Уход за пациентом с ТБСМ - Профилактика пролежней

Профилактика осложнений

Профилактика пролежней

Нарушение мобильности и чувствительности у больного с ПСМТ, всегда приводит к риску развития угрожающих жизни пролежней. На участках местной ишемии тканей, на которые оказывается постоянное давление при неадекват­ной периферической микроциркуляции в результате спинального шока и вы­нужденного положения, пролежни появляются в течение 6 часов [5]. Длитель­ная иммобилизация пациента на транспортировочном щите повышает риск развития пролежней.

Одним из основных мероприятий по профилактике пролежней является правильное выполнение лечения положением, которое не только служит стиму­ляции постуральной афферентации, но и способствует изменению микроцир­куляции, лимфообращения.

В остром периоде положение на спине при переломе шейного отдела по­звоночника является основным. Для профилактики перерастяжения связочного аппарата под коленные суставы подкладываются небольшие валики. Для про­филактики отвисания стоп при гипотонии и гипорефлексии они должны упи­раться в твердую поверхность. В положении больного на боку ноги и руки дол­жны быть полусогнуты. Следует опасаться возникновения пролежней в области больших вертелов бедренных костей, коленных суставов, наружных и внутрен­них мыщелков бедренных костей, крестца. Больной с повреждением спинного мозга должен быть уложен на противопролежневый матрац. При его отсу­тствии — на матрац из пористой резины или поролона, под который следует по­ложить щит. Необходимо следить, чтобы простыня не собиралась в складки, часто поворачивать больного (каждый час, полтора часа). При повреждениях шейного отдела в острый период травмы больного не следует класть на живот, а при повреждениях грудного и поясничного отделов положение на животе наи­более выгодно для предупреждения пролежней. Кроме того, у больных, которые в течение длительного времени носят головодержатели, может появиться нару­шение целостности кожи из-за давления воротника под подбородком, на плечах и на затылке [5].

Внимательный осмотр кожи проводится каждый раз при переворачивании больного. Кожа над точками, подвергающимися давлению, оценивается на на-личие красноты или потертостей; промежность проверяется на наличие загряз­нения, а катетер — на адекватность дренирования. Оцениваются также симмет­ричность тела пациента относительно вертикальной оси и общий уровень ком­форта. Специальное внимание следует уделять участкам, подвергающимся дав­лению, контактирующим с транспортным щитом или специальными приспо­соблениями для транспортировки (скользящие простыни, рукава, доски) [5].

Кожа пациента должна содержаться в чистоте путем обмывания мягким мылом и специальными пенами, хорошего споласкивания и высушивания про-макиванием гидрофильной тканью. Чувствительные к давлению участки следу­ет смазывать и смягчать мягким кремом или лосьоном. Применение дубящих средств (растворов перманганата калия, бриллиантового зеленого) способствует поражению сосочкового слоя кожи, развитию глубокого некроза и переходу к более тяжелым стадиям поражения.

Для профилактики ее воспаления назначают ежедневное общее УФ-облуче-ние. При появлении покраснений, мацераций производят обработку поврежден­ных поверхностей растворами антисептиков (диоксидином, хлоргексидином и др.). Длительно не заживающие пролежни подлежат хирургическому лечению.

Проведение профилактических мероприятий до и в стадии первичной ре­акции (снятие давления путем смены положения больного через каждые 1-1,5 ч, обучение ухаживающих за больным лиц его правильному приподнима­нию и перемещению, использованию специальных приспособлений, уменьша­ющих давление, специальных систем для укладки тяжелого больного, проти-вопролежневых матрацев и других приспособлений, рекомендации пациенту активно менять положение тела каждые 15 минут) препятствует возникновению пролежневого процесса.

Традиционно применяющиеся ватно-марлевые поролоновые кольца и подушечки для предупреждения образования пролежней не препятствуют их возникновению. Вместо снятия давления кольца сами могут способствовать об­разованию пролежней. Возрастающее давление в местах соприкосновения с внутренним краем кольца нарушает микроциркуляцию, а, следовательно, и тро­фику в тканях над отверстием.

