Предложенное в начале XX столетия в ортопедо-хирургической клинике Гарвардского университета мануальное мышечное тестирование находит все большее применение в практике проведения реабилитационных мероприятий пациентов с двигательными нарушениями.
Мануальное мышечное тестирование (ММТ) является методом определения степени мышечной слабости, полученной в результате заболеваний, повреждений или отсутствия упражнений.
Роль ММТ особенно возросла за последние годы в связи с использованием его при определении реабилитационного потенциала, двигательных возможностей пациентов. За период существовании ММТ значительно усовершенствовалось. Его основные принципы — оценка по степени нарушения (5 степеней), применение гравитации и мануального сопротивления в качестве критериев — остались без изменения и до настоящего времени. Прогресс выражается главным образом в расширении тестов, включающих новые мышечные группы, в использовании новых, более подходящих исходных позиций, более точных тестовых движений и способов. Это дает возможность уже со значительно большей точностью определять степень ослабления или полной потери силы данной мышцы или мышечной группы, а также дифференцировать малейшие заместительные движения.
За последние годы ММТ используют также как базу для других разнообразных дополнительных функциональных тестов установления нарушений в деятельности одних или других мышц, особенно при тончайших движениях рук.
Другим направлением в развитии ММТ является введение некоторого количественного индекса при оценке степени целостного повреждения пациента. Он находит применение в случаях более распространенных повреждений, включающих значительное число мышц.
В настоящее время ММТ и подобные ему тесты занимают заметное место в диагностике слабости и функции мышц. Оно является ценным и обязательным дополнением к электродиагностике и ЭМГ, давая клиническую оценку способности пациента к активной мышечной деятельности.
Сущность ММТ. Основные понятия
ММТ дает сведения о силе определенной мышцы или мышечной группы при их активном сокращении и об участии мышц при совершении определенного движения.
Оценка полученных результатов отражает возможность пациента произвести волевое сокращение данных мышц и осуществить точно определенное движение. При мышечном тестировании для каждой мышцы или мышечной группы используют специфическое движение, названное тестовым движением.
Метод ММТ представляет собой разработанные и систематизированные движения для отдельных мышц; мышечных групп, причем каждое движение совершается с точно определенного исходного положения (тестовая позиция). По характеру совершения тестового движения, по сопротивлению, которое при этом преодолевается, мы можем судить о силе и функциональных возможностях исследуемых мышц.
Основные понятия, применяемые при ММТ:
а) исходное положение больного при тестировании (тестовая позиция);
б) тестовое движение;
в) тяжесть передвигаемой исследуемыми мышцами части тела;
г) мануальное сопротивление, применяемое исследующим;
д) оценка мышечной силы.
Исходное положение
Исходное положение (тестовая позиция) является точно определенным и постоянным для данного испытуемого движением. Его выбирают таким образом, чтобы обеспечить условия для изолированного совершения тестируемого движения. Локализация и степень этого нарушения служат для оценки функции мышц-стабилизаторов.
Тестовое движение
Тестовое движение представляет собой действие тестируемых мышц, при котором они передвигают соответствующий сегмент тела с помощью определенного объема движения и в строго определенном направлении. Обычно объем тестового движения для односуставных мышц это, как правило, полный объем движения сустава, на который они действуют. Однако бывают случаи, когда тестовое движение представляет собой только одну часть, один сектор всего движения в суставе. Если требуется установить только антигравитационное тестовое движение, как, например, при тестировании сгибания (флексии) коленного сустава при лежачем вниз головой положении, то используется только та часть движения при которой сгибание голени осуществляется от 0° до 90°. Дальнейшее движение, то есть флексия за пределами 90°от исходной позиции, будет осуществляться уже под влиянием гравитации и поэтому не включается в тестовое движение.
В отношении многосуставных мышц нецелесообразно производить, тестирование в полном объеме движения суставов, в пределах которого они осуществляют свое действие. В таком случае в конечных секторах движения сустава они окажутся в состоянии активной мышечной недостаточности, что затрудняет правильную оценку.
Невозможность совершить требуемое тестовое движение в полном объеме может быть связана не только с мышечной слабостью, но и с механическими препятствиями: укорочением связок мышц-антагонистов, фиброзом капсулы, неровностями поверхностей и т. д. Перед тестированием необходимо определить объем движения в исследуемом суставе. При проведении тестирования изометрическим сокращением исследуемой мышцы пациенту предлагается задержать соответствующую часть тела в определенной точке антигравитационной дуги движения, при этом могут наблюдаются заместительные движения. Для этого необходимо сокращение тех же мышц и с той же силой, как и при осуществлении концентрического движения до места этой координаты. Изометрическое тестирование целесообразно проводить у пациентов с низкой двигательной культурой и нарушенным двигательным паттерном. Если пациент удерживает заданную позицию, то мышечная сила соответствует 3-м баллам, если не удерживает — то менее 3 баллов.
