Одним из главных вопросов организации реабилитационного лечения является определение диапазона интенсивности реабилитационных мероприятий. Даже правильно подобранные средства и методы реабилитации при несоответствии их уровню функциональных способностей пациента с ТБСМ будут приводить к углублению симптоматики и формированию новых патологических реакций.
Критерием переносимости нагрузок, используемых в процессе реабилитационных мероприятий, является толерантность к физическим нагрузкам. Влияние на толерантность оказывает целый ряд факторов. Это и состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояние вегетативной регуляции, сохранность функции внутренних органов и возможность поддержания гомеостаза и множество других параметров.
При изучении функции внутренних органов врач ЛФК, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.
Нарушения вегетативной регуляции, малоподвижный образ жизни, избыточный вес, часто встречающийся у пациентов с повреждениями спинного мозга — все эти факторы относятся к факторам риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и обуславливают состояние ее детренированности. Снижение толерантности к физической нагрузке затрудняет проведение реабилитационных мероприятий и замедляет восстановление двигательных функций, а нарушение двигательных функций ограничивает подвижность пациентов и снижает толерантность пациентов к физической нагрузке |31|. Для пациентов с повреждением спинного мозга характерно бессимптомное развитие сердечно-сосудистых заболеваний |26|, которые регистрируются вболее молодом возрасте и имеют частоту, превышающую таковую в обычной популяции [26, 30, 43].
Малоподвижный образ жизни нарушает энергетический обмен в организме, одним из характерных изменений является нарушение утилизации гликогена печени на фоне гипогликемии, а также усвоение глюкозы периферическими тканями, что способствует развитию сахарного диабета 2-го типа.
Резкое ограничение физической активности приводит к повышению липопротеинов низкой плотности [40], обладающих агерогенным эффектом, липопротеинов высокой плотности [37, 40, 42], обладающих протективным действием, также отмечается повышение уровня триглицеридов и холестерина |40|.Эти изменения способствуют раннему появлению и быстрому прогрессирова-ния атеросклероза.
Ежедневная бытовая активность недостаточна для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы [34|. В своей работе Bravo с соавт., 2004 [28] показали, что пациенты с повреждениями спинного мозга имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с обычной популяцией, что обусловлено низкой физической активностью и изменениями метаболизма, связанными с повреждениями.
Функциональное тестирование заключается в систематическом исследовании реакции пульса и артериального давления на предъявляемые тестовые и тренировочные нагрузки [1, 5]. Использование для оценки функционального состояния пациента последовательно следующих функциональных тестов (проба с комфортным апноэ на выдохе, проба с комфортной гипервентиляцией, ортоста-тическая проба с последовательным использованием положений сидя и стоя) позволит объективно и постепенно назначать физические нагрузки на самых ранних стадиях восстановительного лечения пациентов с различным уровнем функционального состояния и подготовить их к постепенному изменению положения тела (особенно при локализации травмы на шейном уровне), использованию в дальнейшей активизации перемещения с помощью коляски, костылей и др. и собственно ходьбы, надежно подготовить пациента к следующей ступени активности с использованием в основном резервных, а не компенсаторных возможностей организма. Показанием к использованию более нагрузочного функционального теста и расширению двигательной активности является адекватная реакция кардио-респираторной системы пациента с ТБСМ на соответствующий функциональный тест.
При первом осмотре и обследовании пациента последовательно проводятся вентиляционные тесты (тест с апноэ и гипервентиляционный тест). Далее проведение тестов определяется реакцией пациента на тестирующую нагрузку. Использование исходного положения в целях активной коррекции лечебной гимнастикой определяется так же не только хорошим освоением упражнений предыдущего этапа, но и реакцией на соответствующие функциональные пробы.
Правильная интерпретация результатов тестирования позволяет гибко управлять реабилитационной программой, осуществлять дозированное воздействие на организм без перенапряжения кардио-респираторной системы, что позволяет добиться больших результатов за более короткие сроки за счет оптимального функционирования. Расширение двигательного режима и усложнение осваиваемых двигательных задач возможно только при адекватной реакции организма на предъявляемые тесты и должно быть управляемым процессом. Исследования по динамической физиологии свидетельствуют, что метаболический след от проделанной физической работы фиксируется в организме на протяжении 48—72 часов в зависимости от интенсивности проделанной работы. Первые признаки экономического функционирования кислородтранспортных систем при регулярном ежедневном выполнении циклических аэробных нагрузок наблюдаются через 3—4 дня.
1. Проба с комфортным апноэ
Противопоказанием к проведению пробы является затруднение контакта с пациентом вследствие нарушения сознания. Суть пробы заключается в измерении ЧСС и АД в покое в положении лежа при спокойном дыхании и после выполнения комфортной задержки дыхания на выдохе. Фиксируется так же время задержки дыхания на выдохе.
2. Проба с комфортной гипервентиляцией
Суть пробы заключается в измерении ЧСС и АД в покое в положении лежа и после выполнения максимально глубокого и максимально частого (по ощущению пациента) дыхания в течение 20 секунд. Частота и глубина дыхания контролируется пациентом самостоятельно, по самочувствию (в отличие от классических гипервентиляционных тестов).