Методика исследования двигательной функции на уровне повреждения

Исследование двигательной функции включает в себя проведение линейных измерений длины конечностей, измерение обхватов конечностей, гониометрические измерения амплитуды пассивных, затем активных движений, исследование тонуса и силы мышц.

Измерение длины окружности в отдельных сегментах конечностей позволяет определить степень гипотрофии конечностей. Измерения также проводятся по полуокружности таза, в средней трети бедра, верхней трети голени, средней трети плеча, верхней и нижней трети предплечья. Разработан способ определения атрофии мышц методом исследования суммарного электрического сопротивления (измерение импеданса) [6]. Этот способ дает возможность устанавливать атрофию мышц конечностей в процентном выражении.

Исследование амплитуды движений проводятся в зависимости от уровня травмы, но всегда включают исследование подвижности позвоночника и суставов.

Подвижность позвоночника определяется вокруг трех осей движения (фронтальная — флексия и экстензия; сагиттальная — наклоны налево и направо; продольная — ротация туловища или головы). Кроме нормальной, подвижность может быть ограниченной, увеличенной и патологической.

Для исследования самого подвижного — шейного отдела позвоночника, применяют следующие тесты:

а) максимальное сгибание головы (при нормальной подвижности подбородок должен касаться грудины);

б) максимальное разгибание головы (при нормальной подвижности ее затылочная часть занимает горизонтальное положение);

в) максимальные наклоны головы в сторону (при нормальной подвижности ушная раковина должна касаться надплечья);

г) максимальная ротация головы (подбородок должен касаться надплечья соответствующего акромиона).

Подвижность позвоночника в грудном отделе

Подвижность позвоночника в грудном отделе исследуют главным образом в отношении сгибания и разгибания (флексии и экстензии). Сгибание определяется с помощью следующих тестов:

а)  измерение максимального наклона туловища вперед. В этом движении принимают участие как шейная и поясничная части позвоночника, так и тазобедренные суставы. Пациент становится на подставку, высотой 20—30 см от пола, после чего наклоняется максимально вперед с вытянутыми руками, не сгибая нижних конечностей в коленных суставах. Расстояние от кончиков пальцев до поверхности подставки, измеренное в сантиметрах, характеризует сгибательную (флексорную) подвижность. Если пациент не достает поверхности подставки, то расстояние в сантиметрах считают отрицательным (—), а если наклон глубже поверхности подставки — положительным (+);

б) тест Отта (Ott) наиболее часто используется при исследовании подвижности позвоночника у спинальных пациентов. Измеряют расстояние, равное 30 см каудально от pr. spinosus T1, которое отмечают дермографическим карандашом или маркером. Затем пациент совершает полное сгибание (флексию), и в этом положении снова измеряют то же расстояние. При нормальной подвижности это расстояние увеличивается на 3,5—5 см;

в) тест Форестье (Forestier) — с его помощью определяют экстензию (разгибание) грудного отдела позвоночника. Пациент становится спиной к стенке, касаясь ее пятками и областью крестца. При нормальной экстензионной подвижности больной может прикоснуться затылком к стене. При ограниченной экстензионной подвижности голова больного не может коснуться стены, и расстояние до нее измеряют в сантиметрах.

Разгибание можно определить также с помощью следующего теста: пациент становится лицом к стене, упираясь в нее пальцами стопы. При максимальной экстензии измеряют расстояние от носа до стены, которое при нормальной подвижности должно равняться 30 см;

Тест Шобера (Schober) помогает установить сгибание (флексию) в поясничном отделе позвоночника: больной становится прямо, отмеряют 10 см кра-ниально от pr. spinosus L5, отмечая расстояние карандашом. При максимальной флексии это расстояние обычно увеличивается на 3,5—4 см.

Весьма перспективно использование также методов компьютерного анализа изображения, например топографической фотометрии позвоночника. Этот метод основан на фотометрии и измерении топографии поверхности спины по предварительно пальпаторно определенным костным ориентирам.

Искривления позвоночника

Соматоскопическое и антропометрическое исследования позвоночника помогают диагностике его искривлений.

