10 дней [14].

Встречаемость случаев камнеобразования мочевых путей у пациентов с травматической болезнью спинного мозга достигает 12% случаев [26]. Наиболее часто причиной камнеобразования является хроническая уразорасщепляющая инфекция на фоне постоянного дренирования мочевых путей и метаболические нарушения [32]. Лечение таких конкрементов оперативное. При камнях почек предпочтение отдается перкутанной нефролитолопаксии и дистанционной литотрипсии. При камнях мочевого пузыря показано выполнение контактной цистолитотрипсии. При крупных конкрементах мочевого пузыря выполняется цистолитотомия.

Профилактикой камнеобразования являются: адекватное дренирование мочевого пузыря, раннее избавление от постоянных мочевых дренажей, лечение хронической уроинфекции, борьба с фосфатурией. В последнем случае рекомендуется диета с ограничением продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием, предпочтение следует отдавать продуктам, подкисляющим мочу (крупы, мучные изделия, мясо, рыба). Из медикаментов рекомендуется аскорбиновая кислота по 250 мг 4 раза в сутки, метионин по 500 мг 3—4 раза в день.

При оказании специализированной нейроурологической помощи необходимо помнить об опасности развития автономной дизрефлексии у пациентов с повреждением спинного мозга выше уровня позвонка T6. Развитие этого синдрома является результатом неконтролируемой симпатической активности в ответ на различную периферическую стимуляцию. Среди многообразия ее пусковых механизмов выделяют раздражение мочевого пузыря в результате перерастяжения при острой задержке мочи, манифестации уроинфекции, урологических манипуляций на нижних мочевых путях и даже раздражением баллоном катетера Фолея шейки мочевого пузыря.

Автономная дизрефлексия купируется симптоматической терапией вегетативных реакций и исключением пускового механизма: дренированием мочевых путей, адекватным антибактериальным лечением манифестации уроинфекции и т.д. Для профилактики возникновения автономной дизрефлексии при урологических инвазивных инструментальных исследованиях предварительно назначается прием нифедепина (подязыкпо 10—20 мг за 30 минут до манипуляции) [16].

Воспалительные осложнения трансуретрального дренирования мочевого пузыря и органические изменения уретры (ложный ход, дивертикул, стриктура и облитерация) требуют проведения специализированного обследования и лечения в урологическом стационаре. Эти состояния могут значительно ухудшить прогноз как нейрореабилитации, так и компенсации имеющихся расстройств мочевыделительной функции. При подозрении на повреждение уретры при катетеризации необходимо оставить в ней дренаж на 3—5 суток и обязательно рекомендовать консультацию уролога. При восстановлении самостоятельного мочеиспускания у пациента с цистостомическим дренажом, который в анамнезе перенес повреждение уретры или острый гнойный уретрит на фоне уретрального катетера, требуется предварительное выполнение уретрографии или в крайнем случае проведение калибровки уретры специалистом-урологом.

В ряде случаев специального урологического лечения могут потребовать дивертикулы мочевого пузыря. Показанием к оперативному лечению является недостаточное сообщение между основной полостью мочевого пузыря и крупным дивертикулом, приводящее к нарушению оттока мочи, камень в полости дивертикула, а также обусловленные им нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей.

Одним из осложнений, встречающихся в настоящее время достаточно редко, является формирование микроцистиса, лечение такого осложнения может быть только оперативным и должно быть выполнено как можно раньше. Как правило, такое осложнение сопровождается выраженными изменениями верхних мочевых путей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — достаточно частое осложнение у пациентов с высоким уровнем позвоночно-спинномозговой травмы и встречается примерно у 23% пациентов. У пациентов с травматической болезнью спинного мозга клинически установить этот диагноз удается не всегда и требуется специализированное урологическое обследование в объеме выполнения лучевых методов диагностики. В любом случае выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, как и гидронефроза (17% случаев), требует специализированного урологического обследования и выработки соответствующей тактики оперативного или консервативного лечения.

Врачи-урологи часто сталкиваются с обращением пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в поздних стадиях заболевания с выраженными органическими и функциональными нарушениями мочевыделительной системы. В этих случаях главное и определяющее значение приобретают осложнения, а нейрогенная дисфункция мочевого пузыря как самостоятельное заболевание отступает на задний план или вовсе теряет свое значение [23].

Для профилактики развития осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у пациентов с травматической болезнью спинного мозга необходимо создание системы диспансерного наблюдения, которая бы включала обязательность периодического проведения урологического скрининга и обеспечивала доступность специализированной помощи для пациентов-инвалидов.

Выводы

Проблема лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря носит пограничный характер и находится на стыке нескольких областей медицины, прежде всего неврологии, нейрореабилитации и урологии. Неврологи и нейрохирурги часто недостаточно занимаются проблемой нейрогенных расстройств мочеиспускания, так как методы диагностики и лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания и его осложнений традиционно относятся к сфере деятельности урологов.

В то же время неадекватная коррекция дисфункции мочевого пузыря при поражениях нервной системы может привести к гибели больного или стойким инвалидизируюшим нарушениям мочевыделительной системы, иногда при регрессе неврологической симптоматики. Так же одной из причин поздних обращений пациентов с травматической болезнью спинного мозга за специализированной урологической помощью является недостаточная информированность самих больных и наблюдающих за ними врачей первичного звена (неврологов, неврореабилитологов) о современных возможностях лечения нейро-генного мочевого пузыря.

Решение проблемы видится в должной подготовке врачей первичного звена, диагностическом переоснащении специализированных учреждений и создании кабинетов нейроурологического приема.

Потребности обеспечения пациентов с травматической болезнью спинного мозга в урологической помощи указывают на необходимость наличия специализированных подразделений в крупных неврологических реабилитационных центрах. Такие подразделения, состоящие из 1-3 врачей, должны быть оснащены диагностическим оборудованием для проведения уродинамических, лучевых и инструментальных исследований. Организация подобных подразделений на базе урологических клиник должна обеспечивать возможность оказания не только диагностической, но и оперативной помощи в объеме малоинвазивных рентгеноурологических вмешательств и эндоскопических операций.

Реабилитационные отделения для спинальных больных на 30 коек должны иметь в штатном расписании врача-уролога для оказания консультативной и лечебной помощи. Важным является оснащение таких отделений ультразвуковым аппаратом для проведения скрининга урологических осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Крупные амбулаторно-диагностические региональные центры нуждаются в создании специализированных кабинетов уродинамических исследований, которые могут быть размещены в урологических процедурных со сливом. Не менее важным является проведение учебно-методической работы с организацией курсов по нейроурологии для урологов, неврологов и врачей-реабилитологов.

Даренков С.П., Селюков Р.В. Нейрогенный мочевой пузырь при травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 126-143.