Характер лечебной гимнастики больных с ТБСМ определяется степенью повреждения спинного мозга, степенью стабильности повреждения позвоночника, характером развившихся дистрофических и компенсаторных реакций в тканях и органах пациента.
Лечебная гимнастика
При отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга и стабильном характере перелома позвоночника лечебная гимнастика начинается сразу же после поступления больного в стационар, при нестабильном характере повреждения позвоночника - после выполнения стабилизирующих мероприятий, не нарушая режима иммобилизации (то есть во время занятий больной остается в гал-лоаппарате, в гипсовой повязке, в воротнике, на реклинаторе и т.д.).
Таблица 1
Основные направления использования лечебной физкультуры у больных с травмами спинного мозга
Направление лечебного воздействия |
Методика |
Улучшение функции сердечнососудистой и дыхательной систем |
Кардиотренировка Дыхательная гимнастика (пассивные и активные техники) |
Предупреждение атрофии мышц и восстановление статического и динамического стереотипов через увеличение общей и локальной сенсомоторной афферентации |
PNF, Войта, Баланс, упражнения на развитие гибкости (пассивные и пассивно-активные), активная и аппаратная вертикализация, упражнения на развитие силы (система Де-Лорма, классическая силовая тренировка), лечебная гимнастика с элиминированной гравитацией (в воде, на петельных столах), занятия на тренажерах, БОС |
Восстановлении регуляции мышечной деятельности и моторное переобучение |
Упражнения на координацию. PNF, тренировка мелкой моторики, микрокинезотера-пия, занятия на тренажерах, БОС, тренинг с использованием компьютерных технологий |
Снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах |
Войта, Баланс, микрокинезотерапия, этапная вертикализация и опора |
Стимуляция мышц при вялых параличах |
PNF, Баланс, тренировка силы и гибкости |
Ликвидация болевого синдрома |
PNF, ПИР, ПРР, этапная вертикализация |
Восстановление вегетативной регуляции |
Индивидуальное дозирование и контроль интенсивности занятий, кардиотренировка |
Предупреждение гетеротопической оссификации |
Адекватная вертикализация, индивидуальное дозирование интенсивности занятий, Баланс, PNF |
Восстановление функции тазовых органов |
Тренировка по Кегелю, Л Г для мышц промежности, тренировка акта мочеиспускания и дефекации, PNF |
Лечебную физкультуру назначают в форме индивидуальных занятий на специализированных поверхностях (стол Бобата, маты, наклонные щиты, пол) постепенно переходя от пассивного движения к пассивно-активному и собственно активному, в форме игр и занятий с использованием элементов спорта. Каждое занятие проводится под контролем ЧСС и АД в соответствии с правилами проведения занятий с использованием двигательной активности и требований по врачебно-педагогическим наблюдениям.
При полном отсутствии активных движений используются системы Войта, PNF, лечение положением, аппаратная вертикализация, классическая пассивная лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика в сочетании с массажем и физиотерапией.
При появлении возможности к пассивно-активному движению в реабилитационные мероприятия включаются различные аппаратные технологии (механотерапия, компьютерные технологии). При этом используются методы: баллистической тренировки, классической силовой тренировки, силовой тренировки по Де-Лорму, кардиореспираторной тренировки, дыхательная гимнастика (пассивные и активные техники), тренировки на гибкость, координацию, системы PNF, Войта, микрокинезотерапии, Баланс, лечебная гимнастика с элиминированной гравитацией (в воде, суспензионная терапия), мануальные трак-ции и манипуляции, массаж, механотерапия, аппаратная вертикализация, занятия на тренажерах, тренировка с использованием БОС.
При определении интенсивности реабилитационных мероприятий не допускается переутомление больного, продолжительность занятия определяется функциональным состоянием пациента, но не превышает в одном цикле 30 минут.
Реакция пациента на выполненную процедуру лечебной гимнастики должна быть только нормотонической или физиологической гипертонической. Исходное положение в занятии определяется не только степенью двигательного дефицита и объемом активности, но и типом реакции на малонагрузочные функциональные тесты.
Первоочередной задачей физической реабилитации является восстановление статического стереотипа пациента последовательно во всех исходных положениях от горизонтального до вертикального на основе максимальной сенсомо-торной афферентации и использования управляющего влияния на двигательную сферу со структур спинного мозга, продолговатого мозга и вестибулярно-мозжеч-кового комплекса, проявляющегося в сочетанном влиянии на формирование статического и динамического стереотипов простых, глазодвигательных, тоничес-ких (ЛТР, СШТР, АСШТР и др.) рефлексов продолговатого, среднего мозга и других отделов мозга. При этом следует принимать во внимание наличие исходных деформаций, связанных с течением основного заболевания.
