Ключевые точки стандарта ISCSCI. В соответствии со стандартом ISCSCI [25], тактильная и болевая чувствительность определяется в ключевых точках (рис. 1) по трехбалльной шкале (28 сегментов, от С2 до S4—5):
Рис. 1. Ключевые точки ISCSCI
С2 — кожа затылка и верхней части шеи, затылочный бугор;
СЗ — надключичная ямка, нижняя часть шеи и ключица;
С4 — вершина акромиально-ключичного сустава, подключичная область;
С5 — латеральная сторона локтевой ямки, наружная поверхность руки на уровне и выше локтя;
С6 — большой палец, лучевая часть предплечья и кисти;
С7 — средний палец, латеральная часть кисти;
С8 — мизинец, латеральная часть кисти;
Т1 — медиальная сторона предплечья;
Т2 — вершина подмышечной впадины;
Т3 — третий межреберный промежуток;
Т4 — уровень сосков;
Т5 — пятый межреберный промежуток (между Т4 и Т6);
Т6 — шестой межреберный промежуток (уровень мечевидного отростка грудины);
Т7 — седьмой межреберный промежуток;
Т8 — восьмой межреберный промежуток;
Т9 — девятый межреберный промежуток;
Т10 — уровень пупка;
Т11 — одиннадцатый межреберный промежуток;
Т12 — паховая складка, чуть выше бедра;
L1 — половина расстояния между Т12 и L2, дерматомы, расположенные в области тазобедренных суставов и паха;
L2 — середина передней поверхности бедра (передняя поверхность бедер и колена);
L3— медиальный мыщелок бедра;
L4 — медиальная лодыжка, латеральный участок голени.
Используется следующая трехбалльная шкала:
0 баллов — чувствительность отсутствует;
1 балл — чувствительность изменена;
2 балла — чувствительность нормальная.
Максимальное количество баллов — 56 для каждой стороны тела, всего 112 для болевой и столько же для тактильной чувствительности.
Боль
Боль — понятие субъективное. По предполагаемым патофизиологическим механизмам боль может быть ноцецептивная — в результате повреждения чувствительных к боли стуктур и неноцецептивная (нейропатическая и психогенная). По временным факторам — острая или хроническая.
Ноцецептивная боль делится на соматическую и висцеральную, в зависимости от локализации, где активируются ноцицепторы.
Нейропатическая боль делится на периферическую и центральную, в зависимости от нервных структур, ответственных за поддержание боли.
Соматическая ноцецептивная боль может быть тупой или острой, ноющей, усиливаться при движении, проходить в покое. Боль четко локализована. Купируется анальгетиками (НПВС, опиоиды).
Висцеральная ноцецептивная боль возникает при растяжении внутренних органов, диффузная, схваткообразная, сжимающая, глубокая. Часто сопровождается вегетативными расстройствами (потоотделение, тошнота, рвота), характеризуется определенными зонами иррадиации.
Нейропатическая боль описывается как приступообразная, пронзающая в виде «жжения», «электрического тока», при этом неповреждающие раздражения воспринимаются как болезненные (аллодиния).
Деафферентационная боль — это разновидность нейропатической боли, осложняющей любые соматосенсорные повреждения. Может быть периферической (фантомные боли) или центральной (в зонах утраченной чувствительности, например таламическая).
Комплексный региональный болевой синдром-1 — КРБС-1 (ранняя рефлекторная симпатическая дистрофия) — продолжительная боль с симпатической гиперактивностью после травмы конечности с возможным переломом конечности, но крупный нерв не поврежден, по определению Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ).
КРБС-2 (ранее — каузалгия) — жгучая боль, аллодиния, гиперпатия, обычно в области стопы или кисти, после частичного повреждения нерва или одной из его основных ветвей.
Психогенная боль, когда не удается выявить ноцецептивный или нейропатический механизм боли, сопровождается выраженными психологическими симптомами при соматоформном болевом синдроме, депрессии, других психических заболеваниях. В чистом виде встречается редко, чаше усугубляет течение хронического болевого синдрома [35].
