А.Н. Белова предлагает выделение следующих клинико-реабилитационных групп больных [1,2]:
- I клинико-реабилитационная группа:
больные, перенесшие травму позвоночника с повреждением спинного мозга легкой степени тяжести (сотрясение, ушиб спинного мозга с незначительными нарушениями его функций); - II клинико-реабилитационная группа:
больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на нижнегрудном и пояснично-крестцовом уровнях; - III клинико-реабилитационная группа:
больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях.
Реабилитация больных первой клинико-реабилитационной группы
Целью реабилитации больных первой клинико-реабилитационной группы является полное восстановление нормальной жизнедеятельности больного. Для достижения цели должны быть решены следующие задачи: стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, устранение (если имеется) деформации позвоночного канала, ликвидация болевого синдрома, полное восстановление нарушенных функций в острый период травмы позвоночника испинного мозга, восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности [1, 2].
Методы восстановительного лечения включают медикаментозную терапию (нейротрофическую, регенераторно-репаративную, симптоматическую), кинезотерапию, направленную на формирование мышечного корсета и восстановление функциональной полноценности позвоночника; массаж; физиотерапию, психотерапию, функциональное ортезирование.
Для пациентов с высокими реабилитационными возможностями биологическими механизмами восстановления являются процессы реституции, поэтому основными методическими задачами должно быть усиление афферентной импульсации периферических рецепторов для стимуляции двигательных центров спинного мозга, находящихся в фазе торможения. Этому способствуют длительные активные тренировки с использованием различных видов физических упражнений, механотерапия, террентерапия, использование элементов спортивных игр.
Общий срок восстановительного лечения определяется сроками репаративных процессов в поврежденных тканях (например, консолидация губчатой кости наступает в среднем через 6—8 месяцев). Средняя продолжительность реабилитационного курса определяется тяжестью травмы позвоночника, степенью поражения спинного мозга, толерантностью к физическим нагрузкам.
Критерии эффективности реабилитации [1, 2]: полный регресс болевого синдрома; восстановление опорно-двигательной функции позвоночника (восстановление объема безболезненных движений не менее 60% нормы и хорошая переносимость вертикальной нагрузки до 20 кг); восстановление самообслуживания и бытовой активности; для лиц интеллектуального труда — восстановление трудоспособности, для лиц тяжелого труда — временное или постоянное трудоустройство.
Реабилитация больных второй клинико-реабилитационной группы
Целью реабилитации больных второй клинике-реабилитационной группы является достижение максимально возможного уровня независимости пациента в повседневной жизни. К задачам реабилитации относятся: восстановление самообслуживания, обучение передвижению без помощи велоколяски; восстановление контролируемых функций тазовых органов; по возможности - восстановление трудоспособности [1,2].
Методы лечения включают: медикаментозную терапию, кинезотерапию, массаж, физиотерапию, эрготерапию, ИРТ, мероприятия по восстановлению функций мочевого пузыря и прямой кишки, поведенческую коррекцию, связанную с данными функциональными нарушениями, психотерапию, функциональное ортезирование, профессиональную ориентацию, профессиональное обучение и переобучение, содействие в трудоустройстве, методы социальной реабилитации.
При сочетании обратимых и необратимых функциональных изменений в основе восстановления лежат как механизмы реституции, так и компенсация утраченных функций, поэтому наряду с задачами активной афферентации истимуляции двигательных центров включаются задачи перестройки двигательных иннервационных программ мышечных групп, принимающих участие в формировании замещающих движений. В реабилитационных программах этой группы инвалидов должна быть предусмотрена постепенность и этапность восстановительных мероприятий при восстановлении возможности поддержания вертикального положения и ходьбы.
Для больных с повреждением спинного мозга на нижнегрудном и пояснично-крестцовом уровне вполне доступно автомобилевождение [1,2].
Критерием эффективности реабилитации этих больных являются достижение самообслуживания в полном объеме, контролирование функции тазовых органов, передвижение в фиксирующих аппаратах, в ортезах, с применением дополнительной опоры (манеж, канадские палочки, четырехопорные трости), передвижение в кресле-каталке, трудовая деятельность в индивидуальных условиях [1,2].