Искривления позвоночника в сагиттальной плоскости (кифозы и лордозы) диагностируют с помощью кифозомера или спущенного от С7 до rima interglutealis перпендикуляра.

Степень лордоза шеи измеряют в сантиметрах на уровне С5 (нормальное расстояние равно 1,2— 1,4 см).

Степень грудного кифоза измеряют на уровне Th6, Th7 (нормальное расстояние — 2,5 см).

Степень поясничного лордоза измеряют на уровне L 3, 4 (нормальное расстояние — 5 см).

При кифозе лопатки стоят наподобие крыльев (торчат назад) и удаляются от средней линии.

Углометрия (гониометрия) суставов

При углометрии (гониометрии) суставов следует применять единую стандартную методику измерения. Основным вопросом при использовании такой методики является исходная позиция. В качестве таковой принимается анатомическая позиция, представляющая 0° движения суставов. Для некоторых суставов или определенных движений в них анатомические позиции можно дополнительно уточнить или скорректировать, получая так называемые исходные позиции, являющиеся одним из основных элементов углометрии (ангулометрии). Путем использования исходных позиций легче отметить и устранить заместительные движения, которые приводят к неточным результатам при измерениях.

Измерение каждого движения в любом суставе следует начинать с 0° (анатомической стандартной исходной позиции) с последующим увеличением до 180°. Амплитуда движения, то есть путь, пройденный сегментом тела по дуге движения, отмечают положительно в угловых градусах. Так, например, при измерении сгибания в локтевом суставе стандартной исходной позицией является совершенно разогнутая в локте рука, что принимают за 0° флексии. Если вследствие патологических изменений движение ограничено и предплечье невозможно согнуть до прямого угла, флексия будет равна примерно 0°— 70°. Далее, при вероятном улучшении амплитуды движения увеличенную флексию можно отметить соответствующим возрастанием цифровых данных, например, флексия 0°— 90° при сгибании предплечья до прямого угла или флексия 0°— 145° при полном восстановлении движения.

Если при движении в данном суставе нельзя достичь исходной стандартной позиции (например, вследствие патологических изменений), тогда эта недостаточность или ограничение движения находит численное выражение в градусах той части дуги движения, которая не может быть пройдена до исходной позиции.

Этот способ измерения движения в суставах дает сравнительно небольшие цифры, которые, естественно, увеличиваются с увеличением объема движений.

Для измерения амплитуды движений суставов применяют главным образом два вида угломеров. Одним из них является так называемый универсальныйугломер. Он представляет собой транспортир со шкалой до 180°, к которому прикреплены два плеча. Одно из них неподвижно связано с транспортиром, а другое — подвижное — прикреплено к его центру. Наиболее удобны универсальные угломеры из прозрачной пластмассы с длиной плеч 30—40 см, что позволяет правильно ориентировать их при измерении более длинных сегментов тела.

При измерении объема движений с помощью универсального угломера необходимо поставить плечи последнего по продольной оси анатомических сегментов, образующих сустав. Для более точной ориентации плеч служат избранные точки на костях сегментов. Эти точки имеют постоянное расположение, и они не изменяются при отечности мягких тканей, при индивидуальном развитии мускулатуры и пр.

Неподвижное, несущее транспортир плечо угломера ставят вдоль неподвижного, как правило, проксимального сегмента сустава. Подвижное плечо угломера ориентируют к дистальному сегменту, являющемуся подвижным при измерении. Фиксировать центр угломера в течение всего исследования на определенном анатомическом пункте сустава, специфическом для каждого отдельного сустава, неправильно. Необоснованно утверждение, что такой пункт соответствует оси движения сустава и что это обеспечивает правильное положение угломера. Кинезиологические исследования указывают, что при большинстве суставов ось движения перемещается с прогрессированием самого движения. Причиной этого является неправильная (в большинстве случаев) геометрическая форма поверхностей суставов. Вот почему ось движения следует искать в точке пересечения продольной проекции плеч анатомического угла.