Степень болезненности мышц определяют пальпацией с помощью шкалы ВАШ (в покое, при движении, при пальпации) [129, 33, 39]:
1 — умеренная болезненность без двигательной реакции (субъективно);
2 — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного;
3 — резко выраженная болезненность с общей двигательной реакцией пациента.
Пальпация мышц
Пальпация мышц позволяет:
1) определитьтургор, трофику (наличие атрофии) и напряжение мышц;
2) выявить болезненность и наличие триггерных точек (ТТ);
3) выявить локальные мышечные уплотнения и узлы различной консистенции (мягкоэластичные, упругие, плотные и фиброзные), их величину, форму (округлая, овальная, веретенообразная), реакцию на разминание (исчезают или нет), спаянность с кожей, болезненность.
Пальпируют следующие мышцы: грудинно-ключично-сосцевидную, трапециевидную, лестничные, ременную мышцу головы, ромбовидную, грудные, дельтовидную, плечелучевую, среднюю ягодичную, грушевидную, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую и четырехглавую, полусухожильную, полуперепончатую, переднюю тибиальную, трехглавую мышцу голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы.
Выделяют мышечно-тонические и дистрофические изменения мышц.
При мышечно-тоническом напряжении мышц характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации. Дистрофические поражения мышцы, в месте прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным структурам (нейроостеофиброз) проявляются алгической и триггерной стадиями процесса.
При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггерной стадии они не исчезают, пальпация их болезненна и сопровождается иррадиацией в зоны отраженных болей. Мышечная сила в обеих стадиях снижена.
Для триггерных зон характерно возникновение при их пальпации отраженной миосклеротомной боли, возникновение анальгезирующего эффекта при введении местного анестетика в триггерные зоны (новокаин, тримекаин, лидокаин).
Миофиксация позвоночника
Анальгетическая миофиксация позвоночника возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сегмент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва.
Различают распространенную и ограниченную, или локальную миофиксацию.
Распространенная форма миофиксации характерна для рефлекторного напряжения глубоких и поверхностных мышц ряда позвоночных сегментов.
Локальная форма миофиксации обусловлена иммобилизацией позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) за счет рефлекторно-тонического сокращения глубоких надсуставных мышц.
Симптомы, позволяющие оценивать степень выраженности и форму миофиксации:
1) уплощение поясничного лордоза и развитие кифоза;
2) ограничение сгибания, разгибания, наклонов в сторону;
3) контрактура многих паравер-тебральных мышц;
4) симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы;
5) симптом посадки на одну ягодицу;
6) симптом «треноги» или «распорки»;
7) симптом «подкладной подушки»;
8) симптомы Ласега, Бехтерева, Минора, Дежерина.
Многофакторный болевой опросник
Пациента с болевым синдромом рекомендуется тестировать по Многофакторному болевому опроснику (Multidimensional Pain Inventory— MPI) [32].
Основные вопросы, которые необходимо задать пациенту с болью в спине
1. Провоцирующие и облегчающие факторы:
— усиление боли при сгибании, разгибании;
— усиление боли в положении лежа, сидя, стоя;
— что усиливает и ослабляет боль;
— усиление боли при кашле, чихании, при пробе Вальсальвы;
— другие факторы усиления боли после физической нагрузки, при изменении положения тела, перемене погоды.
2. Характеристика боли: ноющая, стреляющая, колющая, пульсирующая, распирающая, тупая, острая, жгучая, сопровождается онемением, покалыванием и т.д.
Корешковые — колющие простреливающие боли, в определенной автономной зоне, усиливаются при наклонах и физическом напряжении.
Симпаталгические — боли с компонентом жжения, обусловлены раздражением синувертебрального нерва (нерв Люшка) или других вегетативных образований (паравертебральной симпатической цепочки, вегетативных волокон сплетения или нерва).
В зоне дегенерации или нейроостеофиброза — глубокие, ноюшие боли, усиливаются при перемене погоды, вибрации, механических воздействиях, возникают спонтанно.
