Частные методики электростимуляции при спинальной параплегии. Методики мышечной релаксации физическими средствами: Дифференцированная электротерапия. Электрокоррекция мышечного тонуса с помощью аппарата УЭИ-1.
Биоэлектростимуляция (БЭС) и ДМВ-терапия при спастических парапарезах. Лекарственный электрофорез. Флюктуирующие токи. Вибростимуляция и криотерапия. Теплолечение. Ультратонотерапия и ультразвуковая терапия. Импульсное электростатическое поле.
Дифференцированная электротерапия
Некоторые исследователи (Х.М. Фрейдин, 1957; НА. Попов, 1963) считают электростимуляцию противопоказанной при спастических парезах и параличах из-за возможности усиления мышечного спазма [66, 43]. Мы разделяем эту точку зрения, поскольку отмечали возрастание спастичности у своих больных в период электролечения.
За исключением тех случаев, когда использовались современные аппараты электроимпульсной терапии — HiToP, Ridean Treatment, STIWELL med 4. Благодаря широкому спектру предлагаемых частот, наличию биологической обратной связи данная аппаратура имеет возможность как стимулировать, так и великолепно расслаблять мускулатуру (И.А. Качанюк, Г.Е. Иванова, А.А. Колодезникова, 2009) [25, 28].
Печальные исходы электростимуляции спастичных мышц у больных заставили нас заново осмыслить влияние электротока на сервомеханизм и функциональное состояние гамма-петли. Дополнительное раздражение интернейронного аппарата электрическими импульсами вызывает повышение ацетилхолиновой медиации, нарастание напряжения в гамма-системе, что проявляется усилением гипертонуса мышц. Очевидно, нужны иные подходы к применению электролечения у больных со спастическим мышечным тонусом.
Один из них — использование принципа реципрокности. Гиперспастичность проявляется в определенных группах мышц, в то время как антагонисты этих мышц находятся в состоянии расслабления. Повышение тонуса мышц-антагонистов выравнивает реципрокные соотношения, способствует установлению пластичности тонуса. Другой момент, который лег в основу наших рассуждений, заключался в следующем.
Установлено, что малая скорость расслабления тонических мышечных волокон в значительной степени обусловлена силами электростатического взаимодействия полярных групп внутри их белкового субстрата и что действие анода постоянного тока ускоряет процесс расслабления. С учетом этого мы применили способы снижения спастичности, подбирая мышцы для стимуляции и параметры стимулирующего импульса.
Результаты дифференцированной электротерапии обнадежили нас и одновременно заставили пересмотреть свои взгляды на применение электротока у больных с выраженной мышечной спастичностью.
Электрокоррекция мышечного тонуса с помощью аппарата УЭИ-1
Электрокоррекция мышечного тонуса направлена на торможение преобладающего полисинаптического рефлекса путем активации полинейрональных связей рефлекса-антагониста. В результате этого достигается упорядочение реципрокных соотношений и общее снижение возбудимости в ЦНС.
Процедуры проводят с помощью аппарата УЭИ-1. После электродиагностики стимулирующие электроды накладывают в точках наименьшего порога рефлекса (флексорного или экстензорного, в зависимости от поставленной задачи). Если преобладает флексорный рефлекс, применяют параметры, тормозящие его сигналы (повышение экстензии). При усиленном экстензорном рефлексе используют параметры активации флексоров.
Для торможения флексорного рефлекса (стимуляция экстензоров) применимы следующие биофизические параметры электросигнала: частота 100—500 Гц (изменяется постепенно), длительность импульса 1—0,2 мс (изменяется постепенно), сила тока пороговая, частота посылок 25 в 1 мин, длительность сеанса 15—20 мин, курс 10—15 процедур, через день.
Для торможения экстензорного рефлекса (стимуляция флексоров) применим ток с частотой 10-30 Гц, длительностью импульса 50-5 мс, сила тока пороговая, частота посылок 15—20 в 1 мин, курс 10—15 процедур, через день, по 20—30 мин. Для общего снижения возбудимости в нервных структурах рекомендуются следующие параметры тока: частота 700—1200 Гц, длительность импульса 0,02-0,05 мс, сила тока 10-30 мА (повышение постепенное), ток непрерывный, длительность процедуры 15-30 мин, курс 10-15 процедур, через день [18].
