Оценка должна производиться в зависимости от локализации нарушения функции. Экспертно следует определять зону функционального интереса (сегмент позвоночника, конечности или сустав) и оценивать согласно соответ ствующему разделу (модулю).
При нарушениях функции нескольких сегментовили суставов должен оцениваться функциональный статус каждого из них. Разрабатывая систему оценки, мы соблюдали следующие условия:
— равномерность шкалы балльной оценки;
— единообразие исчисления показателей;
— каждая характеристика состояния конечности и сустава имела несколько оцениваемых признаков;
— каждый признак имел несколько градаций;
— каждый признак оценивался относительно здоровой контралатеральной конечности.
Использование в составленной системе оценки вышеуказанных условий, позволило добиться высокой чувствительности, так как даже при ошибочном определении одного из признаков правильная оценка других нивелировала общую ошибку.
Разработанная система оценки основывалась на субъективном мнении пациента о состоянии позвоночника и конечностей на момент обследования, что позволило использовать ее для заочного анкетирования (телефонные опросы и др.), а также была представлена объективными данными, направленными на проведение инструментальных методов исследования. Такая схема проведения оценки предусматривала совместную работу врача и пациента. При необходимости консультативную помощь оказывали медицинские работники.
Каждый определяемый признак оценивали относительно здоровой контралатеральной конечности, что в значительной степени облегчало проведение исследования, так как не было необходимости использования оценочных таблиц антропометрических данных, которые использовали в случаях тяжелых травм с поражением обоих контралатеральных сегментов.
Даже при самостоятельном заполнении анкеты искажение интегрального показателя минимальное, так как с помощью других признаков косвенно оценивается функциональное состояние, что обеспечивает достаточно высокую информативность. Так, например, при наличии контрактуры локтевого сустава отмечалась выраженная гипотрофия мышц, резкое ограничение объема движений в суставе. Отсутствие возможности использования инструментальных методов исследования, все же позволило косвенно оценить функцию верхней конечности с помощью других признаков. Выраженная гипотрофия мышц часто сопровождалась болевым синдромом, ощущением неустойчивости руки при удержании предметов, затруднением подъема руки, ограничение самообслуживания и др.
Оцениваемые признаки индексировали в зависимости от функционального состояния, присваивая каждому из них определенное значение по пятибалльной системе, что соотносилось с размерностью шкал, которые были необходимы для получения интегрального показателя:
5 баллов — отсутствие патологических изменений;
4 балла — небольшие изменения, незначительно влияющие на общий функциональный статус;
3 балла — умеренно выраженные изменения, ограничивающие функцию позвоночника и/или конечности;
2 балла — выраженные изменения, резко ограничивающие функцию позвоночника и/или конечности;
1 балл — выраженные изменения, при наличии минимально сохраненной функциональной возможности;
0 баллов — патологические изменения, приводящие к полному отсутствию функции позвоночника и/или конечности.
В ряде случаев, когда невозможно было обеспечить равномерность шкалы, присваивая каждому признаку оценку от 0 до 5 баллов, возникала необходимость формирования шкалы с меньшим количеством градаций. При этом градация признаков соответствовала функциональным критериям размерности. Шкала выглядела так — 5,3, 1.
Итоговая оценка функционального состояния конечности соответствовала интегральному показателю, или среднему баллу (частное отделения общей суммы баллов на число учтенных признаков). Однако, учитывая модульный характер системы, часть признаков, описывающих функциональный статус, использовали непостоянно. Вследствие этого средний балл исчислялся исходя из числа использованных признаков.
В зависимости от полученных результатов обследования по величине интегрального показателя мы выделили три группы, которые соответствовали трем степеням компенсации функции позвоночника и/или конечности:
— более 4 баллов — компенсированная группа;
— 4 балла — субкомпенсированная группа;
— менее 3 баллов — декомпенсированная группа.
Система оценки функционального состояния позвоночника и/или конечности при их повреждениях и последствиях подразделялась на два раздела:
1. Оценка субъективного общего и функционального статуса, которая определялась опросниками, содержавшими следующий перечень вопросов:
— паспортные и демографические данные, анамнез травмы, предшествующее лечение (заполняется медицинским работником). Эта информация фиксировалась, но не градуировалась;
— перечень вопросов, используемых для оценки качества жизни с повреждениями позвоночника и/или конечности;
— перечень вопросов, относящихся к жалобам пациента;
— перечень вопросов, касающихся субъективной оценки пациента функциональных возможностей позвоночника, верхней или нижней конечности и суставов.