Реабилитация больных третьей клинико-реабилитационной группы
Целью реабилитации больных третьей клинико-реабилитационной группы является поддержание жизнеспособности и по возможности полное или частичное восстановление самообслуживания.
Методы лечения включают более широкий спектр медикаментозных средств (нейротрофическая, регенераторно-репаративная, вазоактивная, коррекция сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, улучшение метаболизма миокарда, улучшение реологических и трофических функций, поддержание адекватного кровотока, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия), проведение комплекса мероприятий по уходу, кинезотерапию, массаж, физиотерапию, эрготерапшо, ИРТ, психотерапию, функциональное ортезирование, профессиональную ориентацию, профессиональное обучение и переобучение, содействие в трудоустройстве, методы социальной реабилитации и поддержки.
При уровне повреждения выше С4 в остром и раннем восстановительном периодах важно поддержание жизнедеятельности, которое обеспечивается с помощью искусственной вентиляции легких или, при условии сохранности возбудимости диафрагмального нерва, — пейсмекеров этого нерва. Возможно использование роботизированных систем, позволяющих больному с тетраплегией выполнять элементарные действия по самообслуживанию (открыть дверь, нажать на звонок, перевернуть страницу и т.д.) либо даже управлять креслом-каталкой с помощью дыхания, голоса, с помощью движений языка, губ [1,2].
У инвалидов с низкими реабилитационными возможностями при необратимых морфологических изменениях механизмом восстановления выступают процессы замещения утраченных функций и приспособления к имеющимся дефектам. Отсюда вытекают основные методологические задачи реабилитационных программ для этой группы инвалидов: повышение общего тонуса организма и поддержание психоэмоционального состояния, постепенное усвоение замещающих и целесообразных движений, направленных на расширение двигательной активности и совершенствование возможностей, самообслуживание в по-вседневной жизни, освоение средств передвижения и манипулирования предметами.
Индивидуальные возможности восстановления самообслуживания
Индивидуальные возможности восстановления самообслуживания зависят от уровня поражения спинного мозга.
У больных с поражением спинного мозга на уровне С5 сегмента сохранно сгибание руки в локтевом суставе. Целью реабилитационных мероприятий данной группы пациентов является поддержание сохранной функции и функциональная адаптация к бытовым навыкам с учетом функциональных возможностей верхней конечности как самостоятельно, так и при помощи ортезов, ассистивных приспособлений и посторонней помощи (подносить ко рту ложку, вытирать рот, умываться, чистить зубы, нажимать кнопки и клавиши компьютера, одевать верхнюю половину туловища). Передвижение возможно с помощью электрической коляски с кнопочным или рычаговым управлением.
При поражении на уровнях С7—С8 больные дополнительно приобретают способность самостоятельно поворачиваться в постели, перемещаться с постели на кресло-каталку, самостоятельно осуществлять гигиенические процедуры, пользоваться коляской с ручным механическим управлением [1,2].
Больные с поражением спинного мозга на верхнегрудном уровне выполняют все движения руками, полностью независимы в приеме пищи, должны освоить и осуществлять процедуры личной гигиены, одевание, передвижение с помощью кресла-каталки (велордаляски) [1,2].
Медицинская реабилитация больных с повреждением спинного мозга второй и третьей реабилитационных групп сразу после травмы должна проводиться до позитивной реакции организма больного на проводимые мероприятия, далее регулярно не реже 1 раза в год для поддержания функций на достигнутом уровне и возможного расширения функциональной адаптации пациента.
Критерием эффективности реабилитации этих наиболее тяжелых больных с ПСМТ служит обеспечение элементов независимости от окружающих в повседневной жизни.
Однако выделение описанных клинико-реабилитационных групп является лишь началом работы по ранжированию пациентов, поступивших на реабилитацию, так как внутри каждой из трех групп много различных клинических вариантов течения ТБСМ.
Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Организация реабилитационного процесса // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. М., 2010. 640 с. С. 182-185.