Этому способствует также нисходящая гальванизация позвоночника или электрофорез сернокислой магнезии, элкорапана, препаратов грязи, витамина В, с 2% новокаином, эуфиллина. (Анод располагается в области пояснично-крестцового отдела, а катод в проекции шейного отдела позвоночника).
Н.И. Стрелкова (1983, 1986) отмечала ослабление спастичности при индуктотермии, проводимой поперечно или продольно по позвоночнику [54—57], аналогичным влиянием обладает и бегущее магнитное поле при воздействии вдоль позвоночника. При мышечном гипертонусе на антагонисты спастичных мышц можно воздействовать синусоидальными модулированными токами. Избежать возможной иррадиации возбуждения помогают наложение электродов на двигательные точки, а также рационально подобранные процедурные методики. Г.Е. Багель (1983) рекомендует в этих случаях применение СМТ в переменном режиме при роде работы «посылка — пауза» с частотой модуляции 150—100 Гц, глубине модуляции 75%, силой тока — до получения минимальных сокращений при их количестве 6—12 в 1 мин, курсом 20—40 ежедневных процедур [1]. Д.В. Куликов и соавт. (1985), применяя глубину модуляций 50—75%, длительность «посылок» и «пауз» 2—3 с и силу тока 30—40 мА, добивались оптимальных сокращений мышц-антагонистов [21]. Н.И. Стрелкова (1983, 1991) получила отчетливое уменьшение синергической активности, воздействуя на спастичные мышцы электрофорезом эуфиллина при помощи СМТ с частотой 50 Гц, глубиной модуляции 50%, силой тока 5—15 мА в течение 6—20 мин, через день [56, 57].
Биоэлектростимуляция (БЭС) и ДМВ-терапия при спастических парапарезах
Дифференцирование БЭС в зависимости от структуры пареза заключается в регулировании величины управляющего сигнала, определении количества одновременно стимулируемых мышц и подборе мышц по их функциональной направленности.
Биоэлектрическая коррекция спастических парапарезов проводится отдельными сигналами длительностью 0,2-0,5 мс и потоком импульсов продолжительностью 0,7—1 с. Стимуляции подвергается максимальное количество мышц-антагонистов. Проводится БЭС разгибателей предплечья, пронаторов и тыльных разгибателей кисти и пальцев с одновременной стимуляцией мышц предплечья, обеспечивающих наружное отведение кисти; тыльных сгибателей стопы и разгибателей пальцев с одновременной стимуляцией передних больше- и малоберцовых мышц в целях обеспечения наружного отведения стопы.
Учитывая, что воздействие электромагнитных волн дециметрового диапазона понижает возбудимость в системе нейронов переднероговых структур, уменьшает синергии, снижает пороги Н- и М- ответов, амплитуду Н-рефлекса и коэффициент Н/М (С.М. Зубкова, 2008), релаксирующий эффект можно получить при применении слаботепловых доз ДМВ-терапии. Воздействуют на шейный или грудной отдел позвоночника [63].
В первом случае применяют цилиндрический излучатель диаметром 9 см; выходная мощность 20-40 Вт, зазор 5-7 см, продолжительность 8-12 мин, на курс 15-20 ежедневных процедур. Во втором случае используют прямоугольный излучатель площадью 30 х 9 см; выходная мощность 70 Вт, зазор 5—7 см, продолжительность 15 мин, на курс 15—20 ежедневных процедур. Воздействие на спастичные мышцы проводится прямоугольным излучателем продольно по полям воздействия с воздушным зазором 5 см; мощность 70 Вт, продолжительность воздействия на 1 поле — 15 мин.
Следует отметить, что, применяя преформированные физические факторы в целях коррекции повышенного тонуса мышц, необходимо придерживаться определенной последовательности: первоначально воздействуют на проксимальные мышцы, затем на дистальные.
Лекарственный электрофорез
Согласно современным представлениям, мышечный гипертонус обусловлен активацией интернейронов. Отсюда понятны терапевтические усилия, направленные на уменьшение активности переднероговых клеток. Однако в проблеме спастичности нельзя игнорировать и те биохимические преобразования, которые развиваются в парализованных мышцах. В первую очередь это касается системы кальций — циклические нуклеотиды.