Виды постуральной коррекции
— пассивная коррекция (лечение положением) — укладка туловища и конечностей с использованием специальных подушек с наполнителем, выполняющееся вне занятий по активной коррекции и решающее задачу профилактики нарушения тонусно-силовых взаимоотношений;
— активная коррекция по удержанию различных поз в процессе вертикали-зации и уменьшения площади опоры.
Задача сохранения и восстановления устойчивости обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет стимулироваться нормальная должная афферентация с суставов и мышц.
Стабильное активное положение при занятиях лечебной гимнастикой достигается с помощью следующих исходных положений:
— лежа на спине;
— лежа на боку (правом и левом);
— лежа на животе;
— колено-плечевое положение;
— колено-локтевое положение;
— колено-кистевое положение;
— в «косом сидении» асимметричный сед на пятках;
— стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры);
— стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры).
При этом исходное положение становится непосредственно активированным с вытяжением поддерживающих его мышечных групп и стимуляцией последовательной цепочки мышечных сокращений направленных от центра к периферии. Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе занятия постоянно корригируется пассивно или активно в целях стимуляции должной афферентации визуально, вербально или тактильно.
Так как дистальное направление действия мышц — обязательная предпосылка для поступательного движения в моторном онтогенезе, последовательность использования упражнений для мышц конечностей и туловища должна соответствовать следующим принципам:
— от головы и позвоночника к суставам конечностей;
— от крупных групп мышц к мелким;
— от крупных суставов к мелким;
— от изотонической центробежной к изометрической нагрузке, от изометрической — к изотонической центростремительной.
Цели и задачи
В процессе физической реабилитации необходимо последовательно решить две функциональные задачи - мобилизация и стабилизация в каждом из семи регионов верхней и нижней конечностей: лопатка и таз, плечевой и тазо-бедренный суставы, плечо и бедро, коленный и локтевой суставы, предплечье и голень, лучезапястный и голеностопный суставы, кисть и стопа.
В целях восстановления симметричной возможности мышц выполнять различные виды мышечной работы, используются эффекты суммации раздражения, иррадиации возбуждения, последовательной индукции, реципрокной иннервации и растяжения. Последовательно выполняются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивления движению при диагональных, спиральных моделях движения во всех суставах, в зависимости от исходного положения.
В целях улучшения координации функции мышц и суставов в каждом исходном положении сначала достигается статическое, а затем динамическое равновесие. Только после достижения активности в предыдущем исходном положении при условии адекватного кардиореспираторного обеспечения пациент переводится в последующее исходное положение.
В целях стабилизации состояния пациента при выполнении физических нагрузок, увеличения резерва дыхательной и сердечно-сосудистой систем дыхательные упражнения используются последовательно с физическими в медленном темпе, с удлинением выдоха.
При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижают: уменьшение кратности, включение элементов гравитационного облегчения (переход от активных движений к активно-пассивным, от активно-пассивных к пассивным) или прекращают выполнение восстановительных мероприятий до нормализации реакции.
Показания к назначению лечебной физкультуры
— стабилизация общего клинического состояния;
— стабилизация АД, ритма и частоты сердечных сокращений в покое;
— ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для осознания и выполнения инструкций по лечебной физкультуре;
— отсутствие признаков острого воспалительного процесса.
Противопоказания к назначению лечебной физкультуры
— общие противопоказания для занятий лечебной гимнастикой;
— тяжелая соматическая патология с ее декомпенсацией;
— сердечная недостаточность (III класс и выше по КЖр);
— острое системное заболевание;
— острый тромбофлебит и тромбоз;
— жировая или тромбэмболия;
— некомпенсированный сахарный диабет;
— когнитивные (познавательные) и психо-эмоциональные расстройства, препятствующие активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.
Факторы риска при использовании лечебной физкультуры
— развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может привести к снижению эффективности мозгового или миокардиального кровотока;
— появление или усиление одышки;
— усиление психомоторного возбуждения;
— угнетение активности;
— усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов при выполнении движений.
Каждому этапу лечения больных, перенесших спинальную травму, соответствует свой комплекс ЛФК, в основу которого должны быть положены особенности развития и течения травматической болезни, общее состояние, функциональная характеристика уровня моторных реакций и возможности больного.