2. Оценка объективных функциональных возможностей позвоночника, верхней и нижней конечностей, состоящая из проведения:
— различных тестов, оценивающих способность выполнять элементарные двигательные задания;
— объективной оценки состояния конечности и суставов, основанных на стандартных методах измерения.
Анкетное тестирование производили поэтапно путем проведения оценки субъективного статуса с помощью перечня опросников, приведенных в порядке возрастания.
Для собрания и обобщения данных медицинским работником производился опрос и сбор общих сведений: паспортные и демографические данные, анамнез травмы, предшествующее лечение. Эта информация фиксировалась, но не градуировалась:
ФИО
Пол
Возраст
Дата обследования
Наименование лечебного учреждения
№ истории болезни
№ амбулаторной карты
Анамнез травмы
Диагноз клинический
Дата операции
Описание операции
Предшествующее лечение
Следующим этапом проводили тестирование оценки качества жизни.
Проводился анализ результатов тестирования субъективного статуса после проведения тестирования качества жизни, далее возникала необходимость определения выраженности жалоб.
В целях оценки общих двигательных возможностей верхней конечности проводились различные тесты, характеризующие способность выполнить элементарные двигательные задания.
В случае поражения нижней конечности проводили оценку общих двигательных возможностей путем выполнения различных тестов, характеризующих способность производить элементарные двигательные задания.
Для определения объективной оценки состояния конечности и суставов проводились стандартные методы измерения, тестирование относительно здоровой контралатеральной конечности, при двухстороннем повреждении — относительно стандартов для нормальной конечности. Разработанный модуль стандартизирован и может применяться вне зависимости от зоны определяемого функционального интереса. Кроме того, при необходимости тестирования нескольких сегментов, например при полилокальных повреждениях, тот же модуль может дублироваться, используясь одновременно для определения объективной оценки разных конечностей.
Кроме определения субъективного и объективного статуса поврежденной конечности при острой травме или посттравматического последствия, отдельным блоком проводили оценку функциональной независимости от посторонней помощи, механизмов искусственной и естественной компенсации.
Таким образом, проведение обследования с помощью представленной комплексной системы оценки функциональных нарушений позвоночника и/или конечности при повреждениях и их последствиях позволяло объективно определить уровень компенсации функции на момент обследования.
Анализ отдельных детальных показателей обеспечил определение целевой установки и задач текущего периода реабилитации. Проведение обследования в динамике позволило оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий и скорректировать их в зависимости от нарушенных функциональных показателей, требующих первоочередного значения. Так, при низких показателях общего субъективного и функционального статуса корригировались основные двигательные стереотипы: ходьба, стояние и др. При низких показателях объективных функциональных возможностей верхней и нижней конечностей реабилитационные действия были направлены на увеличение амплитуды движений в суставах или укрепление мышц.
Обладая достаточно высокой степенью достоверности и надежности, простотой в применении, предложенная система оценки предоставляет возможность объективно оценить показатели функции как на момент первичного осмотра, так и в динамике, а также позволяет значительно сократить время на принятие экспертного решения о выборе дальнейшей тактики лечения.
Таким образом:
— используя шкалу интегральной оценки, определяем состояние пациента в начале курса реабилитационных мероприятий и по его завершении, т.е. эффективность проведенной работы;
— используя таблицу унифицированной оценки структуры и функции и шаблон обследования пациента, определяем комплекс методов реабилитации.
Клинические тесты и шкалы позволяют судить о некоторых деталях изучаемых признаков, но не позволяют их объединять в более масштабные модели во время реабилитации и делать сравнительные заключения о течении одного случая или различных случаев, выделять ведущие проблемы больных и наиболее изменяющиеся параметры.
Увеличение объема необходимой информации заставляет задуматься о необходимости информатизации и компьютеризации ведения медицинской и др. документации во время осуществления реабилитационных мероприятий и создания новых форм управления работой медицинским и прочим персоналом. Новые методы лечения и реабилитации, усовершенствование технологий неизбежно влекут за собой необходимость создания новых форм работы.
Таблица 6. Унифицированной оценки нарушения структуры и функции организма
Таблица 7. Шкала интегральной оценки эффективности реабилитационного лечения
Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Организация реабилитационного процесса // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.:, 2010. С. 202-271.