Сдвиги ЦАМФ приводят к нарушению кальциевого насоса в мембранах плазмолеммы. В результате происходит увеличение содержания кальция в цитоплазме миофибрилл. По данным B.C. Улащика (1979), соединение избытка кальция с тропанином пролонгирует функционирование актин-миозинового комплекса и тем самым вызывает ригидность мышечного волокна [60]. В связи с этим мероприятия по восстановлению кальциевого насоса смогут, очевидно, способствовать расслаблению мышц.
Раньше для этих целей широко использовался электрофорез лития, который относится к группе бета-адреноблокаторов. Блокируя адренорецепторы, литий ингибирует аденилатциклазу, что ведет к снижению содержания ЦАМФ в мышце (R. Ebstein и соавт., 1976; R. Kruhk соавт., 1977) [77, 82]. Кроме того, ионы лития оказывают прямое влияние на транспорт натрия в нервных и мышечных клетках (Б.М. Гехтисоавт., 1982) [12]. Все это способствует нарушению связи кальция с тропанином и перемещению ионов кальция в эндоплазму.
Поэтому ранее электрофорез лития применяли с целью релаксации мышц. Процедуры отпускают по нисходящей методике. Литий (2%-ный раствор карбоната или хлорида) вводят с положительного полюса. По существующим расчетам (А.П. Парфенов, 1979), при силе тока 1 мАза 1 мин поступает 0,004 мг лития [21]. Г.А. Коротич (1976) при спастических парезах рекомендует электрофорез кальция хлорида (2—10% раствор) или цинка сульфата (0,1—0,25% раствор) и двухкамерные ванны, заполненные 2—10% раствором магния сульфата [29].
Согласно современным фармакокинетическим представлениям, использование растворов больших концентраций не повышает эффективности лекарственного электрофореза (B.C. Улащик и соавт., 2008) [61]. В настоящее время наибольшее распространение получили методы малоинтенсивных воздействий с увеличением продолжительности процедуры. При этом используются минимально возможные дозировки на основе табличного расчета оптимальных концентраций лекарственных веществ по B.C. Улащику (1979) [60].
Метод лекарственного электрофореза может быть широко использован при гипертонусе. Расслабляющее действие на мышечную спастичность оказывает электрофорез холинолитиков и релаксантов (атропина сульфат, диазепам, оксибутират натрия, фенибут, альфа-тубокурарин и др.).
При назначении электрофореза используется принцип реципрокности, применяя так называемую направленную, избирательную фармакологическую коррекцию, сущность которой заключается в том, что в напряженные мышцы вводится вещество-релаксант, а в ослабленные мышцы (антагонисты) — вещество-стимулятор. При этом релаксанты поступают с отрицательного полюса, стимуляторы — с положительного. Применяют ток силой 0,3 мА. Действие электротока такой силы на мышцы, находящиеся в состоянии гипертонуса, является минимальным, и тонус практически не повышается, что доказано электромиогра-фией и тонусометрией на модели церебральных инсультов (В.Г. Карепов, 1985) [18].
Электрофорез при направленной, избирательной фармакологической коррекции целесообразно проводить в области биологически активных точек, обладающих наименьшим сопротивлением. Выбранная сила тока является оптимальной для данной процедуры и заданной цели. J. Siegfried (1980) при тяжелой и резко выраженной спастичности проводит электрораздражение спинного мозга, используя метод вживленных электродов [85]. В.Г. Карепов (1991) для снятия спастичности описал метод (Е.В. Ткач, 1977) стереотаксической электрокоагуляции центров поясничного утолщения [21].
Таким образом, дифференцированные программы применения электрического тока могут способствовать мышечной релаксации у больных с повреждением спинного мозга.
Флюктуирующие токи
Также для уменьшения спастичности мышц можно назначать флюктуирующие токи, резко отличающиеся по своему механизму действия от остальных переменных токов. Особенностью действия флюктуирующих токов является двухкомпонентное воздействие, обусловленное постоянным смещением физиологического ответа на постоянно меняющиеся частоты, оказывая разнонаправленное влияние на возбудимые ткани.
По мере увеличения частоты полупериод переменного тока становится меньше времени релаксации и поляризация не успевает достигать своего максимального значения, что вызывает явления альфа-дисперсии при частотах до 2 кГц.
