Коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - Вторичные осложнения

Содержание материала

Вторичные осложнения

Вторичные осложнения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - анатомо-функциональные изменения мочевыводяших путей, развивающиеся как следствие клинического течения нейрогенного мочевого пузыря.

Вторичные изменения мочевых путей вследствие дисфункции мочевого пузыря являются частыми осложнениями позднего периода течения травматической болезни спинного мозга. Они не только утяжеляют и ухудшают прогноз течения заболевания, а также являются препятствием к проведению полноценной нейрореабилитации. К ним относятся: камнеобразование, дивертикулы мочевого пузыря, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, часто рецидивирующий хронический цистит, органические изменения уретры из-за травматических повреждений при катетеризации, микроцистис.

Наиболее часто регистрируется рецидивирующая уроинфекция, которая выявляется у 80% пациентов в раннем периоде травматической болезни спинного мозга и у 77% — в позднем периоде [11]. К факторам риска ее развития выделяют: неполное опорожнение мочевого пузыря, камни мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, необходимость катетеризации, наличие постоянных мочевых дренажей, несоблюдение питьевого режима [27]. Наиболее опасными сточки зрения инфицирования признаны методы постоянного дренирования и использование открытых систем. Вероятность развития инфекции при этом составляет 2,72 случая на 100 пациентов вдень, в то время как при использовании периодической катетеризации и закрытых систем катетеризации этот показатель составляет 0,41 и 0,36 случаев на 100 человек в день соответственно [30|.

У 30—40% больных в остром и раннем периоде травматической болезни спинного мозга с надкрестцовым и крестцовым уровнем поражения выявляются инфек-ционно-воспалительные изменения мочевых путей. Инфекция мочевых путей сопровождается образованием мочевых камней и ухудшением функции почек. Она значительно ухудшает прогноз компенсации нарушений функционального мочеиспускания во всех периодах травматической болезни спинного мозга. При этом инфекция наряду с трофическими изменениями тканей является одной из основных причин летального исхода после позвоночно-спинномозговой травмы.

Профилактический прием антибактериальных препаратов снижает частоту развития бессимптомной бактериурии при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в раннем и промежуточном периодах травматической болезни спинного мозга. Подобная тенденция сохраняется и в позднем периоде течения заболевания. Однако при этом значительно увеличивается риск развития резистентных штаммов и других осложнений длительной антибактериальной терапии. Кроме того, бесконтрольный прием антибактериальных препаратов является недопустимым даже при наличии постоянных дренажей.

Наличие постоянного катетера или цистостомы является показанием к антибактериальному лечению лишь в случае клинических проявлений манифестации уроинфекции и должно ограничиваться приемом препаратов, к которым определена чувствительность при бактериальном посеве мочи. Лечение нужно начинать с обязательной замены мочевого дренажа, обеспечения адекватного опорожнения мочевого пузыря. В случае отсутствия данных бактериального посева мочи может быть назначено эмпирическое лечение. В качестве эмпирического лечения рекомендуется назначение фторхинолонов перорально или амоксициллина / клавуланата, при остром воспалительном процессе — парентеральная терапия с применением комбинации бета-лактамных антибиотиков с аминогликозидами, либо монотерапии имипенемом. Рекомендуемая длительность курса антибактериальной терапии 14 дней [21].

При интермиттируюшей катетеризации примерно в 50% случаев выявляется бессимптомная бактериурия. Она характеризуется наличием лейкоцитов в моче числом более 10 в поле зрения, числом колоний, образующих единиц возбудителя более 105. Назначение антибактериального лечения при бессимптомной бактериурии не рекомендуется. Антибактериальная терапия назначается лишь в случае активных проявлений инфекции в виде гипертермии, появления мутной мочи со следами слизи и крови, появления или усиления явлений автономной дизрефлексии, усиления спастики. В случае возникновения указанных признаков на фоне нарушения режима катетеризации и микций (выявленной задержки мочи) и при отсутствии признаков острого деструктивно-воспалительного процесса паренхиматозных органов (почек, простаты) может быть рекомендовано постоянное дренирование мочевого пузыря в течение 3—5 дней с назначением соответствующего антибактериального лечения.

Для лечения бессимптомной бактериурии в целях профилактики инфекционно-воспалительных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря при проведении нейрореабилитационных мероприятий или инвазивных урологических обследований может быть рекомендована монотерапия фосфомицином (однократный прием 3 г препарата). На 10-е сутки после приема фосфомицина (назначенного по антибиотикограмме) рецидив бактериурии у 36,8% пациентов. В этом случае возможен повторный прием препарата по 3 г каждые 10 дней [14].