При перенапряжении мышечно-связочного аппарата или мышечно-фасциальный болевой синдром — региональный болевой синдром, для которого характерно наличие триггерных точек (ТТ) и локализованных зон глубокой мышечной болезненности, нажатие на ТТ всегда вызывает боль. Характеристика боли: тупая, разлитая боль, ощущение быстрой утомляемости спины, возникают в области позвоночника, вследствие перегрузки из-за нестабильности ПДС.
3. Иррадиация боли.
4. Интенсивность болевого синдрома и сопровождающие симптомы:
— болевой синдром ограничивает подвижность пациента;
— степень интенсивности боли;
— наличие лихорадки, похудания, связанных с болью.
5. Время появления боли:
— когда началась боль?
— ночной характер боли?
— наличие в анамнезе травм позвоночника.
6. Факторы, влияющие на боль:
— боль, связанная с движением, усиливается при движении, уменьшается в покое, характерна для поражения сустава;
— боль в покое или усиливающаяся в начале движения, указывает на воспалительный компонент;
— ночная боль указывает на внутрикостную гипертензию или выраженные венозные нарушения. Необходимо исключать опухоль спинного мозга;
— постоянная боль днем и ночью характерна для метастазов опухолей. Симптомы, сопровождающие боль: слабость, онемение, парестезии, гиперестезии и т. д.
7. Причины болевого синдрома:
— механическая (остеоартрит);
— воспалительная (анкилозирующий спондилит);
— мягких тканей (фибромиалгия);
— инфильтративная (инфекции или злокачественные процессы).
Таблица 3
Дифференциальные критерии болевого синдрома
Признак боли |
Механическая |
Воспалительная , Мягких тканей |
Инфильтративная |
||||
Локализация |
диффузная |
диффузная |
диффузная |
очаговая |
|||
Симметричность |
односторонний |
двусторонний |
генерализованный |
по средней линии |
|||
Дебют |
вариабельно |
подострое |
подострое |
постепенное |
|||
Вероятная причина |
травма, спондилез |
HLA-B27 |
плохой сон, стресс |
инфекции, онкология |
|||
Утренняя скованность |
< 30 мин |
> 1 ч |
вариабельна |
нет |
|||
Реакция на физическую активность |
усиление |
ослабление |
вариабельна |
постоянные боли |
|||
Реакция на покой |
ослабление |
усиление |
вариабельна |
постоянные боли |
|||
Ночные боли |
слабые |
средние |
средние |
сильные |
|||
Системные заболевания |
нет |
да |
нет |
возможны |
|||
Виды боли
«Механическая» боль в позвоночнике: наиболее частая, носит осевой характер, может быть односторонней и двухсторонней, может иррадиировать в дис-тальные отделы конечностей, не связанные с дерматомами, усиливается при движении, длительном стоянии, поднятии тяжестей. При исследовании определяется ограничение подвижности, чаще в одном направлении, определяется локализованное место максимальной болезненности, «отраженная» болезненность, спазм параспинальных мышц, отсутствие неврологической симптоматики.
Радикулярная боль: односторонняя боль в позвоночнике (при односторонней компрессии корешка, напряжении твердой мозговой оболочки). Характер боли стреляющий, острый, жгучий усиливается при движении, повышении внутриоболочечного давления (кашель, чихание, натуживание). Иррадиирует вдоль всего дерматома. Сопутствующие симптомы: слабость, парестезии в зоне иннервации корешка. В неврологическом статусе: симптомы натяжения, снижение или выпадение рефлексов, нарушение чувствительности, снижение силы в мышцах в зоне иннервации одного корешка.
Стеноз позвоночного канала: сочетание механической боли в позвоночнике, парестезии в одной или двух ногах, симптомы усиливаются при двигательной активности, уменьшаются при сгибании поясничного отдела вперед. Ходьба по крутому откосу вверх легче, чем вниз, езда на велосипеде значительно улучшает состояние. Особенности статики: согнуты тазобедренные и коленные суставы, наклон в поясничном отделе. В неврологическом статусе: снижение чувствительности, рефлексов, чаще проявляется после физической нагрузки.