Положительное влияние физических упражнений на процесс реабилитации
Включение физических упражнений в комплексное восстановительное лечение больных позволяет [40]:
— улучшить проведение двигательных и чувствительных импульсов;
— снять или ослабить ряд рефлекторно-тормозных механизмов, в том числе вегетативного или функционально психогенного характера;
— укрепить паретичные мышцы и растянуть мышцы, находящиеся в сокращенном состоянии (при контрактурах);
— укрепить мышечный корсет позвоночника;
— восстановить нарушенные акты координации, в частности улучшить процесс ходьбы;
— предупредить развитие контрактур мышц и суставов конечностей;
— восстановить функцию позвоночника как органа опоры и движения;
— развить викарные (компенсаторные) двигательные навыки;
— компенсировать функции вовлеченных в процесс внутренних органов, в первую очередь органов дыхания и кровообращения;
— повысить общий тонус организма.
Факторы, влияющие на подбор физических упражнений
При подборе физических упражнений необходимо учитывать следующие факторы [40]:
— легкость выполнения (выбор исходного положения, элиминирование гравитации);
— локализация (для дистальных или проксимальных отделов конечностей, различных отделов позвоночника);
— простота или сложность движений (элементарные, содружественные, противосодружественные и т. п.);
— степень активности (пассивные, активные, с помощью, на расслабление, с усилием);
— использование дополнительных средств или аппаратов;
— общефизиологическое влияние;
— развитие жизненно необходимых навыков.
Лимитирующие факторы, исключающие физическую нагрузку
Наиболее типичные лимитирующие факторы, исключающие физическую нагрузку:
— пролежни при наличии общей воспалительной реакции, обширных некрозах. Практически полностью исключают ЛФК седалищные бурситы-пролежни, а также обширные пролежни крестца, в меньшей степени — вертельных областей;
— эпицистостомические свищи (при активизации возможно развитие гематурии либо обострение хронического воспаления);
— неустраненная компрессия спинного мозга (двигательная реабилитация в полном объеме не проводится);
— недостаточная консолидация перелома позвоночника (активизация может увеличить деформацию позвоночника, ЛФК назначается в строго ограниченном объеме);
— ортопедическая патология нижних конечностей: посттравматические деформации, остеопороз;
— тревожно-депрессивные расстройства.
Особенности и основные задачи лечебной гимнастики в ранний и промежуточный период ТБСМ
В раннем периоде лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений и упражнений для дистальных отделов конечностей. Постепенно добавляют движения, в которых участвуют, мышцы, прикрепленные к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника. Проводится постураль-ная коррекция.
В промежуточный период формируется истинная картина двигательных расстройств. Задачи этого этапа: восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), ликвидация часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопи-ческой оссификации, дальнейшее восстановление функции тазовых органов, социальная реадаптация пострадавшего.
К основным задачам лечебной гимнастики в этот период относятся: улучшение кровообращения в зоне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, увеличение афферентации из зоны повреждения и ниже повреждения, сохранение динамического стереотипа, контролируемого из зон выше повреждения, укрепление мышц спины и живота, плечевого и тазового пояса, формирование мышечного корсета, подготовка к дальнейшему расширению двигательного режима. В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвуют не только конечности, но и сам позвоночник.
Таблица 2
Направленность лечебных мероприятий при повреждении позвоночника и спинного мозга (по В.Л. Найдину, 1972) [41]
Направленность лечения |
Метод лечебной физкультуры |
Увеличение мышечной силы |
Активная гимнастика: движения с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости в воде, после устранения сопротивления антагонистов), с преодолением сопротивления (массы конечности, постороннего сопротивления, сопротивления антагонистов, отягощения и т. д.), рефлекторная гимнастика с использованием естественных синкинезий |
Предупреждение и лечение мышечных атрофии, контрактур и деформаций |
Общий и специальный массаж, пассивные движения, активное расслабление спастических мышц и стимуляция их антагонистов, противосодружес-твенные упражнения, импульсивно-фантомная гимнастика, лечение положением, ортопедическая гимнастика |
Восстановление и компенсация координации движений |
Вестибулярная гимнастика, упражнения на точность и меткость движений, обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скоростей, амплитуд, сочетание движений в нескольких суставах, упражнения на равновесие в различных исходных положениях |
Выработка навыков самообслуживания и передвижения |
Комплексное применение всех перечисленных методов, занятия у специального стенда бытовых приборов, обучение статике, ходьбе, ходьбе с преодолением препятствий, овладение ортопедическими и протезными изделиями |
Таблица 3
Физические упражнения при вялых и спастических параличах при повреждении спинного мозга (по В.Н. Мошкову, 1972) [40]
Вид упражнений |
Паралич |
|
вялый |
спастический |
|
Посылка импульсов |
необходимы |
желательны |
Упражнения для изолированных паретичных мышц |
важны в восстановительный период |
очень важны |
Упражнения для мышц, точки прикрепления которых сближаются |
показаны |
показаны для подготовки к расслаблению |
на растяжение |
противопоказаны |
показаны |
на расслабление |
не существенны |
необходимы |
на равновесие |
желательны |
противопоказаны |
на координацию |
необходимы |
необходимы |
с сопротивлением в воде |
необходимы |
необходимы |
Лечение положением |
необходимо |
необходимо |
Упражнения для развития бытовых навыков |
необходимы |
необходимы |
Массаж |
необходим глубокий активный |
необходим поверхностный расслабляющий |
Для вялых и спастических парезов (параличей) общими являются профилактика позиционной патологии суставов, отработка элементов самообслуживания, тренировка в ортодоксальном передвижении. Вместе с тем, все лечебные мероприятия проводятся дифференцированно.