Тяжесть части тела
Тяжесть части тела, перемещаемой тестируемыми мышцами, является важным критерием оценки их силы. Для обозначения этой тяжести в ММТ используют термин «гравитация». В зависимости от исходного положения тестовое движение может быть направлено совершенно вертикально вверх, против гравитации, то есть быть антигравитационным.
Соответственно и позиция называется антигравитационной. В данном случае тестируемые мышцы должны развить силу, превышающую тяжесть перемешаемой ими части тела, для того чтобы осуществилось движение. Когда тестовое движение осуществляется в горизонтальной плоскости, мышцы должны преодолеть только трение между частью тела и опорой. Такое движение принято называть движением при элиминированной гравитации, а соответственная позиция — позицией элиминированной гравитации.
Способность тестируемых мышц осуществлять антигравитационное движение в полном объеме принято считать одним из главных критериев при оценке ММТ — удовлетворительная степень, или трем баллам по шестибалльной системе, что соответствует 50% сохранившейся функции. Эта степень указывает на функциональный порог, на занимаемое среднее положение между полной потерей мышечной функции и нормальной силой мышцы. Совершение движения при элиминированной гравитации соответствует слабой степени (2 по шестибалльной системе), или около 30% сохранившейся мышечной силы.
Однако гравитацию нельзя использовать в качестве критерия силы мелких мышц тела человека, например мышц кисти, силы мышц лица (здесь имеет значение мимика, так как нет суставов и объема движений), пронаторов и супинаторов предплечья или голени. Последние не могут осуществить чисто антигравитационное движение — если вначале оно антигравитационное, то в крайних секторах содействует гравитации.
Мануальное сопротивление
Мануальное сопротивление, которое исследующий оказывает при тестировании, является другим основным критерием для оценки мышечной силы. Чтобы ММТ могло быть максимально объективным, точным и воспроизводимым диагностическим методом, необходимо чтобы мануальное сопротивление всегда было стандартным в отношении локализации, направления и способа применения.
Как правило, местом оказываемого сопротивления является дистатьная часть сегмента тела, которую перемещает тестируемая мышца. Это дает возможность исследующему использовать максимально длинное плечо рычага и употребить меньшую силу для преодоления тестируемых мышц. Если исследующий напрягается и использует большую силу (при коротком плече рычага), оценка будет неточной. Иногда при тестировании очень сильных мышц в целях дополнительного удлинения плеча приложенного сопротивления допускают действие его на следующий, более дистальный сегмент конечности.
Направление оказываемого сопротивления должно быть строго противоположным линии действия тестируемой мышцы или тестируемому физиологическому направлению движения сустава. Особенно важно соблюдать это при тестировании отдельных мышц. Каждая мышца тела человека обладает специфичес-кой линией натяжения, и малейшее отклонение в направлении противопоставляющего сопротивления приводит к противодействию какой-либо другой мышцы, что приводит к ошибкам в оценке.
Существует три способа применения мануального сопротивления.
1. Непрерывное равномерное сопротивление в объеме всего тестового движения. Этот способ, однако, связан с некоторыми неудобствами и неточностями. Исследование утомительно как для исследуемого, так и для исследующего. У последнего с трудом получилось бы единое впечатление о степени оказываемого сопротивления, так как мышцы развивают различную силу в различных секторах объема движения сустава. Этот способ нельзя применить в тех случаях, когда имеется ограничение тестового движения - контрактура сустава, болезненность и пр.
2. Тест«превозмогания» или «преломления». Пациент производит тестовое движение, противодействуя начальному легкому и постепенно усиливающемуся мануальному сопротивлению со стороны исследующего. В определенной точке объема движения сопротивление увеличивается до степени, позволяющей преодолеть силу тестируемых мышц, превозмочь ее и «преломить» движение. Именно сопротивление, необходимое для «преломления», является критерием мышечной силы. Исследующий должен усиливать сопротивление постепенно. Это дает возможность сделать более точную оценку, а тестируемые мышцы смогут ответить на повышение требования и развить свою максимальную силу.
Этот способ применения мануального сопротивления считается самым точным. Он также позволяет производить тестирование силы мышц при наличии ограниченного объема движения (контрактура сустава) или же выбирать желаемый сектор движения при болезненности.
3. Изометрический тест. Пациент делает попытку совершить тестовое движение, противодействуя адекватному, не уступающему, зафиксированному сопротивлению со стороны исследующего. Сопротивление должно быть немного больше силы тестируемых мышц, так что последние будут находиться в изометрическом сокращении. Этот тест может быть также использован при ограничении движения (контрактуры суставов) или при болезненности, так как его можно осуществить в любой точке объема движения. Однако этот способ менее точен по сравнению с тестом превозмогания, особенно когда мышцы приближаются к состоянию своего максимального сокращения.