Крестцово-подвздошная боль: диффузная, иррадиирует в наружную часть ягодиц и по задней поверхности ноги, усиливается при беге или стоянии на одной ноге.
Боль воспалительного характера: диффузная боль осевого скелета усиливается в покое, уменьшается при упражнениях, утренняя скованность, а также скованность в неактивном состоянии. При обследовании выявляется диффузная, симметричная болезненность и мышечный спазм, а также ограничение подвижности во всех или в нескольких направлениях.
Инфильтративная (костная) боль: постоянная, выраженная, прогрессирующая боль и днем и ночью, необходимо исключать опухоль или инфекцию.
Отраженная боль: не имеет четкой связи с движениями позвоночника. Исследование позвоночника не выявляет патологии, может быть отраженная болезненность, но имеющаяся боль не воспроизводится надавливанием на структуры позвоночника. Чаще отраженная боль из проксимальных суставов (плечевого и тазобедренного), внутренних органов, с брюшинных структур, мочеполового тракта, аорты.
Боль мягких тканей — группа болевых синдромов опорно-двигательного аппарата, в результате патологических процессов во внесуставных и внекостных пе-риартикулярных тканях (синовиальные сумки, сухожилия и их синовиальные влагалища, энтезы, мышцы и фасции). Боль мягких тканей не обусловлена патологией структурных элементов, входящих в истинный сустав (как при артрите). Проявляется в виде поражения одной периартикулярной структуры, синдромом местной миофасциальной боли или фибромиалгией. Например: бурсит, тендинит, теносиновиит и энтезит, или энтезопатия (фасциит стопы). Диффузные процессы соединительной ткани (ревматоидный артрит и серонегативная спондило-артропатия) могут поражать данные мягкотканные структуры. Вовлечение одного или нескольких периартикулярных образований при отсутствии болезни сустава свидетельствует о синдроме хронической повторной микротравматизации или острого перерастяжения (болезнь «воина на отдыхе»).
Таблица 4
Отличительные признаки болевой точки и триггерной зоны
Признак |
Болевая точка |
Триггерная (пусковая) зона |
Заболевание |
фибромиалгия |
миофасциальный болевой синдром |
Распределение |
обширное |
регионарное |
Патологическая ткань |
отсутствует |
имеется |
Болезненность |
местная |
местная |
Иррадиация боли |
отсутствует |
наблюдается |
Таблица 5
Дифференциальная диагностика боли в пояснице
Признак |
Боль воспалительного характера |
Боль механического характера |
|
Возраст дебюта боли |
менее 40 лет |
любой |
|
Тип начала |
постепенно |
остро |
|
Длительность симптомов |
болееЗ мес |
менее 4 недель |
|
Утренняя скованность |
более 60 мин |
менее 30 мин |
|
Ночная боль |
часто |
отсутствует |
|
Эффект упражнений |
улучшение |
улучшение, ухудшение |
|
Болезненность в КПС |
часто |
отсутствует |
|
Движения в позвоночнике |
нарушены во все стороны |
нарушено сгибание |
|
Дыхательная экскурсия грудной клетки |
часто снижена |
в норме |
|
Неврологические нарушения |
редко |
возможны |
|
Утомляемость |
выраженная |
не шачительная |
|
Движение |
уменьшает симптоматику |
усиливает симптоматику |
|
Покой |
усиливает симптоматику |
уменьшает симптоматику |
|
Системные проявления |
имеются |
отсутствует |
|
Реакция на корти костероиды |
имеется |
отсутствует |
Чаще всего боли в нижней части спины имеют механический характер и проходят в течение от нескольких дней до 1—2 мес.