Таблица 4
Дифференцированное использование кинезотерапии при вялых и спастических параличах (по Г.В. Карепову) [12]
Вялые парезы |
Спастические парезы |
Повышение тонуса, силы мышц и выносливости |
Регуляция мышечной напряженности, релаксация, нормализация реципрокных отношений |
Нейромоторное перевоспитание (включение мышц, не участвующих в норме в данном двигательном акте) |
Усиление ослабевших и растянутых мышц, включение мышц-антагонистов |
Замыкание суставов, восстановление гравитации |
Увеличение подвижности суставов |
Воспитание и стимуляция произвольных движений |
Тренировка импульсной активности |
Правила проведения упражнений и движений
— четкое представление пациента о цели, характере и технике выполняемого движения;
— восстановление вегетативно-трофического обеспечения мышцы, затем функции двигательных единиц;
— центробежный характер последовательности активизации двигательных единиц;
— от растяжения к напряжению, к напряжению с сопротивлением и удержанию сегмента, от удержания сегмента к его перемещению в заданную позицию;
— контроль пульса и артериального давления.
Активная гимнастика при полном поражении спинного мозга назначается для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга выше очага поражения, при частичном поражении — также и для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга ниже очага поражения. Используют изометрические упражнения, активные движения в суставах конечностей. Продолжительность занятия составляет 10—15 минут. Нагрузку строго дозируют, чтобы не допустить переутомления больного.
Известно, что в развитии нервной системы существует последовательность, от примитивной к вегетативной и от вегетативной к соматической. Поэтому восстановление функции любого органа и ткани должно идти от появления признаков функционирования вегетативной нервной системы.
Признаки восстановления функций вегетативной нервной системы
— появление красного стойкого дермографизма;
— потепление тела и конечностей;
— появление потливости ниже зоны поражения.
Без появления этих признаков усиленно тренировать поперечно-полосатую мускулатуру нецелесообразно. Такие действия приведут к нарастанию дистрофических изменений в тканях ниже зоны поражения. Следствием дистрофических изменений является хрупкость костей, слабость связочного аппарата. Игнорирование этих фактов приводит к патологическим переломам бедренных костей при вертикализации и повреждениям капсульно-связочных структур суставов. Учитывая изложенное выше, реабилитационные мероприятия в целях повышения их эффективности и сокращения энергозатрат больного и врачей желательно проводить в следующей последовательности (по В.А. Качесову) [16, 17]:
1. Восстановление возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба (тракционная, ротационная, манипуляционная технологии).
2. Моделирование пассивных движений верхних конечностей в следующей обязательной последовательности:
а) от плечевого сустава к локтевому;
б) от локтевого к лучезапястному;
в) от лучезапястного к кисти и пальцам.
3. Моделирование пассивных движений нижних конечностей:
а) от тазобедренных суставов к коленным;
б) от коленных к голеностопным;
в) от голеностопных к суставам стопы и пальцев.
4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной экстензии — разгибания в грудном отделе позвоночника.
5. При восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений, а затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее.
Выбор методов лечебной гимнастики на разных этапах реабилитации в зависимости от состояния больного и характера, объема и уровня травмы
Вопрос о времени включения больных в двигательную активность сегодня не вызывает сомнений. Вопрос заключается в правильном выборе методов в зависимости от состояния больного и характера, объема и уровня травмы. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1 — 1,5 мес. после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1—2 мес. после травмы, а к 3-му месяцу начинать сажать его, если опорно-двигательный аппарат не готов к полноценным гравитационным условиям функционирования.
Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым последствиям. При этом часто возникает вторичное смещение костных структур или деформация позвонков, что ведет к вторичной компрессии спинного мозга, при этом отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается кифосколиоз, посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его клиновидной деформации по типу клина Урбана. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз [21—29].
Укоренилась практика обучения больных ползанию без этапной подготовки к этому виду опоры и локомоции. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеро-топической оссификации и перестройке костей коленного сустава, проявляющееся отеком коленного сустава и болезненностью в нем при пальпации и движениях. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз.
И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями, что позволяет снизить нагрузку на кости и капсульно-связочные структуры суставов. Преемственность и этап-ность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК.
Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике и период пребывания в специализированном спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго — от 8 мес. до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.
Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10—12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50—60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же). Совершенствование техники оперативных вмешательств, применение новых конструкций, обеспечивающих значительно большую стабильность, применение транспедикулярных фиксаторов, кейджей, аутокости и ряд иных новаций в оперативном лечении позволяют начинать активную лечебную гимнастику и перевод пациентов в вертикальное положение значительно раньше без опасений за возникновение ранее отмечавшихся осложнений [20, 34,44-47]. Дыхательные статические упражнения начинают сразу после выхода из наркоза, а динамические — со 2-3 дня после операции.
Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга.
В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным и выявленных при этапном обследовании. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.
На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является результатом анализа информации полученной при диагностическом обследовании пациента и синтеза полученной информации с возможностями различных методов, имеющихся в арсенале данного врача в данном учреждении. Искусство врача будет заключаться в дифференцированном подборе форм и методов кинезотерапии, их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.
По данным Г.В. Карепова, чаще всего наблюдаются следующие сроки изменения двигательной активности больных со спинальной травмой:
— поворот в постели с посторонней помощью — 7-10 дней после травмы;
— самостоятельный поворот в постели — 1,5—2 мес;
— боковые сгибания туловища — через 2 мес;
— тренировки на ортостенде до 75° — 2—3 мес;
— перевод в вертикальное положение на ортостенде — 3—4 мес. (в тяжелых случаях — 5 мес);
— постановка в аппаратах за брусьями — 4—5 мес;
— посадка с опорой — 5 мес;
— отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении - 5-6 мес;
— отработка элементов шага -6—8 мес; свободная посадка — 7—8 мес;
— тренировка ходьбы в аппаратах на брусьях — 8— 10 мес;
— постановка за коленоупором —10—12 мес; безаппаратная ходьба — после 12 мес [12].
Эти сроки приемлемы для больных, реабилитационные мероприятия для которых были организованы сразу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная немедикаментозная терапия).
Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала.
Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.
Таблица 5
Методы ЛФК на последовательных этапах реабилитации в зависимости от локализации травмы спинного мозга
Уровень травмы |
Этапы реабилитации |
|||
Стационарный |
Специализированный реабилитационный центр |
Санаторно-курортный |
Домашний |
|
Шейный отдел |
гимнастика мобилизующая, орган -но-системная, функциональная и аналитическая, рефлекторная, посту-ральная коррекция |
мобилизующая гимнастика, аналитическая и функциональная, постуральная коррекция, протезирование, ходьба с помощью, гидрокине-зитерапия, механотерапия, обучение самообслуживанию, элементы спорта^трудотерапия |
гимнастика мобилизующая и функциональная, лечебная ходьба, приспособительная гимнастика, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, эрготерапия, элементы спорта |
гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, приспособительная гимнастика, трудотерапия |
Грудной отдел |
гимнастика, мобилизующая и орган-но-системная, функциональная, корригирующая и аналитическая, рефлекторная, посту-ральная коррекция |
гимнастика мобилизующая, корригирующая, аналитическая и функциональная, ходьба с помощью, гидрокинези-терапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта |
гимнастика, мобилизующая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта |
гимнастика, мобилизующая и функциональная, ходьба, трудотерапия |
Поясничный отдел |
гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, рефлекторная, постуральная коррекция |
гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта |
гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, трудотерапия, элементы спорта |
гимнастика, мобилизующая функциональная, аналитическая, ходьба |
Конус и конский хвост |
гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная |
гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия |
гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия |
гимнастика, мобилизующая и функциональная, ходьба |
Важное значение имеют последовательность и сочетание методов ЛФК с другими видами лечения, общая интенсивность реабилитационных мероприятий. Интенсивность реабилитационных мероприятий не должна превышать 60% пульсового резерва.
Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., Романовская Е.В. Лечебная физкультура в реабилитации больных с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 507-519.