Оценка мышечной силы
Оценку мышечной силы производят на основании нескольких критериев, из которых наиболее важными являются мануальное сопротивление и гравитация, а объем тестируемого движения и видимое или пальпаторное сокращение исследуемых мышц имеют сравнительно меньшее значение. В некоторых случаях критерием может быть также повторяемость движения или, точнее, утомляемость мышц.
При этом исходят из силы нормальной мышцы конкретного индивидуума и определяют степень оставшейся, сохранившейся силы исследуемой мышцы. Следует подчеркнуть, что эта оценка является весьма относительной, так как основа ее — сила нормальной мышцы обследуемого — понятие, имеющее в области ММТ весьма широкое и относительное значение. Оно зависит конкретно от индивидуума, то есть от ожидаемой силы, соответствующей его полу, возрасту, конституции и т. д.
Степени 5, 4 и 3 называются также функциональными. В некоторых случаях результаты тестирования могут не совпадать в точности с данными определениями, соответствующими шести степеням. Тогда допускается уточнение путем прибавления знака (+) или (—) к соответствующей оценке. Считается, что каждому из этих знаков соответствует 5—10% силы. Оценки 5—, 4+ и 4— определяются вариантами мануального сопротивления, применяемого исследующим, и являются относительно субъективными, зависят от его опыта и умения тестировать. Для остальных промежуточных оценок существует больше объективных критериев:
3+ показывает движение против гравитации, многократно или однократно противодействующее слабому сопротивлению;
3— выражает движение против гравитации, но не в полном объеме, а на 50—90% полного объема движения;
2+ показывает начинающееся движение против гравитации — 50% и/или менее полного объема движения;
2— показывает движение в неполном объеме при элиминированной гравитации.
Для группы мышц, при которых гравитация не является решающим фактором при оценке, степени 5 и 4 характеризуются количеством мануального сопротивления, оказываемого исследующим. Степень 3 выражает совершение полного объема движения, а степень 2 - неполного.
Для лицевой мускулатуры, особенно там, где нет суставов и, соответственно, отсутствует объем движения, единственным критерием является специфическая мимика тестируемой мышцы. Так как в данном случае объективная оценка затруднена, была предложена редуцированная схема оценки: нормальная, удовлетворительная, следы и нулевая.
Не следует забывать, что оценка при ММТ является относительной и, главное, функциональной. Она не позволяет непосредственно сравнивать уровень абсолютно сохранившейся мышечной силы двух различных мышечных групп, например верхних и нижних конечностей, или же мышц различных индивидуумов. Поясним сказанное следующим примером. Хотя степень 3 наиболее объективна при М МТ, она также весьма относительна для различных мышц. Данное определение, что она соответствует 50% силы нормальных мышц, является наиболее общим, так как у разных мышц эта величина различна. Это можно лучше понять, если рассмотреть соотношение между тяжестью передвигаемой тестируемыми мышцами части тела и максимальной силой, которую они развивают (в килограммах).
В отношении флексоров шеи (которые при тестировании на степень 3 должны поднять голову, то есть преодолеть тяжесть приблизительно 5 кг), развиваемая ими сила равна примерно 15 кг. Для них соотношение между необходимой при степени 3 и максимальной силой (степень 5) будет 1:3. Тяжесть нижней конечности относится к максимальной силе абдукторов тазобед-ренного сустава как 1:6. Тяжесть голени к силе экстензоров коленного сустава — 1:10; тяжесть предплечья к флексорам локтевого сустава — 1:16 и т. д. Из этого следует, что удовлетворительная степень может равняться мышечной силе, находящейся не всегда посередине между нулевой и нормальной степенями, а во многих случаях значительно ниже. Это было установлено также в клинической практике, что привело к предложению об использовании более расширенных шкал оценки, содержащих еще одну, дополнительную степень между 3 и 5.
Тестирование пациента должно производиться одним врачом в целях уменьшения ошибки при оценке двигательных функций.
Протокол осмотра
В протоколе осмотра пациента отражаются данные тестирования о тонусе, боли и т.д. Тестирование проводится в соответствии с классификацией ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [25].
Исследуются десять ключевых движений, соответствующие определенным сегментам:
— С5 — сгибание локтевого сустава (двуглавая мышца, m. brachialis);
— С6 — разгибание запястья (m. extensor carpi radialis longus и т. brevis);
— С7 — разгибание локтевого сустава (трехглавая мышца);
— С8 — сгибание пальцев (m. flexor digitorum profundus) по среднему пальцу;
— Т1 — отведение мизинца (abductor digiti minimi);
— L2 — сгибание бедра (m. iliopsoas);
— L3 — разгибание голени (m. quadriceps);
— L4 — разгибание стопы (тыльное сгибание, m. tibialis anterior);
— L5 — разгибание I пальца (т. extensor hallucis longus);
— S1 — сгибание стопы (подошвенная флексия, m. gastrocnemius, m. soleus). Суммарный балл двигательной активности не может превышать 100.
Цыкунов М.Б. и др. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. - 640 с. С. 289-295.