Консервативное лечение целесообразно проводить при небольших повер­хностных пролежнях. Глубокие пролежни, как правило, заживают с образова­нием рубцовой ткани и легко подвергаются мацерации, а также склонны к изъ­язвлению. Консервативное лечение пролежней в зависимости от стадии процес­са предполагает использование различных мазевых повязок, стимулирующих регенерацию препаратов, УВЧ, ультрафиолетового облучения.

Пациента информируют об опасности появления пролежней, что спосо­бствует пониманию причин проведения профилактических мероприятий.

Пациенту с параплегией дают инструкции по использованию зеркал для са­мостоятельного осмотра поверхности кожи по утрам и вечерам в целях выявле­ния покраснений, отеков или любой мацерации. Находясь в постели, пациент должен самостоятельно поворачиваться с двухчасовыми интервалами, а затемснова осматривать кожу на красноту, не исчезающую при надавливании, прове­рять простыню на предмет влажности и образовавшихся складок. Пациента с тетраплегией или параплегией, не способного проводить эти мероприятия са­мостоятельно, призывают просить окружающих проводить проверку легко ранимых участков и профилактику появления пролежней [5].

Для облегчения давления на кожу пациента могут потребоваться специаль­ные кровати, матрацы, укладки. Существует множество приспособлений, пред­назначенных для поддержки отдельных областей тела или для равномерного распределения давления.

Статические укладки для поддержки тела (плотная пенорезина, воздушные или наполненные водой накладки на матрацы) позволяют распределять давле­ние равномерно, обеспечивая более плотный контакт поверхности тела пациен­та с поддерживающей поверхностью.

Гелевые флотационные подушки и специальные кровати с воздушно-жид­костной поверхностью снижают давление на опорную поверхность тела. При­менение мягких подушек и подкладок, поглощающих влагу, обеспечивает более равномерное распределение давления, рассеивание и поглощение влаги. Кроме того, они позволяют избежать образования морщинок (складок) и трения. Кос­тные выступы можно защитить при помощи гелевых подушек, специальных подкладок из овчины или мягкой пенорезины, которые размещаются под крес­тцом, вертелами бедренных костей, пятками, локтями, лопатками и затылком, если на эти части тела приходится давление тела.

Динамические поддерживающие поверхности, например специальные воздушные «карманы», позволяют по очереди надувать и спускать отдельные участки, что обеспечивает изменение давления на поддерживающую повер­хность для пациентов из группы наиболее высокого риска, находящихся в кри­тическом и ослабленном состоянии, которым противопоказана смена положе­ния тела для облегчения давления. Вибрирующие или кинетические кровати из­меняют давление благодаря покачиванию кровати, что позволяет перераспреде­лять вес пациента и стимулирует кровообращение. Такие кровати часто исполь­зуются для пациентов с множественными травмами [5].

Больного с ТБСМ учат облегчать давление при пребывании в инвалидной коляске, выполняя отжимания на руках, покачивания из стороны в сторону для облегчения давления на седалищные бугры и наклоны вперед, облокачиваясь на стол.

Для удовлетворения индивидуальных потребностей в профилактике про­лежней в инвалидную коляску подкладывается подушка, параметры которой из­меняются со временем и при изменении положения тела, веса и толерантности кожи инвалида. Задача заключается в перераспределении давления и в умень­шении давления на области, подверженные риску образования пролежней, однако ни одна подушка не сможет полностью устранить избыточное давление. Пациенту следует напомнить, что ему необходимо регулярно изменять положе­ние тела, а также привставать каждые 15 минут, находясь в инвалидном кресле.

Снижение действия силы трения и силы поперечного сдвига

Сила поперечного сдвига возникает, если пациента подтягивать, небрежно перемещать или если во время его движения пятки или локти вдавливаются в поверхность матраца. Приподнимание головной части кровати даже на не­сколько сантиметров увеличивает силу поперечного сдвига над областью крес­тца; поэтому пациентам, подверженным риску образования пролежней, следует избегать полулежачего положения. Правильное положение тела с адекватной поддержкой также важно, когда пациент сидит на стуле (в кресле) [5].