В связи с расширением частотных характеристик до 10 кГц статическая емкость становится на несколько порядков выше поляризационной, поляризация границ раздела-мембраны начинает нивелироваться, электрические параметры ткани стремятся к стабильности, проявляется эффект бета-дисперсии.
При частоте импульсов, превышающих физиологические возможности, возникает раздражение периферических нервных окончаний по типу католической депрессии, происходит торможение чувствительности, что сопровождается нормализацией эфферентной импульсации. При пониженном пороге болевой чувствительности, под действием тока первоначально развивается реакция торможения (по первому варианту), поднимая ненормально низкий порог боли, восстанавливая его нормальный уровень и даже повышая его. После этого формируется реакция парабиоза, приводящая к торможению близкому к полному чувствительному торможению по типу анестезии.
Аритмическая вибрация под электродами вызывает сокращение (фибрилляции) мелких и крупных мышечных волокон и групп в зоне воздействия. При значительной плотности тока возникает хаотичное подергивание поверхностно расположенных быстроподвижных мышц. Фибрилляция мышечных волокон закономерно приводит к расширению просвета микрососудов, повышению активной гиперемии, которая носит кратковременный характер (10-30 минут).
Местное повышение температуры тканей сохраняется 40-60 минут после процедуры. Это и обусловливает возможность использования токов как при вялых, так и спастических парезах, в том числе и контрактурах (в том числе мимических мышц), так как образование в возбудимых системах асинхронной импульсации вызывает нормализующую ответную реакцию.
Из других физических аппаратных средств, способных воздействовать на спастические мышцы, следует указать на вибрацию и термальные факторы.
Вибростимуляция и криотерапия
Вибростимуляция, активизируя мотонейроны тех мышц, к которым приложен электростимул, одновременно тормозит разряды мотонейровов мышц-антагонистов.
Метод холодового воздействия предложен зарубежными авторами. У нас он тоже широко внедрен в клиническую практику (Л.Е. Пелех, 1984; В.В. Портнов, 2008) [41, 63].
Антиспастический эффект криотерапии во многом еще не ясен. Большинство исследователей видит причину расслабления мышц в изменении возбудимости гамма-нейронов, связанных с рецепторами кожи, от воздействия холодом, а также в изменении сократительных мышечных веретен, весьма чувствительных к низкой температуре. Поэтому раздражение низкими температурами кожных и мышечных рецепторов, связанных с регуляцией мышечного тонуса, тормозит этот механизм и подавляет спастичность. В качестве источника холода могут быть использованы лед, холодная вода, испаряющиеся жидкости и воздушная аппаратная криотерапия.
Основные правила локальной гипотермии спастического синдрома:
— охлаждение должно достигать перепада температур 15—20°С по сравнению с исходными данными;
— продолжительность гипотермии не должна превышать 30 мин, так как увеличение экспозиции не сопровождается антиспастическим эффектом;
— сеансы локальной гипотермии необходимо проводить в условиях общего температурного комфорта (21-23°С);
— холодовое воздействие должно быть достаточным по площади.
Криотерапию проводят несколькими способами.
1. На спастичные мышцы накладывают целлофановый пакет с мелко раздробленным льдом. Время экспозиции 5—10 мин. Курс лечения включает 15-20 процедур.
2. Спастичные конечности предварительно согревают компрессами или ванночками с водой температуры 37-38°С в течение 5-10 мин Затем их погружают в ванночку, наполненную водой температуры 0-2°С и измельченным льдом. Погружение проводят на 20-30 с 5-10 раз с интервалом 30 с.
3. Охлаждение осуществляют с помощью специальных устройств.
Л.Е. Пелех и соавт. (1984) для локальной гипотермии предложили использовать ультратермостат УТ-15 со специально изготовленными манжетами. В этих же целях может быть использовано охлаждающее устройство «Криопласт», обдув холодным воздухом от аппарата «Криоджет», а также аппарат «Гипотерм», оснащенный охлаждающими пластинами.
Конструкция манжеты включает спиралевидные металлические трубки диаметром 5-6 мм, уложенные в секции различной площади, имеющие гибкие сочленения и изолированные с внешней стороны слоем поролона и тканевой обшивкой. Набор состоит из двух секционных манжет с площадью каждой секции 200 см2.