Серьезные причины боли
Перечисленные ниже признаки свидетельствуют о серьезных причинах боли:
— неослабевающая боль при перемене положения тела, уменьшающаяся в покое или проходящая при положении пациента на спине с согнутыми ногами (инфекции, опухоли, повреждения костей); наличие факторов риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия при приеме стероидов, ВИЧ и др.);
— лихорадка, озноб, похудание (инфекции, опухоли);
— высокая интенсивность боли (пациент не может лежать из-за боли) (расслаивающая аневризма аорты, почечная колика, разрыв органа);
— боль, усиливающаяся при ходьбе и разгибании позвоночника, иррадиирующая в ноги и уменьшающаяся при наклоне вперед в положении сидя (сдавление спинного мозга);
— боль и скованность (длительностью более 30 мин), усиливающаяся утром у пациента моложе 40 лет (спондилоартропатия). Необходимо обращать внимание на возраст моложе 20 и старше 55 лет при длительном или интенсивном болевом синдроме;
— двусторонняя иррадиация боли (опухоль, грыжа межпозвонкового диска, спондилоартропатия); усиление боли ночью и онкологически отягощенный анамнез при опухолях или метастатическом поражении позвоночника или спинного мозга;
— наличие неврологической симптоматики: нарушение движений/чувствительности, нарушение функции мочевого пузыря, анестезия промежности, симптом Бабинского, клонус стопы при сдавлении нервного корешка, опухоли, грыже диска), прогрессирующий неврологический дефицит;
— боль, продолжающаяся дольше двух месяцев.
Шкала Л.Д. Потехина
Шкала ISCSCI не подразумевает тестирования глубокой чувствительности, от сохранности которого во многом зависит успех двигательной реабилитации. Поэтому мы предлагаем оценивать этот вид чувствительности по пятибалльной шкале Л.Д. Потехина [18, 19]:
0 баллов — отсутствие глубокой чувствительности;
1 балл — неспецифическая чувствительность;
2 балла — гипестезия проприоцепции;
3 балла — отсутствие вибрационной чувствительности;
4 балла — нормальная проприоцепция.
Изучение глубокой чувствительности проводится путем определения положения конечности и формы локомоции при закрытых глазах, ощущения давления в различных участках тела — на мышцы, связки, костные структуры. Возможно использование набора гирек для определения разницы оказываемого давления.
Описаны следующие варианты неспецифических ощущений, позволяющие более точно оценить степень поражения спинного мозга при отсутствии тактильной и болевой чувствительности (Л.Д. Потехин, 1994) [18, 19].
1. Диффузное нелатерализованное неспецифическое ощущение: при перемещении или грубом надавливании на ноги пациент ощущает, что «что-то происходит» с ногой, но не различает правую и левую стороны.
2. Диффузное латерализованное неспецифическое ощущение: при перемещении или грубом надавливании на ногу пациент различает сторону воздействия, но не указывает уровень.
3. Локальное неспецифическое ощущение: пациент примерно определяет регион воздействия, но не определяет модальность раздражения (щипок, укол, сдавливание и пр.)
Если пациент определяет модальность и локализацию раздражителя, степень неврологического дефицита определяется как гипестезия, что соответствует одному баллу по шкале ISCSCI (см. рис. 1).
Определение вибрационной чувствительности проводится при возбуждении глубоких рецепторов колебаниями определенной частоты (камертон низкой частоты 64—128 Гц) путем установки ножки камертона на костные выступы (определяют ощущение вибрации, продолжительность в секундах и интенсивность).
Кроме исследования глубокой чувствительности необходимо определение двумерной дискриминационной чувствительности, производимое при рисовании тупым предметом на поверхности кожи цифр, букв, фигур и оцениваемое по способности различать два одновременно наносимых с помощью циркуля Вебера или эстезиометра Зивекинга раздражения.
Исследование тактильной чувствительности проверяют при прикосновении к коже щетинок и волосков Фрея, ватки, кисточки, тонкой бумаги. Исследование температурной чувствительности проводится с помощью пробирок с водой при температуре +40° и +25° или разных по составу предметов (металл или резина). Кинестезия кожи исследуется при смещении ее складки в различных направлениях.
Цыкунов М.Б., Иванова Г.Е., Найдин В.Л., Дутикова Е.М., Бжилянский М.А., Романовская Е.В. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М., 2010. С. 309-317.