Питание пациента должно поддерживать положительный азотистый ба­ланс, поддерживать уровень железа и гемоглобина в крови больного, достаточ­ное количество витаминов С, А, группы В, цинка и серы.

При сбалансированном питании и поддержании водного баланса в орга­низме кожа может оставаться здоровой, а поврежденные ткани быстрее зажива­ют Для оценки реакции на изменения состояния питания медицинская сестра еженедельно ведет мониторинг за уровнем гемоглобина и альбумина у пациен­та, а также контролирует вес его тела.

Заживление пролежней (по Smeltzer S.C. & Bare P.G. Bruner, 2004)

Независимо от того, в какой степени находятся пролежни, необходимо устранить давление на поврежденную область, поскольку язва не будет зажи­вать, пока полностью не прекратится давление. Пациент не должен лежать или сидеть на области пролежня, даже в течение нескольких минут. Индивидуаль­ные режимы поддержания определенного положения тела и поворачивания должны быть вписаны в план медсестринского ухода и тщательно соблюдаться.

Кроме того, следует улучшить питание: исправить нарушения жидкостного и электролитного баланса, восполнить дефицит белка, углеводов, витаминов и микроэлементов.

Пролежни 1-й степени

Для заживления пролежней 1-й степени необходимо устранить давление, что будет способствовать усилению перфузии тканей; поддерживать баланс пита­тельных веществ, жидкостей и электролитов; уменьшить действие силы трения и силы поперечного сдвига; а также избегать контакта кожи с влажной средой.

Пролежни 2-й степени

При пролежнях 2-й степени отмечаются повреждения кожных покровов. Помимо мер, перечисленных для пролежней 1-й степени, для ускорения зажив­ления раны следует обеспечить влажную окружающую среду, при которой миг­рация клеток эпидермиса по поверхности пролежня будет происходить быстрее (полупроницаемые окклюзионные повязки, гидроколлоидные прокладки, а также влажные повязки с физиологическим раствором). Область повреждения следует аккуратно обмыть стерильным физиологическим раствором. Следует избегать использования тепловой лампы для подсушивания открытой раны, а также применения антисептических растворов, поскольку они повреждают здоровые ткани и замедляют заживление раны.

Пролежни 3-й и 4-й степени

Пролежни 3-й и 4-й степени характеризуются глубокими и обширными по­вреждениями тканей. Помимо мер, перечисленных для пролежней 1—2-й степе­ни, для создания области, способной к заживлению, необходимо провести очис­тку этих глубоких пролежней, удалить омертвевшие ткани и скопления выделе­ний. Некротические ткани способствуют росту бактерий, замедляют грануля­цию и препятствуют заживлению. Процесс очищения раны и наложения повяз­ки причиняет дискомфорт; поэтому медицинской сестре необходимо подгото­вить пациента к процедуре.

Очищение может проводиться путем смены мокрой повязки на влажную, механического смывания некротических тканей и инфицированного экссудата, наложения специального препарата, состоящего из ферментов, растворяющих омертвевшие ткани, или хирургического лечения. Если язва покрыта струпом, необходимо его удалить хирургическим путем, чтобы открыть рану. Экссудат может поглощаться повязкой либо специальными гидрофильными порошками, капсулами или гелями. Необходимо провести посев из раны и определить чув­ствительность флоры к антибиотикам для назначения рациональной антибио-тикотерапии.

После очищения области пролежня проводится местное лечение, спосо­бствующее грануляции. Новая грануляционная ткань должна быть защищена от повторного инфицирования, высыхания и повреждений; следует тщательно обе­регать эту область от давления и дополнительных повреждений. Повязки, различ­ные средства и мази, накладываемые на область пролежня, не должны препя­тствовать процессу заживления. Для лечения пролежней используется множество препаратов и методов, но ключом к успеху является постояный уход. Мониторинг заживления проводится путем еженедельного фотографирования.