Манжеты при помощи резиновых шлангов присоединяют к ультратермостату, который заполняют смесью равных количеств льда и воды, что дает температуру 3—4°С. При включении водяного насоса ультратермостата в манжетах начинает циркулировать охлажденная вода. Так как исходная температура на рабочей поверхности манжеты перед началом процедуры соответствует температуре окружающей среды, то на снижение ее до требуемого уровня затрачивается время от 3 до 5 мин, что обеспечивает постепенный перепад температуры и выгодно отличает этот метод от других.
В целях снижения мышечной спастичности применяется перфузионная гипотермия спинного мозга (А.П. Ромоданов исоавт., 1980; А.В.Лившиц, 1990 и др.) [49,32].
Теплолечение
По-прежнему со спазмолитической целью используется теплолечение (В.В. Кирьянова, 2008) [63, 65]. Воздействие теплом на спастичные мышцы может быть осуществлено аппликациями парафина или озокерита. Применяют салфетно-аппликационный или кюветно-аппликационный способы. Температура 45—55°С, экспозиция 15—20 мин, курс лечения включает 20—30 процедур.
Следует учитывать, что наличие большого количества смол, битумов и ароматических веществ в озокерите может провоцировать развитие соединительной ткани в коже и мышечной ткани при нарушенном кровообращении по типу венозно-лимфатического застоя и склонности к образованию гипертрофических и келоидных рубцов. Поэтому предпочтительнее применять парафинотерапию. Кроме того, нельзя исключать из комплексного лечения локальное воздействие на спастичную мышцу пеллоидами в тепловых дозировках.
Гипертермия спастичных мышц может быть осуществлена электробинтами с регулируемым подогревом. В этих же целях может быть использован ультратермостат, работающий в режиме нагрева воды до температуры 50—55°С, или аппараты термотерапии, которые позволяют осуществлять выборочное воздействие на мышцы.
Ультратонотерапия и ультразвуковая терапия
Ультратонотерапия — воздействие токами надтональной частоты может широко применяться в комплексной терапии для снижения спастичности мышцы, в которых всегда развиваются дистрофические процессы. По-видимому, за счет того, что в мышечной ткани имеется множество свободных нервных окончаний, которые быстро и активно отвечают на действие токов надтональной частоты, преимущественно за счет улучшения микроциркуляции (о чем свидетельствуют показатели реовазографии с достоверным уменьшением периферического тонуса сосудов и индекса периферического сопротивления) и легкого теплового эффекта, снижаются симпатические влияния на спазмированную мышцу, улучшается проводимость по тонким нервным волокнам. Однако полученный эффект не носит продолжительного характера при монометоде и требует повторных курсов через 3—9 месяцев в зависимости от тяжести патологического процесса.
При лечении мышечной спастичности незаслуженно обходят ультразвуковую терапию, о положительных результатах применения которой сообщали К. Хилл, 1989 и B.C. Улащик, 2008 [46, 61]. Процедуры назначают паравертеб-рально в области повреждения (в дозе 0,2 Вт/см2, по 3—4 мин) и местно по ходу мышц с повышенным тонусом (в дозе 0,5—0,8 Вт/см2, по 4—6 мин). Для увеличения релаксирующего эффекта могут применяться мази и гели на основе капсоицина и терпенового масла, а также грязь и ее вытяжки для ультрафонофореза.
Импульсное электростатическое поле
Возвращаясь к применению импульсного электростатического поля (система «Хивамат-200»), необходимо отметить его детонизирующее действие. Электростатический массаж проводят в специальных перчатках, используя приемы поглаживания и растирания.
Процедуру начинают с воздействия на соответствующий сегмент спинного мозга, для уменьшения явлений отека, затем движения переносятся на спазмированные мышцы. Параметры воздействия: частота — 10 мин 60—80 Гц, 20 мин 20—30 Гц; кратность процедур: до №20 — ежедневно, затем три раза в неделю до № 12—20.
Герасименко М.Ю., Черепахина Н.Л., Волченкова О.В. Физиотерапевтическое лечение в системе реабилитационных мероприятий больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. - М., 2010. С. 588-595.