Вторым видом угломеров являются гравитационные со шкалой обычно 360° (полный круг) и свободно подвижным гравитационным индикатором (небольшой шарик или стрелка), который под действием собственной тяжести показывает вертикальное направление на шкале. Чаще всего гравитационнные угломеры снабжены одним плечом или основанием, к которому прикреплена шкала. Плечо или основание ставят вдоль подвижного сегмента сустава, подбирая исходное положение так, чтобы измеряемое движение совершалось в сагиттальной или фронтальной плоскости. По шкале отчитывают величины в градусах, указываемых индикатором в начальном и конечном положении исследуемого движения. Разница между двумя величинами представляет собой объем движений.

Для правильного и стандартного расположения гравитационного угломера вдоль сегментов тела желательно также использовать определенные точки на костях, ставя плечо или основание угломера по продольной оси сегмента.

На практике более распространены универсальные угломеры, так как с их помощью измерение объема движений большинства суставов конечностей производится легче и точнее. Для измерения некоторых отдельных движений, гравитационные угломеры более пригодны, как, например, для измерения амплитуды ротации тазобедренного и луче-локтевого суставов и движений в различных секторах позвоночника.

Во избежание каких-либо различий и возможных ошибок при углометрии суставов целесообразно создать и усвоить единую стандартную методику измерения каждого отдельного сустава. Исходя из изложенных выше соображений, эта методика должна содержать следующее:

— исходная позиция для данного сустава (анатомическая или скорректированная анатомическая) должна быть применима к большей части исследований;

— угломер должен быть поставлен правильно — соответственное ориентирование его плеч с помощью отличительных костных точек;

— указания о наиболее часто встречающихся ошибках при измерении в связи с возможными заместительными или компенсаторными движениями, что позволяет своевременно распознать их и устранить.

Исследования показали, что при использовании данной методики углометрия практически достоверна. Средняя ошибка при измерении объема движений отдельных суставов колеблется в пределах 1—2°.

Методика SFTR

Наиболее полным вариантом стандартной методики измерения объема движений суставов конечностей и позвоночника является так называемая методика SFTR (сагиттальная, фронтальная, трансверзальная, ротация). Особенности этой методики, указываемые как ее преимущества, состоят в следующем:

а)  она предусматривает гораздо большее число и полноту исследований. Измеряется также объем таких движений, как, например, элевация и депрессия, флексия и экстензия плечевого пояса (не включая плечевой сустав), эверсия и инверсия передней и задней части стопы, горизонтальная экстензия в плечевом суставе, объем движений в различных отделах позвоночника и др., а также деформации и порочные положения суставов — варус, вальгус и др.;

б) при этой методике используется кодовая регистрация движений через обозначение буквами и цифрами плоскости, в которой совершается движение, исходной позиции, объема движений в одном или другом направлении в плоскости и наличия фиксированной порочной позиции сустава (например, анкилоз).

Кодовая регистрация включает первую букву плоскости, в которой совершается движение: S — сагиттальная, F — фронтальная, Т — трансверзальная и R — ротация. Кроме того, она содержит и три цифры, выражающие исходную позицию (средняя цифра) и объем движений в одном и другом направлении соответствующей плоскости. Вначале отмечают экстензию, абдукцию и внешнюю ротацию (до исходной 0° позиции), а затем флексию, аддукцию и внутреннюю ротацию. Латеральный наклон и ротация позвоночника (головы и туловища) в левую сторону записывают первыми до 0°, а движения в правую сторону - последними.

Если какое-либо измерение данного сустава можно произвести с различных исходных позиций, то отмечается (кодируется) и исходная позиция. Так, например, измерение ротации плечевого сустава можно произвести при условии отведения до 90° или приведения к телу плеча. В первом случае будет записано: плечевой сустав R/F 90°/ 90°–0°–90°, а во втором - R/F 0°/ 90°–0°–90°.

Несколько примеров способа записывания:

а) 30° экстензии и 140° флексии плечевого сустава записываются так:

– плечевой сустав S: 30°–0°–140°;

б)  150° абдукции и 20° аддукции плечевого сустава отмечаются так:

– плечевой сустав F: 150°-0°-20°.