Встречаемость случаев камнеобразования мочевых путей у пациентов с травматической болезнью спинного мозга достигает 12% случаев [26]. Наиболее часто причиной камнеобразования является хроническая уразорасщепляющая инфекция на фоне постоянного дренирования мочевых путей и метаболические нарушения [32]. Лечение таких конкрементов оперативное. При камнях почек предпочтение отдается перкутанной нефролитолопаксии и дистанционной литотрипсии. При камнях мочевого пузыря показано выполнение контактной цистолитотрипсии. При крупных конкрементах мочевого пузыря выполняется цистолитотомия.

Профилактикой камнеобразования являются: адекватное дренирование мочевого пузыря, раннее избавление от постоянных мочевых дренажей, лечение хронической уроинфекции, борьба с фосфатурией. В последнем случае рекомендуется диета с ограничением продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием, предпочтение следует отдавать продуктам, подкисляющим мочу (крупы, мучные изделия, мясо, рыба). Из медикаментов рекомендуется аскорбиновая кислота по 250 мг 4 раза в сутки, метионин по 500 мг 3—4 раза в день.

При оказании специализированной нейроурологической помощи необходимо помнить об опасности развития автономной дизрефлексии у пациентов с повреждением спинного мозга выше уровня позвонка T6. Развитие этого синдрома является результатом неконтролируемой симпатической активности в ответ на различную периферическую стимуляцию. Среди многообразия ее пусковых механизмов выделяют раздражение мочевого пузыря в результате перерастяжения при острой задержке мочи, манифестации уроинфекции, урологических манипуляций на нижних мочевых путях и даже раздражением баллоном катетера Фолея шейки мочевого пузыря.

Автономная дизрефлексия купируется симптоматической терапией вегетативных реакций и исключением пускового механизма: дренированием мочевых путей, адекватным антибактериальным лечением манифестации уроинфекции и т.д. Для профилактики возникновения автономной дизрефлексии при урологических инвазивных инструментальных исследованиях предварительно назначается прием нифедепина (подязыкпо 10—20 мг за 30 минут до манипуляции) [16].

Воспалительные осложнения трансуретрального дренирования мочевого пузыря и органические изменения уретры (ложный ход, дивертикул, стриктура и облитерация) требуют проведения специализированного обследования и лечения в урологическом стационаре. Эти состояния могут значительно ухудшить прогноз как нейрореабилитации, так и компенсации имеющихся расстройств мочевыделительной функции. При подозрении на повреждение уретры при катетеризации необходимо оставить в ней дренаж на 3—5 суток и обязательно рекомендовать консультацию уролога. При восстановлении самостоятельного мочеиспускания у пациента с цистостомическим дренажом, который в анамнезе перенес повреждение уретры или острый гнойный уретрит на фоне уретрального катетера, требуется предварительное выполнение уретрографии или в крайнем случае проведение калибровки уретры специалистом-урологом.

В ряде случаев специального урологического лечения могут потребовать дивертикулы мочевого пузыря. Показанием к оперативному лечению является недостаточное сообщение между основной полостью мочевого пузыря и крупным дивертикулом, приводящее к нарушению оттока мочи, камень в полости дивертикула, а также обусловленные им нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей.

Одним из осложнений, встречающихся в настоящее время достаточно редко, является формирование микроцистиса, лечение такого осложнения может быть только оперативным и должно быть выполнено как можно раньше. Как правило, такое осложнение сопровождается выраженными изменениями верхних мочевых путей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — достаточно частое осложнение у пациентов с высоким уровнем позвоночно-спинномозговой травмы и встречается примерно у 23% пациентов. У пациентов с травматической болезнью спинного мозга клинически установить этот диагноз удается не всегда и требуется специализированное урологическое обследование в объеме выполнения лучевых методов диагностики. В любом случае выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, как и гидронефроза (17% случаев), требует специализированного урологического обследования и выработки соответствующей тактики оперативного или консервативного лечения.

Врачи-урологи часто сталкиваются с обращением пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в поздних стадиях заболевания с выраженными органическими и функциональными нарушениями мочевыделительной системы. В этих случаях главное и определяющее значение приобретают осложнения, а нейрогенная дисфункция мочевого пузыря как самостоятельное заболевание отступает на задний план или вовсе теряет свое значение [23].

Для профилактики развития осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у пациентов с травматической болезнью спинного мозга необходимо создание системы диспансерного наблюдения, которая бы включала обязательность периодического проведения урологического скрининга и обеспечивала доступность специализированной помощи для пациентов-инвалидов.