Если имеется аддукция, например, в объеме 40°и движение начинается не с начальной позиции 0°, а с 30° абдукции, то есть налицо абдукционная контрактура 30°, то будет записано F: 70°—30°—0°. Это означает, что исходная позиция (отмеченная в середине) равна 30°, далее абдукция возможна до 70°. Аддукции нет, и поэтому с правой стороны записывается 0°.

Если в данном суставе нет движения (анкилоз), тогда записываются только две цифры — позиция анкилоза и исходная позиция. Так, например, если в тазобедренном суставе имеется анкилоз во флексии 30°, то будет записано: тазобедренный сустав S: 0°—30°. Если в тазобедренном суставе имеется анкилоз в 15° экстензии, тогда записывается: S: 15°—0°.

Фиксированные деформации суставов также отмечаются двумя цифрами, причем обозначается также, в какой плоскости деформация. Так, например, cubitus varus 20° будет отмечен так: локтевой сустав F: 0°—20°, a cubitus valgus 40° - F: 40°-0°. Коленный сустав F: 30°-0° означает genu valgum 30°.

Регистрация результатов углометрии суставов должна проводиться таким образом, чтобы имелась возможность для быстрой и точной ориентировки. Для этой цели очень удобны печатные формуляры — таблицы, содержащие отдельную графу для каждого движения в отдельных суставах и место для данных нескольких последовательных измерений. В графе отмечается также нормальная амплитуда соответствующего движения.

В ходе осмотра выявляются суставы, объем движений в которых превышает физиологические нормы. Гипермобильность суставов характерна для парализованного сегмента, а также для суставов, смежных с тугоподвижным; в последнем случае избыточная подвижность носит компенсаторный характер. Однако не всегда эта избыточная подвижность улучшает функцию в целом, она может являться причиной ухудшения функции.

Карта измерений амплитуды движений позвоночника и суставов конечностей

 

Тонусометрия

Оценка пластичности, эластичности и способности мышцы к расслаблению может быть проведена методом тонусометрии. В этих целях используют склерометрический указатель Шульте, склерометр Ефимова, пружинный тонусометр, позволяющие определить степень упругости мышцы по напряжению при ее сокращении. Миотонусометрия проводится в покое и при произвольном движении. В последнем случае исследуют также тонус мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в данном движении. Могут быть использованы тонусо-метры конструкции Уфлянда, Сермаи, а также электротонусометр конструкции И.И. Геллера. Они помогают установить мышечную ригидность, ее степень и разновидности (спастическая или пластическая), мышечную гипо- и атонию, мышечную дистонию. Наиболее часто в клинике используется для оценки тонуса модифицированная шкала Ашворт [27].

Модифицированная шкала спастичности Ашворт
(Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith)

Исследование и оценка мышечной силы

Определение мышечной силы является одним из основных тестов, известны различные варианты шестибалльной шкалы. Наиболее распространено исследование мышечной силы по Lovett. Мануальное тестирование позволяет уточнить состояние сухожильно-мышечного и костно-суставного аппарата [2].

Шестибалльная шкала оценки мышечной силы
(L. Mc. Peak, 1996 М. Вейсс, 1986)

Более точное определение мышечной силы возможно в рамках теста Л.Д. Потехина, предусматривающего пятиуровневую оценку движущих сил |14, 15]:

0 — уровень отсутствия движущих сил;

1  — уровень преодоления внутренних сил;

2 — уровень преодоления тяжести исследуемого сегмента;

3 — уровень преодоления тяжести тела при двух и более точках опоры;

4 — уровень преодоления тяжести тела при одной точке опоры.

Для каждого уровня определение одной из градаций:

0 — градация отсутствия движения;

1  — уступающее движение;

2 — удерживающее движение;

3 — преодолевающее усилие;

4 — избыточное усилие.

При необходимости проводится исследования мышечной силы в соответствии с табл. 1.

Таблица I

Исследование мышечной силы

Цыкунов М.Б. и др. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 278-288.